各县区医疗保障局、卫生健康局：

为贯彻落实江苏省医疗保障局江苏省公安厅江苏省卫生健康委《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动方案》（苏医保发﹝2021﹞35号）的要求，宿迁市医保局和宿迁市卫生健康委联合组织开展以打击“三假”欺诈骗保为重点的专项整治工作，切实维护公民医疗保障合法权益。现将《打击“三假”专项整治检查方案》印发你们，请按照要求认真抓好贯彻落实。

 （此件公开发布）

宿迁市医疗保障局    宿迁市卫生健康委员会

         
2021年8月10日

打击“三假”专项整治检查方案

 

为贯彻落实《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动方案》（苏医保发〔2021〕35号）的要求，经研究，决定8月份起，宿迁市医疗保障局、宿迁市卫生健康委员会联合组织开展打击“三假”欺诈骗保为重点的专项整治工作，深化运用医保监管“三统一”机制，强力打击欺诈骗保行为，规范医疗服务，现制定工作方案如下。

一、目标任务

在全市组织开展打击“三假”专项整治，从各统筹区选择10家定点医疗机构开展医保基金使用情况重点检查，对检查中发现涉嫌“三假”等欺诈骗保的案件线索，及时移交本地公安部门侦办，对检查期间发现的其他欺诈骗保行为，追回违法违规金额，并按相关法律法规严肃处理。通过查处一批重点案件、曝光一批典型案例、树立一批先进典型，坚决遏制违法违规行为，保持打击欺诈骗保的高压态势。

二、工作安排

以市县区为单位组成6个检查小组，同时成立市级专项检查督导小组，按照“双随机、一公开”的原则，确定被检查区域和被检查单位，分两个批次组织开展检查。督导小组和检查小组成员由市县区医保局“三统一”执法人员、卫生健康委工作人员及医疗专家等组成（分组及人员名单见附件1）。

（一）检查对象

第一批次，共检查30家定点医疗机构。由各县区随机确定5家使用医疗救助资金较多的一、二级定点医疗机构，自行开展重点监督检查。

第二批次，共检查25家定点医疗机构。在各县区随机确定5家使用医保基金多的一、二级定点医疗机构，交叉实施重点监督检查。

（二）时间安排

（1）8月份，开展第一批次打击“三假”监督检查，由市县区自行组织，检查时间不少于5个工作日，8月底前完成。

（2）9月份，开展第二批次打击“三假”监督检查，检查时间不少于5个工作日（开始时间和检查分组另行通知）。

（三）检查范围

（1）定点医疗机构在2020年1月-2021年5月期间纳入基本医疗保险支付范围的医药服务行为和医药费用情况。

（2）医保经办机构与定点医疗机构医保协议履行情况。

（3）2020年以来各类监督检查发现的问题，医保经办机构的整改情况。

（四）检查重点

打击“三假”检查，以医疗救助对象病历、收费清单和“一站式”结算平台数据为核查重点，以医疗救助对象医疗保障基金使用情况核查为突破口，现场核查医疗救助对象病案数不少于200份，结合大数据分析等其他手段，以及举报投诉、媒体反映问题，对定点医疗机构“三假”等欺诈骗保行为展开核查（检查清单见附件2）。

三、保障措施

（一）形成思想共识。各级医疗保障部门要从讲政治的高度，深化打击“三假”欺诈骗保行为，各县区和相关处室单位要周密组织、抓好落实，全体“三统一”执法检查人员要主动担当、积极参与，切实履行好医疗保障基金监管职责，严厉打击欺诈骗保行为。同时在检查中要切实增强疫情防控意识，做到疫情防控和监督检查两手硬、两不误。

（二）提高检查质效。各检查组在检查中要加强研究、注重交流、提升效果，突出开好监督检查调研会、监督检查启动会和检查结果通报会，向被检查医疗机构充分宣传《基金监管使用监督管理条例》和行政执法检查要求，全面通报和分析发现问题并明确整改要求，帮助定点机构不断规范医保运行管理。

（三）加强督导总结。市督导组将加强对各检查组的工作监督，随机性实施介入式督导、针对性开展疑难重点案件研讨、阶段性通报各检查组工作开展情况，统筹协调全市检查工作进度。两个批次的监督检查分别在8月底和9月底前完成，请各检查组在每个批次检查结束后5个工作日内，向市局报送监督检查总结和以定点医疗机构为单位的监督检查报告。

 

附件1：检查分组及人员名单

附件2：打击“三假”专项整治检查清单

附件3：打击“三假”专项整治检查报告（第一批次）

附件4：打击“三假”专项整治检查报告（第二批次）

 

 

附件1

检查分组及人员名单

 

市级

第一工作组：

组长：王霓组员：王波袁振李香芝陈卫浩

卫健系统1名

第二工作组：

组长：王弄潮组员：胡方雷李海燕周明于柳

卫健系统1名

沭阳县

第一工作组：

组长：王文忠组员：尹会甫叶明胜姜小艳

卫健系统1名

第二工作组：

组长：董兴波组员：宋一歌武妍妍宋飞

卫健系统1名

泗阳县

第一工作组：

组长：庄进波组员：张云峰陈骏星史立媛

卫健系统1名

第二工作组：

组长：李 波组员：钱德军  田洋洲 
李东卫健系统1名

泗洪县

第一工作组：

组长：许宁组员：张慧娴卫健系统1名

第二工作组：

组长：汪川皓组员：董文韬卫健系统1名

宿豫区

第一工作组

组长：盛怀志组员：张海棠陆东戴刚

卫健系统1名

第二工作组

组长：高念亚组员：张也杨李高海燕

卫健系统1名

宿城区

第一工作组：

组长：臧锐组员：房娟吴毓王山花伏玉珠

卫健系统1名

第二工作组：

组长：姬广海组员：李成业李志军史卿张海民

卫健系统1名

医疗专家

章鹏李伟李科刘兵

 

附件2

打击“三假”专项整治检查清单

 

一、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

二、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

三、虚构医药服务项目；

四、定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

五、其他骗取医疗保障基金支出的行为。

 

附件3

 

打击“三假”专项整治检查报告（第一批次）

 

宿迁市医疗保障局：

按照《宿迁市医疗保障局市卫生健康委关于开展打击“三假”专项整治工作方案》（宿医保函〔2021〕X号）要求，XX县（区）医疗保障局联合卫生健康局于2021年8月启动本年度打击 “三假”专项整治监督检查，检查组于X月X日至X月X日，对XXX医院开展监督检查，现将检查情况反馈你局。

 

检查项目：宿迁市医保局2021年度第一批打击“三假”专项整治检查（XX组）

检查时间：20210XXX-20210XXX

检查地点：XX

被查单位名称：XXX医院

被查单位负责人：XXX

检查部门名称：XX医保局、 XX卫生健康委（局）

检查部门负责人：XX （医保）

检查组组长：XX（医保）、XX （卫健）

一、“三假”检查工作基本情况

（一）基本情况

1. 被检对象的基本情况。包括2020年门诊人次，急诊人次，出院人次，手术例次，核定床位数，实际开放床位数，使用医保基金数。登记号：XXXXXX。统一社会信用代码：XXXXXX。

2. 检查队伍的基本情况。检查组人员构成等。

3. 检查方法及思路。

4. 检查的组织实施情况。

（二）医院医保管理情况

1. 机构设置。

2. 医院医保管理及协议双方履行情况。

3. 检查组认为存在的问题。

（三）“三假”欺诈骗保情况

共计核实X大类XX项定量问题，涉及费用XX万元。

1. 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等情况；

2. 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料等情况；

3. 虚构医药服务项目等情况。

（四）一般违法违规使用医保基金情况

共计核实X大类XX项定量问题，涉及费用XX万元.

1. 分解住院、挂床住院；

2. 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3. 重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4. 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5. 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6. 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7. 其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

二、处理建议

 

 

 

检查组组长签名：

日期：

 

附件4

 

打击“三假”专项整治检查报告（第二批次）

 

XX县（区）医疗保障局：

按照《宿迁市医疗保障局市卫生健康委关于开展打击“三假”专项整治工作方案》（宿医保函〔2021〕X号）要求，市医疗保障局联合卫生健康委于2021年8月启动本年度打击 “三假”专项整治监督检查，检查组于X月X日至X月X日，对XXX医院开展监督检查，现将检查情况反馈你局。

 

检查项目：宿迁市医保局2021年度第二批打击“三假”专项整治检查（XX组）

检查时间：20210XXX-20210XXX

检查地点：XX

被查单位名称：XXX医院

被查单位负责人：XXX

检查部门名称：XX医保局、 XX卫生健康委（局）

检查部门负责人：XX （医保）

检查组组长：XX（医保）、XX （卫健）

一、“三假”检查工作基本情况

（一）基本情况

1. 被检对象的基本情况。包括2020年门诊人次，急诊人次，出院人次，手术例次，核定床位数，实际开放床位数，使用医保基金数。登记号：XXXXXX。统一社会信用代码：XXXXXX。

2. 检查队伍的基本情况。检查组人员构成等。

3. 检查方法及思路。

4. 检查的组织实施情况。

（二）医院医保管理情况

1. 机构设置。

2. 医院医保管理及协议双方履行情况。

3. 检查组认为存在的问题。

（三）“三假”欺诈骗保情况

共计核实X大类XX项定量问题，涉及费用XX万元。

1. 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等情况；

2. 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料等情况；

3. 虚构医药服务项目等情况。

（四）一般违法违规使用医保基金情况

共计核实X大类XX项定量问题，涉及费用XX万元。

1. 分解住院、挂床住院；

2. 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3. 重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4. 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5. 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6. 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7. 其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

二、检查建议

1. 对当地医保局工作建议

2. 对当地卫健局工作建议

3. 对被检查对象工作建议

 

附件：移交材料清单

 

 

检查组组长签名：

日期：

 

 

接收单位（代表）签名：    被检查单位（代表）签名：

日期：    日期：