慢性意识障碍患者

人工气道的管理

各种严重脑损伤如颅脑外伤、脑血管意外、缺血缺氧性脑病、CO中毒等可导致患者出现不同程度的对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力障碍，临床上称之为意识障碍。病程超过28天的意识障碍称之为慢性意识障碍。此类患者因意识障碍、长期卧床、咳嗽反射消失或减弱、痰液排出不畅及院内获得性感染等因素需要建立人工气道，其中，气管切开是最普遍的人工气道建立方法。然而由于气管切开破坏了正常的呼吸生理，如吸入的空气不能有效加温加湿、失去了纤毛的屏障，细菌可以长驱直入，特别是本已减弱的咳嗽反射会进一步被损害，从而造成恶性循环，使得这类患者反复肺部感染，长期处于带管状态，给患者的康复带来巨大的影响。

为帮助患者早日康复，针对慢性意识障碍患者人工气道的管理，你需要知道这些～

1.气道护理

（1）密切观察气切伤口有无渗血、渗液，观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。

（2）伤口每日换药1次。更换敷料时使用专用气管切开纱布。

（3）金属套管内套管每日更换，塑料套管每月更换一次。

（4）每班交接固定系带的松紧度，松紧度以能插入1～2指为宜，如系带被污染要及时予以更换，常规每周更换气切系带。

2.口腔护理

（1）严格按照操作标准采用带有负压吸引的口腔护理刷进行口腔护理，每日至少3次。

（2）口腔护理时动作轻柔，避免损伤口腔及咽喉部，对无禁忌症的患者，行口腔护理时应抬高床头≥30°，头偏向一侧。注意观察患者生命体征及吸引液颜色、性状、量，冲洗时不易过快。

（3）口腔护理液首选0.12%氯已定。

3.塑料套管气囊管理

塑料套管气囊均存在不同程度的漏气现象，需要定时测压补气。

（1）使用专用气囊测压表监测气囊压力，每4小时监测1次，保持气囊压力维持在20～30cmH2O，不应常规放气。

（2）体位改变或气切换药操作前需重新测压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH2O。

（3）每4～6小时进行声门下吸引，避免声门下分泌物落入气道导致隐性误吸。

4.气道湿化

（1）实施分级气道湿化管理策略，根据患者痰液性状及黏稠度及时评价气道湿化效果，痰液介于Ⅰ度与Ⅱ度之间湿化效果最佳。如图1；每班及时评价气道湿化效果，避免湿化不足或湿化过度。如图2。

图1

图2

（2）气道湿化液首选0.9%氯化钠溶液或0.45%氯化钠溶液，两者在气道湿化效果上相当，但低渗性溶液在湿化并发症发生率及湿化后痰液活菌比例上较等渗性溶液低，说明低渗性溶液更适合用于气道湿化。

（3）非机械通气患者常见的气道湿化方式有气道内滴注、氧气雾化吸入、人工鼻被动加热湿化、加热器主动加热湿化，不推荐常规使用气道内滴注进行气道湿化。

5.气道分泌物吸引

（1）评估吸痰时机，遵循按需吸痰原则。当患者出现面色发绀、呼吸困难、频繁咳嗽或听诊痰鸣音明显、心电监护仪示血氧饱和度下降等时应给予吸痰。

（2）吸痰管选择，选择管径小于气切套管内径的50%的吸痰管。

（3）吸痰方式，通过评估患者气道保护性反射能力的强弱，选择深部吸引或浅层吸引。对于咳嗽反射能力减弱或消失的患者，护士与治疗师相互配合排痰，治疗师采用振动排痰技术、咳嗽诱发技术、海姆立克手法等，促进呼吸道分泌物咳出至上气道，护士配合吸痰，控制吸痰管在气管隆突上1～2cm，实施改良浅层吸痰法，在保证痰液有效清除的同时降低气道出血的发生率。

结语

慢性意识障碍患者人工气道的管理受多方面、多因素、多环节的影响，护理管理质量直接影响患者的预后。通过充分发挥团队合作能力，细化气道护理的每一个环节，提高临床护理工作效率，助力气管切开患者早日安全拔管。

参考文献

[1]中华医学会神经外科学分会,中国神经外科重症管理协作组.中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)[J].中华医学杂志,2016,96(21):1639-1642.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.021.004.

[2]中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南（2006）[J].中华危重病急救医学,2007,19(2):65-72.

[3]胡祥莹,俞蕾蕾,胡嘉乐,等.成人患者人工气道湿化临床实践指南的内容分析[J].中华现代护理杂志,2016,22(5):627-631.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2016.05.008.

[4]严玉娇,丁娟,刘晁含,等.成人危重症患者气道管理的最佳证据总结[J].护理学报,2021,28(3):39-45.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2021.03.039.

[5]中国病理生理危重病学会呼吸治疗学组.重症患者气道廓清技术专家共识[J].中华重症医学电子杂志（网络版）,2020,6(3):272-282.DOI:10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2020.03.007.