中华医学会外科学分会乳腺外科学组于2022年2月发布了《中国乳腺癌中心静脉血管通路临床实践指南（2022版）》，该指南通过文献调研和专家讨论,提出了乳腺癌病人中心静脉血管通路(central venous access,CVA) 临床实践的关键问题，并参照GRADE系统对相关证据进行评价分级，为临床医护提供了非常有价值的参考，本文整理了指南中关于静脉输液港相关的推荐意见。

证据等级及推荐强度

证据等级 参考GRADE系统，结合中国临床研究特点，将证据等级分为Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ、Ⅳ 4类，专家组优先选择Ⅰ类和Ⅱ类证据纳入指南评价体系（表1）。

• 输液港 针对乳腺癌病人建立中心静脉输液通道应根据病人特点、用药方案和疗程周期等因素采取不同的血管通路和方式。本指南主要针对乳腺癌需要接受化疗的病人群体，由于美国国家综合癌症网络（NCCN）及中国临床肿瘤学会 （CSCO）临床实践指南对乳腺癌推荐的化疗方案均≥4个周期，因此，专家组优先推荐选择中心静脉输液港方式。

• PICC PICC相对于输液港留置过程简单，通过外周血管置入中心静脉，创伤较小，操作简便，但是管道护理频繁，每周至少要换药 1 次，同时部分导管外露，感染和皮炎等的发生率较高，因此并非乳腺癌病人的首选，专家组推荐等级低于输液港。需要短、中期化疗的乳腺癌病人可以选择PICC。

• CVC CVC 是最早使用的中心静脉通路置管方式，操作简单，但其并发症较多，不能在体内长期保留，目前多用于重症监护病房(ICU)或冠心病监护病房(CCU)中的危重病人，目的是短时间安全快速输液，适用于更短期（7~10 d）化疗的乳腺癌病人，或外周静脉、PICC 或静脉港有禁忌时，可急诊放置。因此，除特殊情况外，专家组不推荐乳腺癌病人选择。

• 颈内静脉置管到胸壁港体的距离较远，穿刺点导管经皮下隧道连接注射座易形成锐角导致输液不畅，将置港囊袋定位于穿刺点皮肤切口外侧可减少其发生。隧道针穿刺时起点取置港皮肤切口最外侧点，并与穿刺点皮肤切口最外侧连接建立皮下隧道（图1）。

• 手臂港相比胸壁港可降低动脉误穿、气胸、夹闭综合征等并发症。手臂港因置港部位隐蔽，不存在改变乳腺癌病人穿衣习惯、暴露植入港体部位等问题，病人感受相比胸壁港更佳。

• 专家组推荐中心静脉通路建立应采用术中透视或术后胸片检查明确导管尖端位置。前瞻性对照研究结果表明应用 ECG 定位能显著降低中心静脉导管尖端异位风险，且不延长操作时间，高效经济。

• 穿刺过程中发生少量气胸，首选临床观察，定期复查 X线胸片，大量气胸可行胸腔闭式引流。

• 出现血胸后应立即停止穿刺置管，监测生命体征，同时行胸腔穿刺引流。误穿动脉后局部压迫穿刺点 直至出血停止。

• 静脉港输液植入前预防性应用抗生素以降低相关血流感染并发症这一做法缺少证据支持，专家组不推荐常规使用抗生素预防感染。

• 导管相关性血流感染发病机制主要原因是细菌在血管内导管的定植，穿刺部位皮肤菌群定植导管尖端是常见原因。典型表现为使用或维护静脉输液港后，出现寒颤、高热伴有白细胞升高等表现。怀疑导管相关性血流感染时，应暂停使用静脉输液港，同时抽取港体内和外周血作血培养和药敏试验，根据试验结果选用敏感抗生素全身治疗，使用“抗生素锁定疗法”（将抗生素注入并保留在港座及导管内，常规应用时间不超过 3 d）进行封管。经抗感染治疗（通常不超过5 d）无效后，应立即取出静脉输液港。

• 大多数导管相关性血栓无明显临床症状，常在使用或维护过程中发现输液速度降低，回抽导管内无回血。一旦明确为导管相关性血栓，首选抗凝治疗，抗凝药物大多数指南建议初始治疗首选低分子肝素或利伐沙班，一般不推荐溶栓治疗。临床认为保守治疗无效必须拔出导管时，抗凝治疗应至拔除导管后至少3个月。预防性抗凝治疗对预防导管相关性血栓疗效及副反应不明确，专家组不推荐预防性抗凝。

• 静脉输液港的植入和 （或）维护、监测等工作应由具有输液治疗教育背景、接受过培训并考核合格的个人和（或）团队承担，可以降低导管相关血流感染的发生率。

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