呼吸道分为上呼吸道与下呼吸道，临床上把口、咽、鼻、喉部称为上呼吸道；把气管，支气管及肺内支气管称为下呼吸道；喉位于颈前正中，舌骨之下，上通喉咽，下连气管。

喉由软骨、肌肉、韧带纤维组织和粘膜构成，既是呼吸的重要通道，又是发音器官。

软骨构成喉的支架，包括甲状软骨、环状软骨和会厌软骨，成对的勺状软骨等。甲状软骨为喉部最大的软骨，成年男性其前缘上端向前突出，称喉结。

环状软骨是喉气管中唯一完整的环形软骨，对保持气管通畅十分重要。

当患者出现喉梗阻、呼吸功能不全的危重患者、特别是严重的进行性阻塞性呼吸困难难以解除、昏迷等各种原因引起的呼吸道梗阻或经气管插管无效的患者需行气管切开术；以及实施下颌、口腔及咽、喉部手术时，为防止血液流入下呼吸道或术后局部肿张引起呼吸困难，行预防性气管切开术，保证呼吸道通畅。

目的

为缓解患者呼吸困难及预防实施下颌、口腔及咽、喉部手术后呼吸困难必要时需行气管切开术。

气管切开术是临床最常用的急救手术之一，是指颈段前壁切开，通过切口将相应型号的气管套管插入气管的手术。用于通气不足或呼吸困难的治疗措施。

根据患者病情将气管切开术方式分为：开放性气管切开术，经皮气管切开术，环甲膜气管切开术。

禁忌症——相对禁忌症

①用物准备：相应型号的气管导管、气管切开装置、10ml注射器、牙垫、口咽通气道、鼻咽通气道、螺纹管、麻醉面罩、滤器、吸痰管、3%碘酊、75%酒精、无菌生理盐水、无菌手套、敷料等。

②设备准备：麻醉机、监护仪、负压吸引装置、可视喉镜。

③环境准备：温度：18℃-22℃     湿度：50%-60%

④药品准备：阿托品、麻黄素、利多卡因、肾上腺素、咪达唑仑、地塞米松等。

⑤人员准备：麻醉医生、手术医生、手术室护士。

⑥患者准备：

a.与患者或家属行有效沟通，签署手术知情同意书，麻醉同意书。

b.检查患者喉、气管位置，有无影响气管切开的肿块如甲状腺肿大、肿瘤等。

c.确认患者病情、查看血常规、凝血功能、脉搏氧饱和度、排除手术禁忌。

气管切开装置:根据材料的不同分为金属材质和硅胶材质。

患者平卧位，颈肩部下方垫物头后仰成过伸位，使下颌、喉结、胸骨切迹在同一直线上。

分为横切口、纵切口两种，多采用纵切口。

纵切口位置：自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。

横切口位置：在颈前环状软骨下约2cm处沿皮肤横纹横行切开4-5cm皮肤和皮下组织。

用拉钩将胸舌肌、胸甲肌向两侧拉开。

若甲状腺峡部肿大，影响气管前壁暴露，可将其切断缝扎。可透过气管前筋膜隐约看到气管环，确认为气管后于第三、四气管环纵形切开。刀尖不宜过深，以防损伤气管后壁。

切开气管后，迅速用扩张器或刀柄撑开气管切口，吸出分泌物及血液，插入选择合适的气管套管。气管套管板的两缘，用带子将其固定于颈部，松紧度适宜，以能插入1指为宜，牢固固定，以防松脱。

注意事项

1.穿刺部位建议选择第2-3软骨环，穿刺部位过高增加气道狭窄风险，穿刺部位过低增加损伤血管风险。

2.当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，避免损伤气管插管。

3.使用硅胶气管套管装置时，术前必须检查气管套管气囊是否漏气。

4.分离组织拉钩两侧用力均匀，气管前筋膜及肌肉需钝性分离。

5.人工气道气囊的基本作用是防止漏气和误吸，气囊压力应维持在25-30cmH2O，每隔6-8h测量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH2O。当患者的气道压较低或自主呼吸较弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压。

测压表

气管切开术是临床最常用的急救手术之一，具有一定的创伤性。人体气管非常敏感，特别是全麻术后刚清醒的患者对气管导管的耐受性更差，使患者生理、心理都有不同程度的不适或痛苦。因此术后应密切观察病情，及时发现、及时处理，做好气管切开患者的舒适护理。以及术后并发症的防治，具有非常重要的意义。

1.出血：

可由气管切开时止血不彻底或导管压迫刺激，吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。

护理措施：

①严密监测患者生命体征，重点观察患者伤口出血情况，气管切开术后伤口及套管内有少量的血性分泌物是正常的。

②正确吸痰，动作轻柔。

③一旦观察伤口及套管内不断渗血，咳出鲜血，应及时报告医生，及时处理，防止血液阻塞呼吸道。

2.皮下气肿：

与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。

皮下气肿是术后最常见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。

护理措施：

当发现患者出现皮下气肿时，及时报告医生，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。

皮下气肿检查方法：

体格检查：视诊可见患者皮肤稍光滑肿胀，触诊发现局部皮肤可被推动或按压出现轻微的捻发感。

影像学检查：胸部X-ray显示纵膈、胸腔中部有气体。

3.纵膈气肿和气胸：

由于胸膜的直接损伤，空气经过软组织界面进入胸腔纵膈或肺大泡破裂造成。

气管切开术后最严重的的并发症，如果观察处理不及时，可在短时间内危及患者生命。

护理措施：

①严密观察患者呼吸情况及生命体征。

②若观察患者出现进行性呼吸困难加重，经检查呼吸环路导管通畅，分泌物少，易抽吸，无脑水肿时，应考虑纵膈气肿或气胸的发生。

③及时报告医生，协助患者做胸片，尽快明确诊断，遵医嘱辅助医生行胸膜腔穿刺，抽除气体，严重者可行闭式引流术。

4.感染：

与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情有关。

气管切开术后最常见的并发症之一，可引起局部组织的破坏，也可引起大血管破溃出血甚至还可引起下呼吸道的感染，导致患者死亡。

护理措施：

①定时清洁消毒，更换切口敷料，严格执行无菌操作。

②吸痰时注意无菌操作，预防感染。

③遵医嘱合理应用抗生素，预防和控制感染。

5.有呛咳窒息的风险：

与呼吸道分泌物阻塞有关。

护理措施：

①严密监测患者生命体征及意识、瞳孔变化，出现异常及时报告医生。

②床旁备好负压吸引装置及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

③取仰卧位，抬高床头15-30度。

5.1吸痰：

吸痰的意义：

①清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物堆积，保持呼吸道通畅，减少气道阻力。

②防止分泌物干结脱落而阻塞气道。

吸痰指征：

①患者频繁咳嗽，听诊有喉鸣音。

②出现人机对抗，气道内压力增高。

③患者出现烦躁不安，紫绀，呼吸困难等症状。

④脉搏氧饱和度下降，血压及心率的改变。

正确吸痰：

①吸痰前用无菌生理盐水湿润吸痰管。

②吸痰管插入气道超入内套管1-2cm。

③打开负压左右旋转向上提拉。

④吸痰时间不超过15秒，间隔3-5分钟。

⑤注意观察患者生命体征（脉搏氧饱和度，心率，血压）。

5.2气道湿化：

①雾化吸入

②人工鼻

目的：人工鼻又称温-湿交换过滤器，常应用于气管切开的患者。人工鼻模拟鼻的功能，使气管切开形成的开放式气道转变为封闭式气道，保证气体的充分温化，湿化，减少污染，过滤细菌，预防肺部感染，提高氧疗效果。

方法：将人工鼻套在气管切开套管口，侧孔与氧气管连接，调节氧流量3—5升/分，24小时更换，如有污染及堵塞及时更换。使用过程中严密观察患者的呼吸节律频率，氧饱和度，及时吸痰，定时听诊肺部痰鸣音的情况，同时注意有无缺氧，发绀，呛咳等不良反应。

6.脱管：

套管大小不适，皮下气肿，外套管系带过松等。

分类：

完全脱管，皮内脱管。

危害：

直接危及患者生命。

症状：

①吸痰时吸痰管不能深入套管远端。

②患者出现呼吸困难、烦躁、甚至紫绀等症状。

③置棉絮于套管口，不随呼吸上下飘动。

④外套管明显向外移出。

护理措施：

①保持系带的松紧度适宜，以能插入1指为宜，死结固定。

②患者剧烈咳嗽时，用手扶住套管边缘防止脱管。

③床旁备好急救药品及常备两把止血钳。

④对于烦躁不安的患者可遵医嘱适当给予约束或镇定剂。

⑤一旦发生脱管，立即通知医生，用止血钳打开患者切口，保持呼吸道通畅。