桡动脉鞘怎么读思维导图版 ｜ 经桡动脉入路神经介入诊疗中国专家共识
主动脉弓及弓上血管发育情况及迂曲程度是影响神经介入操作的重要因素，术前对弓上血管行无创影像学评估有助于制定TFA或TRA的决策。
（1）椎－基底动脉病变通常适合采用TRA，是大部分术者优先选择TRA的适应证。但对于部分椎动脉开口发出位置较低的患者，椎动脉与锁骨下动脉的夹角呈锐角，通过同侧桡动脉建立通路并不容易，可考虑通过对侧桡动脉建立通路或转为TFA。
（2）合并牛型主动脉弓（以下简称牛型弓）的左侧颈内动脉病变在采用TFA时超选非常困难，往往需要Simmons导管或Mani导管在弓上成形后才能成功超选左侧颈内动脉。而选择TRA则具有明显优势，通常无需弓上成形即可直接超选目标血管。因此，合并牛型弓的左侧颈内动脉病变是优先选择TRA的最佳适应证之一。
（3）主动脉弓直径大、锁骨下动脉－无名动脉双向迂曲、左侧颈总动脉近端迂曲成袢等也是影响TRA成功率的重要因素。术者应结合自身经验、患者意愿、TFA和TRA操作相对难度等因素综合评估后作出决策。
对已经选择TRA的患者，在术中若遇到操作困难，应及时评估转换入路的必要性，以避免风险。通过术前评估提前预判TRA失败的风险可能有益。
推荐意见：
（1）对于TRA的选择应综合股动脉和桡动脉条件、主动脉弓解剖结构以及术者的经验等。
（2）Allen试验或Barbeau试验对于预测桡动脉穿刺相关的手部缺血并发症的价值有限，其结果不影响TRA的决策。
有关神经介入的回顾性研究和Meta分析均证实，TRA穿刺部位并发症的发生率显著低于TFA。
TRA穿刺部位的并发症主要包括RAO（0.8％～33％）、动静脉瘘（＜0.4％）及桡动脉假性动脉瘤（0.03％）等，其中RAO最常见。
研究表明，RAO受多方面因素影响，主要包括患者因素、穿刺操作及术后压迫。
患者因素包括年龄、女性、低体重、糖尿病、种族（南亚裔）及桡动脉穿刺史；
操作因素包括反复不成功的桡动脉穿刺、鞘管／动脉直径比值＞1、围手术期未使用抗凝药物或剂量不足；
压迫因素包括压迫力度过大、压迫时间过长等。
尽可能选择小尺寸的鞘管可降低RAO的风险。充分的术中抗凝亦可预防RAO的发生。此外，前文所述的采用通畅压迫止血法亦可有效降低RAO的风险。
相对于常规TRA，在鼻烟窝部穿刺远端桡动脉建立入路（简称远端TRA，distalTRA，dTRA）可有效降低RAO的发生率，且可进一步减少出血并发症、缩短压迫时间等；而行左侧TRA时，选择dTRA可大大增加术者的舒适度。但相较于常规TRA，dTRA的穿刺时间长、成功率低、学习曲线长。
行脑血管造影的结果显示，dTRA组的平均透视时间、平均放射剂量均显著增加，且dTRA组有增加并发症发生率（5.2％）的趋势（TRA组为1.5％，P=0.618）。此外，在应用于神经介入时，还应考虑到dTRA穿刺点的桡动脉直径较TRA穿刺点处小0.2～0.3ｍｍ，会进一步限制大尺寸通路导管的应用。
当采用TRA困难时，尺动脉是前臂动脉入路的另一选择。对于桡动脉发育细小、走形迂曲或痉挛等行TRA困难的患者，TUA（经尺动脉入路）可以作为一种替代方案。
导管成形是使用复合头端的造影管，利用主动脉弓及弓上血管改变导管头端方向，反向进入弓上动脉的过程，是完成TRA脑血管造影的基本方法。
除穿刺部位并发症外，TRA神经介入的并发症还包括路径相关的并发症和神经系统并发症。前者包括桡动脉痉挛（radial artery spasm，RAS）（4％～20％）、上肢的筋膜间隙综合征（＜0.01％）等，后者主要是围手术期卒中（0～0.8％）。
RAS是导致TRA失败并转换其他入路的常见原因，文献报道其发生率约为4％～20％。发生RAS时大多可通过导管鞘内注射抗痉挛药物缓解并完成手术。对于采用常规药物干预、镇静镇痛、温暖前臂等措施后仍难以缓解的RAS，可能需要进行区域神经阻滞或全身麻醉。多项前瞻性研究提示，动脉内预防性给予解痉药可以降低RAS的风险。
一项纳入22项RCT研究的Meta分析提示，200μg硝酸甘油联合5mg维拉帕米的抗痉挛效果最为显著；但应注意解痉药物导致的低血压风险，术中应加强血压监测。也有文献报道，选择合适的TRA器械，如亲水涂层导管鞘可能会降低RAS的风险。
推荐意见：
TRA在颅内动脉瘤血管内治疗中的临床应用在不断增加。多项研究提示前循环和后循环动脉瘤、未破裂和急性破裂动脉瘤，均可采用TRA建立通路，并顺利实施不同术式的治疗，入路相关并发症和神经系统并发症的发生率均较低。
推荐意见：
推荐意见：
采用TRA和TFA实施CAS的有效性和安全性相当，在适宜的颈动脉狭窄患者中采用TRA是合理的。
除颅内动脉瘤外，目前TRA在血管内治疗颅内动静脉畸形等其他出血性脑血管疾病中的应用研究尚有限，其临床有效性和安全性仍有待进一步验证。
在缺血性脑血管病方面，相对于颈动脉狭窄，TRA在血管内治疗椎动脉和锁骨下动脉狭窄中的应用更为广泛，但文献较为有限。
在关于TRA椎－基底动脉支架成形术的多项回顾性报道中，手术成功率均为100％，且均无发生血管并发症或死亡的病例。
TRA在冠脉介入诊疗中已被广泛应用，并被指南推荐为首选入路。根据中国大陆冠脉介入治疗注册数据显示，2020年中国TRA冠脉介入应用率已达96.37％。而TRA在神经介入领域的应用目前仍处于起步阶段，尚缺乏高质量和高等级的循证医学证据。
随着TRA神经介入专用器械的研发、小型化神经介入器械的应用及临床经验和循证医学证据的积累，TRA在神经介入诊疗中的应用亦将更趋完善和成熟。
编辑〡韩旭、琳洁
审校〡张大可
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