为什么输血不能用小针透视引导俯卧位经皮肾通路建立
新闻资讯2026-04-17 14:40:39
World J Clin Cases. 2015 Mar 16;3(3):245-64. doi: 10.12998/wjcc.v3.i3.245.
Fluoroscopy guided percutaneous renal access in prone position
Gyanendra R Sharma 1, Pankaj N Maheshwari 1, Anshu G Sharma 1, Reeta P Maheshwari 1, Ritwik S Heda 1, Sakshi P Maheshwari 1
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PMID: 25789297
PMCID: PMC4360496
DOI: 10.12998/wjcc.v3.i3.245
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经皮肾镜取石术是治疗肾结石疾病的一种非常常用的手术。建立良好的通道是此过程的第一步，也可能是最关键的一步。良好的通道是通往成功的大门。然而，这一关键步骤具有最陡峭的学习曲线，因为在透视引导的访问中，它涉及在二维透视屏幕上可视化三维解剖结构。本综述描述了肾脏通路的解剖学基础。它提供了经皮肾通路的所有方面的文献综述，以及该领域多年来取得的进展。这篇文章描述了一种使用简单的数学原理确定皮肤穿刺部位、穿刺角度和深度的技术。它还回顾了穿刺和扩张过程中面临的常见问题，并描述了克服这些问题的方法。本文的目的是为读者提供经皮肾通路的分步指南。
核心提示：本文回顾了各种透视引导的肾脏通路技术。它提供了对该技术的深入描述，目的是使泌尿科医生可以逐步指导该程序。它给出了经皮肾通路的解剖学基础，并描述了确定穿刺的皮肤部位、角度和深度。它还描述了面临的困难，并提出了预防和克服这些困难的建议。
Rupel 和 Brown 于 1941 年首次报道了经皮肾镜取石术。Goodwin 等人于 1955年描述了在肾积水肾脏中进行经皮套管针肾造口术。尤其是在 1976年Fernstrom 和 Johansson 的描述之后，该技术得到了普及。泌尿外科设备的改进和技术的进步导致经皮肾镜取石术 (PCNL) 被接受为治疗直径大于 20 毫米肾结石患者的金标准[ 6 ]。它在泌尿科医生和患者中的流行和接受很大程度上是由于它是微创的并且与低发病率相关。最初，该程序仅使用透视引导在俯卧位进行。然而，在过去的几十年中，单独使用超声检查或与透视一起使用已用于经皮肾通路。还描述了对患者体位的各种修改，以克服俯卧位经皮肾通路的一些限制和缺点。尽管发生了这些变化，透视引导的俯卧位通路仍然是 PCNL 最常用的技术。俯卧位与显着更短的肾造瘘管长度和更多潜在的进入部位相关，这可能会提高经皮肾通路的便利性和安全性。在欧洲国家，泌尿科医师建立了自己的经皮肾脏通路，但在美国，通路通常由介入放射科医师进行。研究表明，放射科医师进行肾脏通路的结石游离率较低，并发症发生率较高。尽管有这些事实以及泌尿科医师获得经皮肾通路的记录的安全性和有效性，但只有 11% 的进行 PCNL 的泌尿科医师能够实现通路。这种低成功率可能归因于缺乏技能。这可能是由于在二维透视屏幕上难以可视化和精神吸收盆腔系统的三维解剖结构。本综述的目的是描述透视引导俯卧位经皮肾通路技术的各个方面。作者试图提供该技术各个方面的分步指南。最后，作者详细描述了他们的技术及其背后的基本原理。
在手术开始时，使用刚性膀胱镜（患者处于截石位）或软性膀胱镜（患者俯卧）将 5 Fr 或 6 Fr 输尿管导管插入集合系统。这用于灌输对比度以使系统不透明。它也可用于冲洗盐水以扩张系统，在碎石过程中冲洗小砾石，有时在手术结束时通过滑线插入双 J (DJ) 支架。Foley 导管也通过输尿管导管的一侧。两个导管相互固定，以防止无意中滑出输尿管导管。
这是一项重要的操作，如果操作不当，可能会对患者造成严重伤害。理想的方法是让患者仰卧，在手术台旁边有一个单独的推车，将仰卧位的患者转移到侧推车上，取下监护设备，然后让患者俯卧在手术台上，并立即连接已脱离或移除的设备。这些操作应由足够的工作人员进行，并在管理气道、气管导管和颈部的麻醉师与管理胸部和躯干的工作人员之间进行适当的协调。虽然在麻醉下俯卧位时颈椎损伤很少见，但据报道在长时间手术过程中过度屈曲和过度伸展。患有颈椎病、唐氏综合征或类风湿性关节炎或患有脊髓病综合征的患者风险最大。术后视力丧失是一种不常见的情况（在一篇综述中占脊柱手术的 0.2%），但俯卧位手术的严重并发症。在整个手术过程中保持良好通气和血流动力学稳定性的能力是麻醉医师面临的挑战。对于健康、充分麻醉的患者，这些在临床上可能无关紧要；然而，对于那些有相关合并症的人来说，这可能是非常不稳定的。因此，无论手术是在全身麻醉下还是区域麻醉下进行，都必须在手术过程中进行持续的警惕监测。PCNL 的麻醉不能也不应该掉以轻心。
应注意确保压力点得到适当的填充，并且四肢的位置应避免过度拉伸，尤其是关节。这将防止意外伤害和神经拉伸。胸部和腹部的支撑方式确保了与仰卧位相比，俯卧位的肺容量更大[ 18 ]。定位后，侧翼准备妥当，未消毒区域用窗帘覆盖（图1）。图1病人的位置。
图 2手推车的安排。A：下极穿刺的安排；B：上极穿刺的安排。
如图所示。这有助于清楚地看到透视和内窥镜摄像头监视器（图2）。
通过输尿管导管灌输造影剂，使肾盂系统变得不透明，并确定应该穿刺的盏。对比度应按 1:3 的比例稀释。输尿管导管，如果放置在上杆中，应向下拉一点，使其位于肾盂中。这有助于正确填充所有盏。造影剂应缓慢滴注以防止外渗。应该有连续的透视监测，以便可以看到哪些盏较早填充，哪些较晚，这有助于识别后组盏。
建立适当的经皮肾脏通路是 PCNL 成功或灾难的门户。计划这个需要对解剖学有基本的了解。肾脏位于腹后壁，靠着腰大肌，其纵轴平行于腰大肌的斜行，与中线成 13° 至 30° 角。此外，由于腰大肌呈锥形，肾脏在其纵轴上具有背侧倾斜，上极比下极更内侧和更靠后。由于肺门区域在腰大肌上向前旋转，肾脏向后旋转约 30°，因此肾脏的外侧在内侧后方。肾脏也在额（冠状）平面后面倾斜 30°-50°，下极在上极之前。在俯卧位时，肾盂倾向于向前落在腰肌上；因此，下极、肾盂和输尿管近端比上极更靠前 。肾两极的肾盏引流也很重要。Sampaio 发现，在他研究的病例中，98.6% 的病例中上极仅被一个中线肾盏漏斗引流；58% 的病例下极由两排成对的肾盏引流，42% 的病例由一个中线的漏斗部肾盏引流，96% 的病例中极由两排（前后）排列的成对花萼引流。这对经皮肾脏通路具有重要意义，因为内窥镜下更容易进入由单个漏斗引流的极区，该漏斗通常具有合适的直径，而不是由成对的肾盏引流的极区。他还发现，为了最好地进入骨盆-输尿管连接处 (PUJ)，应该选择肾盏与 PUJ 成 90° 或更大角度的杆。
穿刺计划在术前通过对影像学研究的适当评估开始。传统上，静脉尿路造影用于收集系统的功能和解剖学评估。如今，冠状重建CT尿路造影越来越流行[ 25 ]。与静脉尿路造影相比，CT 扫描的优势在于能够评估肾脏相对于结石的空间关系，以 3D 格式描绘肾盏解剖结构以选择进入部位，评估胸膜或肠损伤的风险，甚至预测成功用于上极穿刺的肋下透视通路。七脾肿大的术前检测或肾后结肠的存在可以避免与导管放置相关的严重并发症。这些优势被发展中国家略高的成本和缺乏多平面 CT 扫描的广泛可用性所抵消。
无论使用哪种成像方式，泌尿科医生都必须选择一根穿刺杆，该穿刺杆沿结石轴提供最直的路径，并提供最大或完全的结石清除。做出这个决定的一个有用的辅助方法是制作一个“outline-o-gram”。如图3A有一个完整的鹿角演算。如图所示的“outline-o-gram”3B表明大部分结石可以通过下极穿刺清除。中极结石需要单独穿刺或使用柔性肾镜。因此，“outline-o-gram”可以作为指导来确定要穿刺的极点，还可以决定是否需要多孔。
图 3大纲-o-gram。A：KUB 显示左鹿角形演算；B：Outline-o-gram 表明大部分结石可以通过下部穿刺清除，残留碎片可能需要单独穿刺。
文献清楚地表明，为了安全和无并发症的进入[ 20 , 21 ] ，应该始终刺穿后组肾盏。
对肾脏解剖结构的良好理解为这个问题提供了答案。肾脏的血液供应来自肾动脉，肾动脉分为前支和后支。这些进一步分为供应肾脏特定区域的节段性动脉，如图所示（图4）。由于这些动脉是终末动脉，因此在这两个分支之间有一个相对无血管的区域，称为 Brodel 无血切口线。在该领域，出血并发症的可能性最小。由于肾脏旋转，后肾盏通常以长轴指向 Brodel 线的方式定向。因此，后肾盏的穿刺将穿过这个相对无血管的区域[ 30]。此外，由于患者俯卧，它将提供通往肾盂的直接路径。如果前肾盏被刺破，则会增加出血的风险，因为它不会穿过 Brodel 线。穿过更多的实质到达肾盏，导致更多的肾损伤。此外，由于穿刺线与漏斗部之间存在锐角，因此进入肾盂将变得困难，与更大的扭矩相关，从而增加出血和对肾实质的损害。
图 4
肾动脉血供。
肾乳头排入小肾盏，可能是简单的或复合的。有上、中、下杆三个排水区。复花萼以上极为主，下极常见，中极少见。研究人员试图仅根据在 IVU 上看到的内侧或外侧方向来区分花萼前部或后部。在这方面可用的解剖学参考是矛盾的、令人困惑的和不完整的。1901 年，布罗德尔研究了 70 个尸体肾脏的腐蚀模型。他将前肾盏描绘为内侧，后肾盏为外侧。Hodson 在 1972 年的描述正好相反，即前肾盏位于外侧，后肾盏位于内侧[ 32 ]。然后，在 1984 年，Kaye 和 Reinke [ 33 ] 从轴向 CT 图像测量了肾盏角。他们得出的结论是，69% 的右肾存在 Brodel 模式，而 70% 的左肾有 Hodson 模式[33 ]。Sampaio 等[ 34 , 35 ] 研究了 140 个内铸，发现 28% 的前肾盏在外侧，19% 的后肾盏在外侧，在 53% 的内铸中，前肾盏和后肾盏有不同的位置，重叠或交替分布。在一个区域，最外侧的是前肾盏，而在另一个区域，最外侧的是后肾盏）[ 34、35 ]。他发现肾盏的方向取决于区域。典型的花萼前后图案仅见于中极[ 22 ]。下极只有 58% 的情况下具有这种排列，而上极几乎均匀地具有复合花萼系统[ 22]。这意味着在下极和上极中，肾盏主要朝向各自极的方向。这已通过 3D CT 渲染进一步研究，该渲染还查看了肾盏组的主要平面。Miller 等人[ 17 ] 发现，在上极，上极肾盏的主要平面是内侧/外侧，并且相对于肾脏的前后轴通常是中性的。由于上极在俯卧位时更靠后，因此通过任何花萼进入都会提供与肾脏纵轴平行的工作通道。这将意味着通过一个角度进入，该角度允许刚性器械到达肾脏中的大部分肾盏 [ 17]。然而，最好在上极穿刺最外侧的肾盏，因为穿刺内侧肾盏与导致后段动脉损伤的显着风险相关[ 36 ]。Eisner 等[ 37 ] 通过 CT 扫描 101 个单位研究了下极解剖结构。他们发现，如果下极有两个肾盏，则内侧肾盏在 95% 的单位中位于前面，而外侧花萼在 93% 的单位中位于后面。如果下极有3个肾盏，则在93个单位中，最内侧的肾盏在前面。在这样的肾单位中，从外侧到最内侧，即.，第二个花萼在 70% 的单位中位于后部，而最外侧的肾盏在 71% 的单位中位于前部。在 31% 的情况下，没有真正的肾盏在后部。在这些肾脏中，虽然两个肾盏都在前面，但其中一个肾盏的前面比另一个少。他们的研究表明，无论下极肾盏的数量如何，二维成像中最内侧的肾盏有 94% 的时间是朝前的。他们建议花萼，就在内侧肾盏的外侧，即第二个肾盏，在统计上最有可能朝后，肾盏位于最靠后的位置。
由于前后位 X 光片的不可靠性，无法确定进入的最佳后肾盏，因此需要额外的操作。当患者处于俯卧位时，稀释的对比剂在滴注时将首先填充依赖的前杯。因此，后杯状体将稍后被填充，并且会显得不那么密集[ 21 ]。通过输尿管导管注入 5-10 mL 空气也有助于识别后肾盏，因为当患者俯卧时空气会优先进入这些肾盏 。尽管在识别后肾盏方面存在困境，但如果有这些操作，C 臂的运动可以帮助识别后花萼。在俯卧位时，后盏向与 C 臂上的图像增强器相反的方向移动。如果 C 臂朝向外科医生旋转，则后杯移开并缩短。反之亦然，如果 C 臂旋转远离外科医生，则后杯出现拉长。因此，通过将 C 臂从外科医生那里移开，可以将横向放置的杯确定为后部，并且通过将 C 臂移向外科医生，后部的杯看起来更靠内放置并出现在 [ 9 ] 上。
穿刺应使用金刚石尖端针而不是斜角尖端针。金刚石尖端针具有对称尖端，可在组织的所有方向上施加相等的力。因此，组织在针尖的移动方向上被切割。斜尖针施加不对称的力，因此根据斜角、针的柔韧性和组织特性，以偏移角度切割组织 [ 39]。用于穿刺的针的大小是一个有争议的问题。选项是 21 号针（允许使用 0.018 英寸导丝）或 18 号针（允许使用 0.035 英寸导丝）。18 号针更硬，但更具创伤性。21 号针的创伤较小，但硬度较小，因此无法充分保持轨迹。此外，必须将穿过 21 号针头的 0.018 英寸导丝更换为标准的 0.035 英寸导丝，以用于随后的管道扩张。这需要一个额外的步骤，这增加了程序的复杂性并增加了失去访问的风险。权衡两者的利弊，当外科医生经验不足或目前需要尽量减少创伤时，使用 21 号针头是合理的。
不应直接穿刺肾盂，因为损伤肾盂后血管（动脉和/或静脉）的风险非常高。Sampaio 的研究毫无疑问地证明，穿刺肾盏漏斗部与叶间血管大量出血的显着风险相关。集合系统被贯穿和贯穿穿刺的风险增加。上极动脉损伤风险最大，上极漏斗部穿刺可能造成后段动脉损伤，57%的病例与上极漏斗部后表面有关。该动脉的损伤可能导致高达 50% 的肾实质损失以及严重的出血 [ 30 , 35 ]。
穿刺时针的轨迹应对准穹窿而不是漏斗部（图5）。换句话说，我们应该通过肾实质瞄准后外侧的肾盏中心。当通过穹窿进行穿刺时，不会发生动脉损伤，不到 8% 的病例会发生静脉损伤。
图 5
穿刺过程中针的轨迹。
通过肾盏经皮肾通路必须满足保证安全通路和避免并发症的五个条件：（1）应从后外侧进行通路；(2) 通路应通过肾实质；(3) 入口应朝向花萼后外侧的中心；(4) 由于这四个条件，通路应朝向肾盂中心；(5)该轨迹不损伤任何主要血管。
有两种类型的透视引导穿刺技术——牛眼和三角测量技术。除了这两个之外，还描述了许多变体。
它也被称为针眼技术[ 20 ]。目标肾盏在轴向平面中以 0° 的 C 臂标识。然后将 C 臂向外科医生旋转 30°，待穿刺的花萼将出现在透视屏幕上。下极的尾部方向或上极的颅方向倾斜 5°-10° 可能需要在目标后肾盏出现时具有圆形末端[ 21]。然后标记覆盖所选花萼的皮肤上的位置并开始穿刺。针在完全呼气结束时被推进。它在透视屏幕上被视为牛眼（作为一个点）。如果看到针的纵向部分，则表明轨迹不正确，需要进行相应调整。C 型臂可以从外科医生旋转几度，以获得穿刺深度的正确透视。现在将在轮廓中看到针。然后推进以刺破花萼。尿液的自由流出确定了收集系统中的位置 [ 20 , 21 , 41 , 42]。为了尽量减少对手的辐射，可以用止血钳、海绵钳或专用的射线可透持针器固定针头（图6）。
图 6 针的靶心外观。
Bilen 等人 描述了使用在线激光指示器来引导肾脏通路，其中激光连接在 C 臂透视单元的接收头区域内。Ko 等人描述了使用安装在 C 臂上的激光定位装置的进一步修改，其中激光束连续聚焦在针的毂上，以便在穿刺过程中保持正确的对准，而无需使用透视。这种方法可以在学习曲线的早期减少透视曝光。随着经验的增加，肌肉记忆会导致维持正确的针对齐。
三角测量技术
三角测量技术是使用两个已知参考点来定位第三个未知点的技术。它由双平面透视引导。C 臂在 0° 时评估内侧和外侧平面。通过将 C 臂在颅侧或尾部方向旋转 30° 来评估深度。目标花萼用 0° 的 C 臂标识。然后穿刺线与漏斗部对齐。C 臂处于 0° 时，针通过皮肤切口引入。左右，即，中外侧调整，针与肾盏对齐。然后 C 臂旋转 30°，朝向头端进行下杆穿刺，朝向脚端进行上盏穿刺。然后将针向上和向下定向，即., 头尾位置，使方向再次朝向所需的花萼。当在一个平面上进行调整时，有必要在另一个平面上保持针的方向。然后将针头推进，C 臂倾斜 30°，以了解深度和呼气末暂停的呼吸。将针推进几厘米后，将 C 臂移至 0°，以查看针的轨迹仍与中外侧平面中的目标花萼正确对齐。如有必要，可以重新调整针轨迹以保持正确的定位。为了尽量减少对肾实质的损伤，针平面的调整应在进针在肾包膜外时进行，而不是在进针时进行。针的轻微晃动导致所需花萼的压痕进一步表明针的轨迹是正确的。如果针在内侧-外侧和头-尾平面的位置保持不变，针应进入目标肾盏。在三角测量技术中，最好使用 18 号针而不是 21 号针，因为它的刚度提供了更好的稳定性，有助于保持进入角度 。
在三角测量技术中，穿刺沿结石轴，即与漏斗部对齐。这减少了刚性器械对肾实质施加过大扭矩的需要，这可能导致肾损伤和出血。Tepeler 等 对牛眼法和三角法进行了比较，发现两者在手术时间、透视筛查时间、住院时间和输血率方面没有差异。他们发现，与三角测量技术相比，通过牛眼技术进入的组的血细胞比容和并发症发生率略有下降。然而，差异在统计学上没有差异。
与“针眼”技术相比，三角测量技术的优势在于针不能通过太深，因为持续监测推进深度[ 39 ]。此外，仅三角测量技术就满足了成功穿刺的五个标准。三角测量技术的缺点是很难同时保持内侧-外侧和头-尾平面，因为它们不像“针眼”技术那样同时被监测。使用 C 臂透视装置时，尤其是新手外科医生[ 44 ] 时，执行此任务需要复杂的视觉空间技能]。正是在这个时刻，泌尿科医生需要多次尝试，并且过度使用透视镜检查，尤其是初学者。对于接受经皮肾镜取石术培训的泌尿科医生而言，这也是学习曲线最陡峭的方面。通常，在学习曲线期间，问题在于 C 臂处于倾斜位置时的深度评估。针头是在肾盏表面还是深部，必须由外科医生确定并进行相应调整[ 46]。确定这一点的最简单方法是在目标花萼上方的皮肤表面放置另一根针。如果肾盏位于两针之间，则穿刺针较深，应进行表面调整。如果目标花萼在两针下方，则穿刺针为浅表，应朝深度方向调整。
已经描述了几种新的方法和改进，以改善访问和减少外科医生的学习曲线。穆斯等人[ 47] 描述了一个几何模型，用于在 C 臂和针之间创建一个重合平面，每个与目标肾盏的角度相同，为 20°-30°，但方向相反。对于下极入路，C 臂从垂直平面向头侧旋转 30°，针从花萼远端的位置推进，从垂直平面向尾侧旋转 30°。对于中极和上极花萼进入，C 臂旋转 20° 远离外科医生，并且针从花萼侧面的位置以 20° 角从垂直平面朝向外科医生前进。在手术过程中，C 臂保持固定，针头被推进，直到达到肾盏和针尖之间的重合点。。然而，这项技术需要铅锤、量角器和尺子来计算和确认必要的测量值。此外，它假定会聚角在下极点为 30°，在其他极点为 20°。考虑到随着发生不同程度的肾积水而发生的肾脏结构的广泛变化，这可能不一定总是正确的。利亚齐科斯等描述了一种利用三角测量技术从预先选择的穿刺部位瞄准肾盏的技术。从初始穿刺部位清除结石后，撤回鞘管并从初始穿刺部位穿刺需要接近以完全清除结石的额外牙结石。尽管通过单个切口多次进入，但仍可以留下单个肾造口管 。这些来自一个点，但方向不同。这不会减少并发症的机会。此外，尝试操纵硬质肾镜可能会增加对肾实质的扭矩，从而导致出血增加。莫泽尔等描述了一种计算机生成的系统，该系统可用于将超声肾造口术虚拟投射到透视图像上。因此，外科医生的好处是在进行手术时可以预览三维解剖结构，而不是通常的二维透视图像。虽然令人兴奋，但它需要一个通常不可用的特殊系统。较新的 C 臂利用软件提供三维图像，也已用于在动物模型中获得肾脏通路。透视经皮肾通路的机器人辅助也已被研究并正在评估中。这些未来技术尚未获得广泛接受 一项比较机器人辅助肾脏通路与标准手动通路的研究表明，尽管平均通路尝试次数相当，但机器人实现穿刺所需的时间较短（10.4 分钟对15.1 分钟）。然而，在机器人不成功的 3 种情况下需要转换为手动访问 [ 53 ]。Li 等人描述了一种带有特殊设计仪器的立体定向定位系统]。它使用直角三角形的毕达哥拉斯原理来计算穿刺深度。然后使用专门设计和获得专利的仪器，以预先计算的穿刺深度和角度进行穿刺。然后使用相同的仪器扩张管道。作者发现，他们的技术与更高的效率、更好的结石清除率和更低的发病率相关，他们将其归因于更高的穿刺准确性。当穿刺角度小于 30° 时，发现该技术没有用处，因为操作者的臀部会挡道。并且作者一般选择垂直和水平距离相同的穿刺点，即从皮肤到石头的45°。这再次使穿刺原则变得相当僵化，因为肾盂解剖结构的变化可能会妨碍坚持这种僵硬的原则。最近，Hatipoglu 等[图55 ]描述了单平面访问技术。选择的肾盏用夹子标记。对于下极穿刺，针放置在第 12 肋下方和内侧 1 厘米处。针与矢状面成 30° 角放置，并指向所需的花萼。如果穿刺失败，则将针在体内缩回约 1 cm，并在同一垂直平面上调整其进入角度并重新插入。对于中上极穿刺，针头垂直于脊柱并与水平面成近 30° 角，以进入目标中上肾盏以到达骨盆和下极。作者提出，由于 C 臂固定在前后位置，因此避免了旋转，因此穿刺所需的手术时间更短。然而，在这项研究中没有上极穿刺。在最初的学习曲线中，外科医生会发现这种技术很难掌握。此外，对所有下极穿刺使用皮肤上预先固定的穿刺点，并将针头以与矢状面成 30° 的固定角度引导，可能并不总是正确的方法，尤其是考虑到下极的位置和方向的变化。
基本原理认为，实现成功的经皮肾穿刺最重要的三件事是皮肤进入部位、进入角度和穿刺深度。确定正确的皮肤穿刺点在三角测量技术中很重要，因为相对于所需的最佳进入点过于内侧或外侧的皮肤穿刺会导致花萼长度和角度可变。这会干扰正确的进入，并会在肾盂系统中的刚性肾镜操作过程中导致实质上的扭矩过大。在确定皮肤穿刺部位时，文献确实提供了指导。为避免损伤结肠，穿刺应该在腋后线的内侧，但不要太内侧，因为它会穿过椎旁肌，导致术后疼痛增加，并且可能直接在肾盂上而不穿过肾实质。太靠近肋骨的穿刺可能会损伤肋间神经和血管，因此应避免。对于下极入路，皮肤穿刺应在 12 尖端下方 1 厘米和内侧 1 厘米第肋 。
我们已经描述了确定皮肤穿刺部位的技术，它融合了牛眼和三角测量技术的优点，因此被称为混合技术。当 C 臂处于 0° 时，对应于目标肾盏的皮肤部位被标记为 A 点。然后 C 臂朝外科医生旋转 30°。皮肤上与目标肾盏相对应并用针形成牛眼的点标记为 B 点。在牛眼技术中，我们在 B 点进行穿刺。但在三角测量技术中，穿刺是沿着结石轴与漏斗部对齐。如果我们以目标肾盏为球心，那么我们在皮肤上有一个假想的圆，其中点 A 是圆心。A点到B点的距离就是圆的半径。无论从圆心测量的方向如何，半径都保持不变。因此，当我们沿着石轴取一条线时，我们打算在其中进行穿刺——皮肤穿刺的部位就是用这个原理来标记的。这意味着在皮肤上标记 B1 点，使得从 A 到 B1 的距离等于 A 到 B 之间的距离，即，以目标肾盏为中心的圆的半径。这就是我们在三角测量技术中确定皮肤穿刺部位的方法[（图7和8）。
图 7混合技术。C点是要刺破的肾盏。A 点对应于 C 臂为 0° 的 C 点。B 点对应于 C 点，Carm 朝向外科医生旋转 30°。在 A 点或 B 点固定的针在 Carm 监视器上被视为牛眼效应。测量点 A 和 B 之间的距离。
图 8混合技术。“A”是皮肤上与目标肾盏相对应的点，C 臂为 0 度，是一个假想圆的中心。“A”到“B1”的距离等于“A”到“B”的距离，即圆的半径。
一旦确定了穿刺部位，下一个关键步骤就是以适当角度的针头进入后肾盏的中心。在深度击中花萼的这一步骤通常需要在不同方向上操纵 C 臂，朝向外科医生（在牛眼技术中）或在倾斜的头尾方向（用于三角测量技术），并且需要了解三维解剖结构在二维透视监视器上。此步骤需要在一个平面上维护针头，同时在另一个平面上进行调整，不足为奇的是，需要多次尝试并且在此步骤中会过度使用透视，尤其是初学者。在一个平面上保持针头方向，同时在另一个平面上进行调整对于正确穿刺至关重要。对于接受经皮肾镜取石术培训的泌尿科医生而言，这也是学习曲线最陡峭的方面。
我们描述了我们使用简单的数学原理来确定透视引导的俯卧位经皮肾通路中穿刺的角度和深度的技术。我们已将它用于 > 150 例下极、中极和上极穿刺，首次尝试成功率 > 95%，并且没有胸膜、内脏或出血并发症。这最近已被接受出版。
在牛眼技术中，针被视为一个点的角度是穿刺的角度。我们的混合技术利用了这一原理。针头位于 B 点，C 臂朝向外科医生旋转 30°，针头形成牛眼；使用量角器测量针与皮肤表面的角度（图9）。需要注意量角器与手术台平行。使用如前所述的球面和圆的原理；如果我们从 B1 点使用三角测量技术击中花萼，则由于体表的轮廓不太平坦，穿刺角度可能相同，可能有 1-2 度的变化。混合技术的第三个组成部分是确定穿刺深度。到目前为止，我们所拥有的是一个假想的三角形（图9) 我们知道：(1) 一侧 - 皮肤上标记的点 A 到 B 之间的距离；(2) 一个角度——即 90°，C 臂为 0°；(3) 另一个角度——用量角器在 B 点测量。
图 9混合技术。使用量角器测量针与皮肤表面形成的角度。
有这些信息；通过使用通用三角形求解器应用程序，我们可以确定深度。在这个应用程序中，如果我们把两个角和一个边放在一起，那么根据正弦定理，它会计算另外两个边和角。例如，如果距离 AB 为 4 厘米，量角器计算的角度为 65°，而另一个角度始终为 90°——通过通用三角形求解器——深度将为 9.5 厘米。
相同的原理可以应用于三角测量技术。C 臂调至 0°。穿刺线从 A 点开始与漏斗部对齐。在这条线上标记了 B1 点。可以使用三角测量技术从 B1 点进入（图8)。穿刺角度由量角器早先使用牛眼原理确定。穿刺深度与之前计算的相同。由于进入角度已知且深度已预先计算，针仅在 C 臂 0° 位置前进（无需将其置于倾斜位置）并进行穿刺。
在我们描述的技术中，我们假设目标肾盏是球体的中心。如果我们必须从表面撞击球体的中心，那么从表面上的任何点到中心的距离都是相同的。因此，一旦我们使用牛眼技术在皮肤表面上标记了点 B，然后使用三角测量技术为皮肤入口标记点 B1；那么从 C 到 B 或从 C 到 B1 的距离将是相同的，即.，球体的半径。此外，从 B 或从 B1 到点 C 的进入角度几乎相同，只有很小的差异，因为身体的轮廓并不完全平坦。
但是，这种最小的差异不会对通过所描述的技术实现访问造成任何重大障碍，因为穿刺的角度和针的轨迹不会有太大的变化。我们在研究中看到了这一点。计算深度与实际深度之间的差异为 0-3 毫米。此外，由于进入角度已知，透视筛查时间和实现穿刺所需的时间减少，因为不需要 C 臂的多次运动。
我们描述的技术适用于牛眼法和三角法。它描述了实现成功经皮肾穿刺所需的三个最重要的事情：皮肤进入部位、进入角度和穿刺深度。它依赖于简单的工具。可能会出现一些错误，特别是如果量角器没有与手术台平行，但这可以通过最少的经验轻松克服（助理告诉量角器是否与手术台平行）。但到目前为止，还没有将这种技术与其他技术进行比较。这种技术在他人手中的适用性和有效性还有待确定。这将需要一项涉及许多具有相同经验的外科医生的对照前瞻性研究，并与传统技术进行比较。然后它将确定该技术是否与我们提出的更短的透视时间、更高的准确性和更小的学习曲线相关联。肾积水的等级会影响穿刺，对于较高等级的肾积水，穿刺相对容易。但是，如果角度，即，穿刺的轨迹是正确的，如该技术所描述的，即使在肾积水程度较低的情况下，穿刺也会更容易和准确。
如果在骨盆肾盏系统混浊期间注入了空气，则将吸入空气，然后是自由流动的盐水，尤其是通过输尿管导管注入时。此后，当滑丝通过时，在保持针头角度的同时，很容易进入骨盆。不需要任何操作。反之，如果前肾盏被刺破，滑线将盘绕在肾盏中，不易进入肾盂或经过多次操作才进入肾盂（图10）。
图 10肾盏穿刺。A：如果后肾盏被刺破，滑线很容易穿过肾盂；B：如果前肾盏被刺破，滑行线在到达肾盂之前会在肾盏中盘绕。
如果使用 21G 针进行穿刺，则最初通过的导丝是 0.018 英寸，后来必须更换为 0.035 英寸的导丝。如果使用了 18 G 的针头，则可以通过 0.035 英寸的滑线。最初使用 J 尖 Teflon 涂层导丝。如今，倾斜尖端亲水性滑线的使用正在增加。可操作性、抗扭结性和易于在输尿管中穿过受影响的结石或盘绕在远处的花萼中是这种线的远距离优势。但亲水线的滑性使其容易移位。因此，应该用更硬的线代替它，例如 0.035 英寸 Zebra 或 Amplatz 超硬导丝。在通过亲水性滑线时需要注意的另一个注意事项是保持其湿润。干燥的尖端可能很硬并导致收集系统无意中穿孔。
应充分切开皮肤，以便可以轻松引入扩张器和所需尺寸的 Amplatz 鞘。切开筋膜的正确方法是在透视引导下沿针使用刀作为腰刀。筋膜应在彼此成直角的两个平面上切开。这对于因先前手术而留下疤痕的患者尤其重要。可以使用 18 G 同轴筋膜切开针 (Cook)，注意避免撕裂肋下缘附近的肋下或肋间神经血管束。
传统教学非常强调在工作导丝意外滑出的情况下放置安全导丝以进入管道。如今，许多外科医生发现没有必要放置第二根安全线，尤其是当导丝一直穿过膀胱时，更是如此，它是一种超硬导丝 。但是，在学习曲线期间，谨慎的做法是使用安全线。这可以使用双腔导管或扩张套管的 8/10Fr 同轴扩张器 (Karl Storz)与初始导线一起引入。扩张应该在坚硬的金属丝上进行，而不是在光滑的亲水性金属丝上。
为建立肾造口通路而扩张管道是 PCNL 不可或缺的步骤。进行输尿管扩张以增加经皮导丝通路的大小，以便可以将工作器械插入盆腔系统 (PCS)。在大多数情况下，应使用专用扩张器将管道的大小增加到 24 或 30 Fr 大小。扩张器的功能是以无创方式扩大管道并使肾脏通路更容易。然后通过放置 Amplatz 鞘来维持扩张的管道。
束扩张可以是急性的或慢性的[ 58 ]。慢性扩张是通过放置经皮肾造口管来完成的，该管在几天内通过依次更换更大的管来逐渐扩张。就在治疗程序之前进行急性扩张。通过顺序（Amplatz 扩张器）或伸缩同轴扩张器（Alken 扩张器）扩张道。这些是刚性扩张器。球囊扩张器也很流行，其结果与刚性扩张器相似。慢性扩张方法曾经是进行肾通路手术（如 PCNL）的常规方法。然而，近年来，一期急性扩张方法已成为首选，因为它的患者发病率低，时间短，并发症的空间更小。
这些是通过中央导杆引入的刚性金属扩张器。逐渐扩大的同轴不锈钢扩张器有助于将管道从 8 Fr 导杆扩张到 30 Fr。导杆有一个圆形的球根端，可防止连续扩张器过冲。Alkens 扩张器系统的优势在于它是可重复使用的，因此价格低廉，重要的是即使在肾周疤痕密集时也能够扩张。缺点是使 Alkens 扩张器如此有效的相同特性也是刚性金属扩张器可以造成相当大伤害的原因。
这些是半刚性塑料扩张器，通过 8-Fr PTFE 引导导管，该导管适合 0.035 英寸导丝。它们也可以通过导杆。扩张器一个接一个地通过，不像刚性金属扩张器那样同轴，而是通过推进一个扩张器，移除它，推进下一个更大的扩张器，等等，直到达到最终的管道直径。最后，工作护套通过最终扩张器，然后移除扩张器和 8-Fr 导管，将工作线和护套留在原位。扩张器的增量为 2 Fr，但如果扩张的组织较软，则不需要使用每个扩张器。Amplatz 扩张器的优点是集合系统遭受的创伤在理论上比使用刚性金属扩张器的集合系统遭受的创伤更小，但缺点是每次撤出扩张器时都会发生出血。由于这些是一次性扩张器，它们比 Alkens 扩张器更昂贵。
在这两种扩张器系统之间进行了许多比较研究，但经验丰富的泌尿科医生发现这两种系统在安全性方面没有区别。Alkens 扩张器可能更适合患有紧身鹿角形结石的患者，因为 Amplatz 扩张器需要花萼中的一些空间进行扩张。在没有空间的花萼中，由于扩张器的锥形末端，扩张可能保持较短。
这里使用压力球囊进行快速通道制作。Amplatz 护套回载在球囊上，并在球囊充分扩张后放置。球囊扩张器价格昂贵，可能难以用于具有密集疤痕组织的患者。在超活动肾脏上进行手术时，扩张器可能具有优势。由于它是导致填塞的单步扩张，预计出血会更少，但与 Alkens 和 Amplatz 扩张器相比，并非所有研究都记录了更少的出血和输血。为了使管道制作快速、简单和减少血液，已经描述了多种单步技术。最简单的是使用最大的 Amplatz 扩张器，而不使用最初的较小扩张器。在肾脏周围存在瘢痕组织的困难情况下，科林斯刀或等离子汽化已用于管道制作]。描述的两个新扩张系统是径向扩张单步扩张器系统 和 5pang 系统。这两个系统的优点是不移除针头，因此扩张超过了刚性系统，从而减少了导丝扭结的机会。膨胀也会更快。然而，到目前为止，还没有描述这两个系统的单中心体验和多中心体验。
扩张的重要原则是：(1) 正确规划程序和正确选择进入的花萼对于 PCNL 的成功至关重要。这需要在手术前研究放射影像；(2) 道只应扩张至小盏。如果发生过度扩张，会损伤漏斗部、肾盂或输尿管-盆腔交界处。PCS 前壁的创伤会导致可能难以控制的大量出血。扩张不足总是比扩张过度和造成创伤要好；(3) 造管的成功取决于保持扩张的角度、深度和方向；（4）每一步扩张都应在透视下监测；(5) 集合系统应在扩张期间通过向系统中注入造影剂或生理盐水来保持扩张。这是由手术室助手通过输尿管导管灌输的；(6) 充分的腰部切开术对于安全扩张很重要。
在经皮肾脏手术中使用 Amplatz 护鞘已成为标准。无论使用何种类型的扩张器（刚性或球囊），或轨道扩张技术（一步式或多级），始终使用 Amplatz 鞘。Amplatz 鞘管有多种用途：(1) Amplatz 鞘管在手术过程中保持管道；(2) 引起消化道填塞，减少出血。Amplatz 鞘的斜面末端可用于填塞正在活动性出血的肾实质的一部分; (3) 保护肾实质不受肾脏手术器械的损伤；(4) Amplatz 鞘管的使用可维持低压系统并减少液体内渗。对于感染结石的患者，维持低压系统很重要，因为败血症的风险会降低；(5) Amplatz 鞘有助于去除结石并防止因破碎的参差不齐的石边造成的实质损伤。
出血量、实质损伤、发病率以及对患者的风险随着穿刺次数的增加而增加。以避免多次穿刺的方式计划第一次穿刺很重要。使用柔性肾镜和输尿管软镜也可以减少多次穿刺的需要。治疗大而复杂的结石和鹿角形结石时，可能需要多个通道。在这种情况下，第一道的制作方式使得大部分石块都可以通过它去除。附件束可以是用于外围小结石的 mini-PCNL 束。在这种情况下，上盏具有优势，因为它可以直接进入上盏、肾盂、下盏和上输尿管的所有组成部分 。在结石小于肾盏颈部的特定情况下，可以进行经皮肾盏灌洗以冲洗肾盂中的结石，以便它们可以通过原发道被拾取。如有必要，可以在经验丰富的手中安全地制作多片，以彻底清除结石。在复杂的情况下，管理计划如下：以清除最大石块的方式制作主要区域。如果可以使用钬激光进行灵活的肾镜检查，请使用它来防止额外的尿道。如果这些设施不可用，则可以进行经皮肾盏灌洗、小道或附属道。
第二道或多道输血往往比原道出血多，因为当形成第二道时，不可能使系统变得不透明。穿刺更经常指向石头而不是盏。通过第一道的出血和液体外渗也可以改变解剖结构。为了防止这种情况，如果预计会出现第二个束，最好在第一束扩张之前将导丝放置在预计第二个束的花萼中。预先放置导丝的优点是可以正确放置导管，但缺点是在某些患者中可能不需要扩张该导丝。适当放置的小片的优势远远超过瞄准石头的小片的风险。
结石病患者在评估和治疗期间的辐射风险相当高。最近，两个中心研究了一名原发性急性结石事件患者在 1 年内的辐射剂量。他们发现这些患者受到的平均辐射量为 29.7 mSv，20% 的患者受到 > 50 mSv 的辐射。该剂量超过了国际放射防护委员会关于职业辐射照射限值的建议，即 5 年内平均为 20 mSv，任何一年均不超过 50 mSv。相比之下，腹部和肾盂的典型 CT 没有对比使患者暴露于中位数为 15 mSv[ 77]。经皮肾镜取石术期间的透视不仅与患者的辐射暴露有关，而且与外科医生和手术室工作人员的辐射暴露有关。高体重指数、高结石负荷和越来越多的通路数量与辐射暴露增加有关。分支结石和肾积水的存在与辐射暴露减少有关。由经验丰富的外科医生正确规划手术对于减少辐射暴露非常重要。为所有相关人员减少这种健康危害是外科医生的职责。在 PNL 期间，可以采取以下步骤尽量减少辐射：(1) 外科医生和工作人员必须始终穿着辐射防护服、甲状腺防护罩和辐射防护手套；(2) 将暴露时间限制在必要的最低限度是很重要的。使用短脉冲透视和使用透视装置的“最后图像保持”功能可减少辐射暴露；(3) 图像增强器应尽可能靠近患者放置，透视光束应来自桌子下方，聚焦于感兴趣区域并应使用脉冲透视模式[ 25]。使用空气代替碘化造影剂可以进一步减少辐射暴露；(4) 与外科医生保持透视装置脚踏板并在筛查期间和筛查后思考是其他可以减少辐射的小预防措施；(5) 对于使用三角测量技术的下极穿刺，将 C 臂向头侧倾斜，反之亦然，用于上极穿刺；(6) 握住针头，使手的辐射暴露最小。使用仪器来实现这一点将减少辐射暴露。标有距离的针头和扩张器有助于减少辐射，因为一旦针尖靠近肾脏，就可以使用透视检查。
任何靠近肾脏的腹部器官都可能在经皮肾脏手术中受伤，包括结肠、十二指肠、空肠、脾脏、肝脏和胆道系统。这种伤害总是意外，需要努力预防。如果发生这种情况，早期识别和治疗非常重要。
大约 1% 的俯卧位经皮肾脏手术会发生结肠损伤。这被认为是由于结肠的肾后位置。当尝试较低的花萼进入时，左侧更常见[ 86 ]。瘦弱患者、老年组、结肠扩张、既往结肠手术或疾病，以及马蹄肾的存在是额外的危险因素[ 40 , 87 ]。它也可能发生在减肥手术、回肠疾病和切除术后患者在短时间内体重明显减轻的患者身上。最近的一项假设提出肾后结肠是一种获得性异常[ 88 ]。2 日有 5 名患者出现结肠损伤PCNL阶段。所有这些患者都有长期存在的大肾积水，最初通过肾造口术或 DJ 支架引流。他们提出结肠系膜在逐渐扩张的阻塞肾上延长。一旦肾脏被解除阻塞，肾脏就会缩小，但长结肠系膜仍然存在。具有长结肠系膜的结肠下降到肾脏后方，形成肾后结肠。预防结肠损伤非常困难。在易患结肠损伤的患者中，术前俯卧位 CT 扫描有助于确定结肠相对于拟定肠道的位置。在进行访问和监测气泡的任何变化时，通过透视检查结肠气泡的意识可能有助于防止这种伤害。如果尝试超声引导穿刺，则可以识别覆盖的结肠。
在 PCNL 期间，正常大小的肝脏和脾脏损伤非常罕见，如果穿刺在第 10根肋骨以上，则很可能发生 。对于脾肿大和肝肿大的患者，术前 CT 扫描可用于确定安全通路。在极少数情况下，可以进行 CT 引导的访问。术前意识和计划是预防这些伤害的唯一方法。
胸膜损伤是与肋上通路相关的明确风险。所有的肋上束都穿过横膈膜，因此有损伤胸膜和肺的风险。外科医生在进行肋上穿刺时应该意识到这种风险。随着纤维束在肋间空间上移得更高，风险增加。进入第 12肋骨的风险约为 4%，而进入第 11 肋骨的风险增加到近 20%。
要了解 PCNL 期间的胸膜损伤，了解胸膜解剖很重要。壁层胸膜穿过第12肋，内侧半部被胸膜覆盖，而肋骨外侧半部不被胸膜覆盖。在肩胛中线，而壁层胸膜在第12肋的水平，脏胸膜在第10肋的水平。壁层和脏层胸膜在肋骨上向颅侧和侧面上升，并在深呼气时进一步上升。为防止胸膜侵犯：(1) 使束位于肩胛中线外侧；(2) 尽可能保持在第 10根肋骨以下；(3) 应在深呼气时进行造册；(4) 场地应保持在必要的最小尺寸。
基于上述解剖学注意事项，建议第 11 肋以下位于肩胛中线外侧的束不仅会漏掉脏层胸膜，还会漏掉壁层胸膜。通过壁层胸膜形成的束可能没有临床意义。使用 Amplatz 鞘管可防止胸膜腔内的冲洗液渗漏，从而进一步减轻主要并发症。了解手术并在手术过程中参与的麻醉师很重要，因为他会在制作管道时让患者保持深度呼气。如果个别情况需要更高的篇幅，那么制作它并没有什么坏处。使用胸腔镜控制会使这更安全。如果发生胸腔积液，可以通过在手术结束时放置胸腔引流管来轻松管理。检查肋上通路末端的肋膈角至关重要。手术结束时透视下清晰的肋膈角是胸膜未被侵犯的证据。
原因：这种不常见的情况可能是由于输尿管导管滑出或紧密撞击的结石阻止造影剂通过。预防：输尿管导管需要固定在最初插入的每根尿道导管上，以免患者俯卧时滑出。使用亲水性滑线也有助于通过导丝和输尿管导管穿过结石。
补救措施：对于一个紧密影响的结石，对比剂不穿过它。将患者保持在“低头”位置或降低造影剂浓度（增加稀释度）可能有助于一些造影剂超越阻塞性结石。如果这不起作用，则可以尝试超声引导穿刺，或者可以使用千叶针使系统不透明。与最初的穿刺针相比，千叶针是一种更细的针，因此创伤可能更小[ 96]。针头在 L1-2 水平椎体横突外侧约 2 cm 处引入。在这个部位，它很可能会击中肾盂。CT扫描图像可以帮助确定肾盂的确切位置。一旦用千叶针进入 PCS（通过从 PCS 抽吸尿液确认），使系统不透明并通过所选花萼形成标准管道。
原因：对比剂外渗是一个不幸的问题。避免这种情况很重要，因为外渗会在主要程序开始之前发生，并且会使进一步的访问变得复杂。外渗的造影剂会使通道变得困难，并且还会妨碍手术后结石清除的放射学确认。最常见的原因是热情的助手在高压下注入了大量的对比度。极少数情况下，造影剂可能会从放置不当的输尿管导管中渗出。这在患有大块输尿管结石并感染的患者中更为常见。当第一次插入针的尝试不令人满意并且造影剂从收集系统中的针穿刺部位泄漏时，它也可能发生在术中。
预防：为防止造影剂外渗，缓慢注入稀释后的造影剂，同时将输尿管导管保持在骨盆中，以免系统突然膨胀而导致外渗。指导助手在非常低的压力下逐渐注入少量对比剂非常重要。正常收集系统的体积为5-8 mL；因此，小量逐渐滴注是至关重要的。
补救：可以通过多种方式解决这个问题：（1）给予利尿剂并等待对比剂被吸收。如果您在注射呋塞米后等待约 15 分钟，渗出的造影剂浓度会显着降低；(2) 使用浓缩的造影剂，通过稀释的外渗造影剂有助于识别 PCS。在浓缩的造影剂渗出并加重问题之前，需要快速处理道；(3) 使用空气肾盂造影来识别 PCS。类似的空气外渗问题可以通过皮层的针孔发生；(4)超声引导下经皮通路是一个不错的选择。然而，即使是这种技术在造影剂外渗后也很困难。如果你想做超声检查，不要尝试空气肾盂造影；(5) 很少，可能需要分阶段进行该程序并在 48 小时后重新尝试访问；(6) 格拉索等人最初描述了输尿管镜辅助经皮肾通路作为困难病例的抢救程序。这可以在发生明显外渗的情况下使用。主要障碍是提供灵活的范围，这在许多发展中国家是不存在的；(7) Giannakopoulos 等已经描述了使用血管造影导管来挽救这种情况。将一根 0.038 英寸的导丝穿过末端开口的输尿管导管，然后将其移除，并穿过一个有角度的尖端血管造影导管。尽管造影剂明显外渗，但在透视下很容易看到血管造影导管的不透射线尖端。然后将导丝穿过血管造影导管。它被操纵并带入一个待刺破的花萼。然后将血管造影导管移至花萼，并针对导管尖端进行穿刺。在透视单元的第二个监视器上捕获的静脉尿路造影胶片或外渗前的初始正常透视图像对于在适当的花萼中操纵导丝和导管非常有帮助。
原因：穿刺不成功通常是技术问题。这可能是由于操作者的经验不足，也可能是由于在尝试穿刺未扩张的系统时通常存在技术困难。这可能与穿刺花萼选择不正确有关。
预防：在最初的学习阶段，有经验更丰富的同事在场有助于最大限度地减少学习曲线和克服过程中的困难。重要的是要保持 PCS 充分填充以方便穿刺。要求助手不断冲洗输尿管导管中的液体，以使系统保持膨胀。如果尽管多次尝试仍然很困难，请重新评估术前放射学检查并重新计划穿刺。加入一滴亚甲蓝或优碘溶液进行对比；从肾脏抽吸有色液体（蓝色或棕色）会给正确穿刺的信心。
补救措施：在非扩张系统中，透视引导的穿刺通常使用上述技术是可行的。如果外科医生担心对肾脏造成创伤，那么谨慎使用 21 G 针头进行初始穿刺并通过 0.018 英寸导丝，该导丝可以更换为 0.035 英寸更硬的导丝。如果这些尝试失败，请寻求部门高级同事的帮助。介入放射科医生可能会帮助进行困难的穿刺。很少需要在 CT 扫描引导或超声引导下重新计划手术 对于肾皮质非常薄的患者，穿刺也很困难。肾皮质倾向于远离针头或被针头撑起而不是被刺破。一旦靠近皮层，用力将针头推入，可以帮助针头进入 PCS。强行插入是安全的，因为对于这位肾皮质薄的患者，PCS 可能会大大扩张。在这些患者中，一旦插入，正确护理导线非常重要。如果可能，保留安全线也很重要。如果出现尿道缺损，则很难进入这些瘪瘪的肾积水囊。对于非常瘦弱的患者，穿刺也会很尴尬。由于没有肾周脂肪垫，肾脏往往会被针头推动。
原因：进行穿刺并在取出套管针和抽吸物后有血而不是尿的情况并不少见。如果针头位于血管中或针头位于肾实质而不是盆腔系统中，则会发生这种情况。如果多次尝试实现访问，也会发生这种情况。
预防：通过使用 18 G 针头多次尝试穿刺来避免创伤，而不是使用 21 G 针头。遵循适当的穿刺技术，以便我们通过穹窿瞄准盏。
排除方法：如果通过输尿管注入生理盐水后，流出物清除，则表明针尖在集合系统中，滑丝可以通过收集系统。如果流出或吸入的液体是纯血，则应重新调整针的位置。这需要拉针并调整中间位置和前后位置。通常需要调整的是针的深度。针在所需花萼的表面或深处。这种调整最好在将针头移出实质后进行。实质内的操作会导致创伤，应避免。Shergill 等人描述的 3 指技术是帮助初级学员克服这个困难的一种尝试。针尖应朝向所需的肾盏，C 臂在前后位置，或朝向或远离外科医生倾斜，或在头尾方向倾斜。外科医生应记住，应在 C 臂位于 0 0时进行中外侧调整深度调整应在 C 臂朝向或远离外科医生倾斜后进行，如牛眼技术或在头尾方向倾斜，如三角测量技术。确定深度的一种简单方法是在目标花萼上方的皮肤表面放置另一根针。如果肾盏位于两针之间，则穿刺针较深，应进行表面调整。如果目标肾盏在两针下方，则穿刺针为浅表，应朝深度方向调整。上述混合技术的使用使这些问题最小化。
原因：如果滑线在集合系统之外，或者如果肾盏完全被结石占据，就会发生这种情况。在极少数情况下，肾囊肿的意外穿刺和透明液体的抽吸会导致错误地认为穿刺良好。但在这种情况下，滑线不会进入收集系统。如果前组盏被刺破，那么滑线也不会轻易进入肾盂（图10B）。
预防：尿液从针头自由流出通常是正确穿刺的确定标志。亲水性滑线通常很容易穿过骨盆，甚至穿过受影响的牙石。对于不慎刺破囊肿，超声检查结果和静脉尿路造影或 CT 扫描图像应提醒外科医生注意这种可能性。
补救措施：如果怀疑滑线在系统外，请重新刺破或重新插入滑线。注入稀释的对比剂或稀释的亚甲蓝也可以确认针头正确定位在所需的花萼中。可能有结石阻塞了输尿管下输尿管的通道，在这种情况下，放置导丝的第二个最佳位置是远处的盏。如果金属丝不在远处的肾盏中盘绕，则在刺破的肾盏中保持尽可能长的金属丝 [ 99 ]。
原因：这通常是由于错误方向的强力扩张和/或初始扩张器的阻力造成的。一旦导杆就位，就不会出现此问题。
预防：金属丝通常在胸腰筋膜水平处扭结。因此，在开始扩张之前，需要切开筋膜。推荐使用超硬线，因为它比 PTFE 导丝更能抵抗扭结[ 101 ]。扩张应该在正确的方向和足够的力量。一个简单的规则是通过旋转拧紧运动来实现扩张器的 2/3 和用力的 1/3。如果对正确的方向有疑问，那么移动滑线会给出一个很好的指示。如果导线自由移动，则表明方向和轨迹正确。反之亦然，如果滑线不能自由移动，则需要调整方向和轨迹。这种简单的摩擦测试对于初步了解经皮肾脏通路有很大帮助。使用 5 部分 PANG 针系统在很大程度上避免了这个问题。
补救措施：如果发生扭结，则应将初始扩张器推进至接近扭结处，并将其拉入扩张器内。然后应确定正确的方向并进行进一步的扩张。有时需要重新穿刺。如果已插入安全线，则可以将其用于扩张。最近 Lezrek 等人 描述了使用双叉钳来克服肾脏活动性并防止导管扩张期间导丝扭结。
原因：扩张不足是指导线最初放置良好但在扩张期间扩张器和 Amplatz 鞘仍然短于 PCS。这通常发生在学习曲线的早期。Amplatz 扩张器的使用也与此相关，因为扩张器的末端锥形端进入肾盏，但在其上引入的 amplatz 鞘不进入花萼并保留在收集系统之外。这可能会导致快速出血，因为有一部分实质已经部分扩张，没有 Amplatz 鞘的填塞作用。这种情况需要快速管理。
预防：在扩张过程中从输尿管导管冲洗盐水有助于通过观察盐水从扩张器流出的情况来确认扩张器/扩张器是否在收集系统内。C 臂上的少量频繁筛查确认了扩张器的正确位置。
补救：治疗将取决于导丝的位置。如果导线仍在 PCS 内，则将导杆穿在导线上，使杆的球根端在透视下定位在 PCS 中。在这种情况下，使用柔性导杆可能会很容易。放置导杆后，使用 Amplatz 扩张器扩张剩余的未扩张管道，并将 Amplatz 鞘重新定位在收集系统中。如果导线也滑出并且肾镜位于肾周脂肪的实质之外，则重要的是找到肾包膜中的孔，通过该孔进行了部分扩张。这可以确定为实质出血部位。要识别该部位，可能需要降低肾镜的冲洗压力，以便可见静脉出血。确定后，将导杆穿过囊孔并在透视下确认其位置。可以通过杆放置导丝以确保访问安全。一旦完成，剩余的扩张可以继续使用 Amplatz 扩张器。如果没有发现出血部位，则需要一些有色液体来识别囊孔。可以使用亚甲蓝或优碘溶液。亚甲蓝溶液应该很稀。在 10 毫升生理盐水中加入 1-2 滴亚甲蓝。对于优碘溶液，可以使用未稀释的优碘或一合一稀释的优碘。通过输尿管导管冲洗任一溶液。注意有色溶液的流出。一旦确定，将一根导杆穿过该部位并继续进行剩余的扩张。如果尽管有彩色溶液，仍无法识别穿刺部位，尝试重新穿刺和重复制作。这可能很困难，因为造影剂可能会溢出，或者由于造影剂的泄漏，花萼可能无法填充。选择通过另一个盏或超声引导穿刺的通路可能会有所帮助。在极少数情况下，可能需要进行该程序。穿刺部位在 48-72 小时内密封，之后可以进行重复手术。
原因：过度扩张是扩张器穿过 PCS 对面壁并且 Amplatz 鞘现在放置在肾脏前面的状态。强制扩张是这个问题的常见原因。
预防：握紧导杆，旋转扩张2/3，用力扩张1/3。应该尝试扩张到盏而不是直到牙结石。扩张不足总比扩张过度好。
补救：这种并发症的问题在于，当将 Amplatz 鞘收回以使其进入 PCS 时，扩张的前壁不会产生任何填塞作用，并且可能会迅速出血。此外，冲洗液会通过前壁上的孔泄漏。进一步的肾镜检查将变得困难，因为 PCS 可能因液体泄漏而塌陷。渗出的液体会导致严重的液体过载。即使是石头或结石碎片也可以通过前壁上的孔迁移到 PCS 之外。Amplatz 护套需要逐渐撤回，直到鞘回到 PCS 中。之后的进一步计划将取决于穿孔的大小和出血量。如果过度扩张导致了一个小的肾盂穿孔，那么一个人就可以正确地回到系统中并快速完成手术而不会导致过多的外渗。但是，如果出现大穿孔或大量出血，则谨慎的做法是插入肾造口管，放弃手术并活到另一天。在这种情况下，始终保留一个大口径的肾造口管。第二次手术可在 3-4 天后进行，因为穿孔通常会在此期间愈合。
原因：在肾镜检查或碎石术期间，Amplatz 鞘已从 PCS 中滑出。当在扩张完成之前滑线滑出时，就会发生这种情况。有时在结石碎裂期间，导丝会出来，如果没有正确固定 amplatz，它也会从集合系统中出来。
预防：为防止通道丢失 ，导丝应充分停放在收集系统中或穿过膀胱。使用安全线是另一种可以防止完全丧失输尿管的方法。还使用超硬导丝代替光滑的亲水性滑丝，以防止完全丧失牵引力。
补救：治疗取决于导丝的位置。如果导丝或安全丝放置良好，则可以在内窥镜下跟随导丝，直到肾镜定位在 PCS 中；一旦放置好，Amplatz 鞘就可以穿过肾镜。如果没有导线，则步骤与欠膨胀相同。寻找出血部位或寻找有色液体的流出。丢失尿道的一个重要问题是结石或结石碎片可能会挤出并可能错位在肾周脂肪中。这些结石可能是持续感染的来源。如果可能，应尝试去除所有结石。在肾周间隙的内窥镜下探查期间，降低冲洗压力，使患者不会陷入液体超负荷状态。如果尽管关心，突出的结石错位在肾周脂肪中，重要的是要记录术后成像中看到的不透射线阴影在 PCS 之外。它们会引起患者的担忧，因此对患者进行适当的解释至关重要。
“Good results of surgery are results of good surgery”.。这句格言最适合经皮肾通路，因为正确的通路在很大程度上决定了 PCNL 的成功。更多的创新将出现在肾结石的管理中，技术将使未来的经皮通路更容易；但坚持对肾脏解剖学的理解仍将是经皮肾脏通路的基础。