本文原载于《中华麻醉学杂志》 2022年第5期

术后障碍(POSD)是老年患者术后常见并发症，主要为睡眠结构紊乱和睡眠质量下降，其发生率高达84%[1]。衰弱是老龄化社会普遍存在的一种综合征，表现为机体生理储备功能下降，易损性增加，易引发跌倒、多功能障碍甚至死亡等临床不良事件[2]。有研究证实老年衰弱患者因中枢神经退行性病变，是发生POSD的高危人群，严重影响其预后及远期生存质量[3]。研究证明，全麻药物会干扰正常睡眠-觉醒通路而导致术后睡眠结构紊乱，其中阿片类药物因影响睡眠调节区域腺苷及胆碱能水平，而被认为是引起POSD的重要因素[4,5]。全麻联合硬膜外阻滞可有效减少术中阿片类药物的用量，其能否改善老年衰弱患者术后睡眠尚有待探讨。本研究拟针对老年衰弱患者，评价全麻联合硬膜外阻滞对术后睡眠的影响，为临床麻醉提供参考。

资料与方法

本研究已获本院医学伦理委员会批准(批准号2020ky-084)，并与患者及其家属签署知情同意书。

择期白天行开腹胃肠肿瘤手术患者90例，性别不限，年龄65~80岁，BMI 18~30 kg/m2，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，衰弱筛查量表评分[FRAIL评分：

(1)是否感到疲劳；

(2)是否能上一层楼梯；

(3)是否能行走1个街区的距离；

(4)是否患有5种以上疾病；

(5)是否近1年内体重下降超过5%。

每项1分，总分>2分为衰弱]评分>2分。

排除标准：

(1)术前合并睡眠障碍或睡眠呼吸暂停综合征；

(2)伴有慢性疼痛，长期服用阿片类药物或精神类药物史；

(3)有硬膜外麻醉禁忌证。

采用随机数字表法分为2组(n＝45)：

全麻组(GA组)和全麻联合硬膜外阻滞组(GE组)。 入室后常规监测ECG、HR、SpO2、BP和BIS。开放外周静脉血管通路，静脉输注晶胶体液8 ml·kg-1·h-1，局麻下行桡动脉穿刺置管术监测有创动脉压。GA组采用静脉麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.3~0.5 μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg和丙泊酚1.5~2.5 mg/kg，气管插管术成功后行机械通气，氧浓度60%，潮气量6~8 ml/kg，通气频率12~16次/min，维持PETCO2 35~45 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)。

麻醉维持：

吸入0.4 MAC七氟烷，靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼，初始效应室浓度分别为3 μg/ml及4 ng/ml(术中依据BIS值及循环动态调整)，静脉输注顺阿曲库铵0.1 mg·kg-1·h-1维持肌松。GE组入室后根据手术类型选取T8，9或T12-L1间隙行硬膜外穿刺置管，留置硬膜外导管深度约3 cm，注射1%利多卡因3~5 ml作为试验剂量，确定硬膜外导管置入正确且出现痛觉减退平面后实施全麻诱导，手术切皮前5 min硬膜外腔注射0.25%罗哌卡因8 ml，随后以6 ml/h持续泵注，余诱导及维持方案同GA组。2组术中调整丙泊酚用量维持BIS值40~60，若术中手术刺激后出现流汗、流泪等表现，或SBP、HR升高超过基线值20%>1 min，瑞芬太尼靶浓度上升1~2 ng/ml，若持续2 min或更长时间，则静脉注射艾司洛尔5 mg控制应激反应；若SBP或HR降低超过基线值20%>1 min，则瑞芬太尼靶浓度降低1~2 ng/ml，并快速输注乳酸钠林格液3 ml/kg，10 min后无效则静脉注射麻黄碱5 mg。

手术结束前10 min静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg并连接PCIA泵，药物配方为：

舒芬太尼2.5 μg/kg+氟比洛芬酯100 mg，用生理盐水稀释至100 ml，背景输注速率2 ml/h，PCA剂量0.5 ml，锁定时间15 min。静脉注射氟比洛芬酯50 mg进行补救镇痛，维持术后VAS评分≤3分。 于术前1 d和术后1、3、7 d夜晚(8：00 pm至次日8：00 am)采用可穿戴设备(无线智能手环荣耀5，北京恒远恒信科技发展有限公司)监测睡眠参数，包括睡眠总分、深睡比例、浅睡比例、快动眼睡眠比例、深睡连续性分数和清醒次数。于术前1 d和术后1、3、7和30 d随访，采用匹兹堡睡眠指数(PSQI)量表评估主观睡眠质量，PSQI量表由7个部分组成18个条目，总分范围为0~21分，得分越高，表示睡眠质量越差[6]。并于同一时点采用15项恢复质量量表(QoR-15)评价术后恢复质量。 记录术中丙泊酚、舒芬太尼与瑞芬太尼用量；记录术后48 h内补救镇痛情况和镇痛泵按压总次数；于术前1 d与术后1 d取血标本，采用免疫比浊法测定血清CRP浓度；记录术后7 d内不良反应(恶心呕吐、咳嗽咳痰、发热、术后谵妄等)的发生情况。 采用SPSS 25.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差( x±s)表示，组间比较采用成组t检验，偏态分布的计量资料以中位数(第1四分位数，第3四分位数)[M(Q1，Q3)]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究3例患者未完成既定手术方案，1例患者中途退出，5例患者术后失访，共剔除9例。最终81例患者进入统计分析。 与GA组比较，GE组术中瑞芬太尼用量减少(P<0.05)，性别比例、年龄、BMI、ASA分级比例、文化程度比例、手术类型比例、FRAIL评分、手术时间、麻醉时间、术中出血量、舒芬太尼与丙泊酚用量差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1两组患者一般情况及术中情况指标比较

注：BMI为体重指数，ASA为美国麻醉医师学会，FRAIL为衰弱筛查量表

与GA组比较，GE组术后1和3 d睡眠总分、深睡比例和快动眼睡眠比例升高(P<0.05)，术前1 d和术后7 d差异无统计学意义，各时点浅睡比例、睡眠连续性得分和清醒次数比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2两组患者各时点睡眠参数的比较(x±s)

与GA组比较，GE组术后1和3 d PSQI降低，QoR-15评分升高(P<0.05)，术前1 d、术后7、30 d PSQI和QoR-15评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3两组患者各时点PSQI和QoR-15评分的比较(分)

注：PSQI为匹兹堡睡眠指数，QoR-15为15项恢复质量量表

2组患者补救镇痛率、镇痛泵按压总次数与血清CRP浓度比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4两组患者补救镇痛率、镇痛泵按压总次数和血清CRP浓度的比较

注：CRP为C反应蛋白

与GA组比较，GE组患者术后恶心呕吐发生率降低(P<0.05)，咳嗽咳痰、发热和谵妄发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5两组患者术后不良反应发生率的比较(%)

讨论

衰弱患者POSD发生率为48%~61%[7,8]，同时回顾本院既往病例，全身麻醉下行胃肠肿瘤手术患者POSD发生率约为16%，采用1∶1平行对照2组样本量计算公式，取设定试验的把握度为90%，双侧检验显著性水平为0.05进行样本量估算，每组需纳入样本量41例，考虑到10%的样本脱落率，基线时每组至少需纳入45例，故本研究初始实际纳入样本量为90例。 本研究均选择白天手术患者，以避免昼夜节律对术中全麻药物用量及术后睡眠的干扰[9]，术中依据BIS值及术中循环变化及流汗流泪等表现，调整丙泊酚、瑞芬太尼用量。同时术后所有患者采用静脉镇痛方案，维持相同的镇痛水平，排除了术中麻醉深度与术后镇痛不足对睡眠的影响[10,11]。 多导睡眠监测仪是常用的睡眠监测手段，但因其操作繁琐、佩戴不适导致患者可接受度低，临床应用受限。有研究证实可穿戴设备可客观监测机体活动量与睡眠情况[12]，其工作原理通过希尔伯特-黄变换技术，将提取到的窦性心律期间序列和呼吸信号生成睡眠期间心肺耦合动力学频谱，可准确分析各阶段睡眠，与多导睡眠图具有良好的相关性[13]。无线智能手环荣耀5操作简便，且可实时客观监测术后睡眠情况；PSQI适用于主观评估各类人群的睡眠质量。

因此，本研究选择PSQI与无线智能手环综合评估老年衰弱患者胃肠手术后睡眠情况。 本研究显示，GE组术后1和3 d PSQI评分降低，术后1和3 d睡眠总得分、深睡比例和快动眼睡眠比例升高，提示全麻联合硬膜外阻滞可有效改善老年衰弱患者胃肠肿瘤术后短期的睡眠质量。本研究结果显示GE组术中瑞芬太尼用量显著低于GA组。Gauthier等[5]证实阿片类药物可直接降低基底前脑、脑桥、脑干睡眠调节区域的腺苷浓度，严重破坏啮齿类动物睡眠模式。据此，本研究推测全麻联合硬膜外阻滞对老年衰弱患者胃肠肿瘤术后短期睡眠质量的改善，可能与其降低术中瑞芬太尼的用量有关。临床研究发现，受试者静脉输注瑞芬太尼后出现了主观上的清醒增加和客观上的睡眠减少[14]，与本研究结论一致。瑞芬太尼是一种高效、超短效的合成阿片类药物，尽管其消除半衰期仅6 min，但其可能通过破坏脑内睡眠觉醒系统的神经递质稳态，干扰术后正常的睡眠觉醒通路，对术后一定时间内的睡眠产生负面影响[14]。 围术期减阿片麻醉是加速老年患者术后康复的关键因素[15]，本研究显示GE组术后1和3 d QoR-15评分升高，提示其可在一定程度上改善老年衰弱患者胃肠肿瘤术后早期康复质量，与既往的研究结果一致[16]。 本研究仍存在一定的局限性。POSD是由患者自身情况、环境、手术与麻醉等多方面因素共同作用的结果，如夜间病房的噪音、光线、人员流动等仍可能影响患者睡眠质量，本研究患者均为两人间病房，睡眠环境具有同质性，已尽量减少对试验结果的干扰；其次本研究仅随访了患者术后30 d的睡眠情况，对其更远期睡眠质量、睡眠效率的影响有待进一步研究。 综上所述，全麻联合硬膜外阻滞能改善老年衰弱患者胃肠肿瘤术后短期睡眠质量及术后恢复质量。

临床试验注册：中国临床试验注册中心，ChiCTR2100045064

Trail registration: Chinese Clinical Trail Registry, ChiCTR2100045064

利益冲突

所有作者声明无利益冲突

免责声明：

本公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

END

编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭