硬膜外和全麻怎么区别全麻复合硬膜外或单纯全麻对老年大手术患者谵妄的影响

新闻资讯2026-04-21 20:42:27
      术后谵妄是老年患者术后尤其重大手术后较常见的并发症，对老年患者的术后康复可能带来较为严重的负面影响。目前，对术后谵妄尚没有行之有效的预防和治疗方法。近年来针对术后谵妄开展了很多相关研究，和麻醉相关的研究多集中在尽量采用区域麻醉而非全身麻醉，采取全身麻醉复合区域麻醉（椎管内麻醉或神经阻滞等），完善术后镇痛，减少围术期阿片类药物和胆碱能类药物等与谵妄发生可能相关的药物应用，以及围术期应用可能的预防药物如右美托咪定等等。既往研究结果的一致意见是，术后谵妄的发生主要与手术带来的创伤、应激、炎症、疼痛等相关，但不同麻醉方法和策略对术后谵妄的影响及差异则并无明确的结论。  
   由于硬膜外麻醉有着满意的镇痛和辅助肌松效果，对手术应激所产生的炎症反应也有较好的抑制作用，同时术后硬膜外自控镇痛能够达到更加满意的镇痛效果，全程减少围术期阿片类药物的应用，因而围绕硬膜外麻醉或全麻复合硬膜外麻醉是否能减少术后谵妄的发生开展了很多研究。来自北京大学的研究者在老年非心脏胸腹部大手术患者中，对全麻和全麻复合硬膜外两种麻醉策略进行了随机对照研究，得出的结果显示全麻联合硬膜外麻醉相较单纯全身麻醉，显著降低老年患者术后谵妄的发生率。相较既往很多同类研究而言，该研究是多中心、大样本的前瞻性随机对照研究，其结论有着很好的可靠性，对老年患者的临床麻醉方法和策略选择有很好的指导意义。  
   本研究共有1720例患者完成了这项试验，试验规模远大于其他比较全麻复合硬膜外和单纯全身麻醉的试验。但谵妄的基础发生率在对照组较低，在全麻复合硬膜外组更低，因此谵妄病例总数仅为58例。从谵妄患者的数量来看，试验规模相对较小。该研究中谵妄发生率低大概反映了相对较低的谵妄基础风险。例如，研究招募了60岁以上的患者，而许多谵妄试验只招募65岁甚至70岁以上的患者。因此，与其他研究相比，该研究的患者更年轻，合并症更少，基础风险更小，简易精神状态检查评分更好，所有这些都可能降低了谵妄的发生率。同时，该研究也采取了预防措施来减少谵妄，例如不允许术前使用镇静剂和/或抗胆碱能药，术中应用超短效阿片类药物。术后护理近年来也有所改善，现在常规包括鼓励早期活动并尽量减少夜间打扰。另外，大约1/3的患者接受微创外科手术，可以降低导致谵妄的手术应激和炎症反应。  
   硬膜外阻滞对没有特殊禁忌证的患者被认为是安全的，这与本研究一致，因此不良事件的发生率很低且与硬膜外阻滞和镇痛无关。然而，硬膜外麻醉明显增加术中低血压的发生率和血管加压治疗的需要，这是全麻联合硬膜外麻醉的一个众所周知的后果。近年来，尽管一直没有足够的负面作用的随机证据，但术中低血压被认为与谵妄、心肌损伤、急性肾损伤甚至围术期死亡率有关。因此，全麻复合硬膜外的益处需要与个体患者潜在的低血压风险相平衡。该研究中并未对低血压患者进行分层研究，需要在今后的研究中进一步深入。  
   需要注意的是，考虑到术后谵妄的发生诱因复杂并多因素，其发生率降低1/3似乎是不可能的。因此，在实际工作中，全麻联合硬膜外对谵妄的预防作用可能并没有试验结果那样大。  

（赵景昕 编译 侯炯 评述）

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