为了达到美观的效果，牙齿变色的治疗涉及一系列不同的方案，需要临床医生和患者共同参与。公众越来越关注牙齿外观，牙齿变色的治疗可能需要多学科协作，并涉及活髓牙和死髓牙。对于活髓牙，可以使用低浓度过氧化氢产品，通过外部方法和托盘进行安全有效的治疗。对于根管治疗后的牙齿，使用释放过氧化氢产品的“内漂白”技术较为常用。然而，浓度为30%–35%的过氧化氢与牙颈部外吸收有关。此外，在某些国际司法管辖区，过氧化氢的使用也受到监管。修复治疗更具侵入性，会造成牙体组织的损失，并且未来还需要进行后续治疗。本综述基于PubMed和Cochrane图书馆的检索结果。对于牙齿变色的治疗，漂白根管治疗后的牙齿可以被认为是一种安全有效的方案。然而，牙齿漂白与牙根吸收之间的关联尚不明确，尽管可能与既往创伤有关。谨慎的做法是避免使用热催化方法，并使用基底/封闭剂覆盖根管充填物。了解患者的期望以及多学科治疗方案的考量对于实现理想的美容效果至关重要。预计未来对牙齿美白治疗的需求将会增加。牙齿漂白也日益受到监管，但各国在漂白剂的使用和浓度方面仍存在差异。

 

介绍

牙齿变色的治疗涉及一系列临床方案，旨在达到美观的效果。除了考虑变色的病因外，还需考虑任何潜在的感染，因为活髓牙和根管治疗牙的治疗方法有所不同，根管治疗牙的治疗方法包括外部治疗和内部治疗。患者的期望可能不仅限于牙齿的颜色，还需要进行修复。虽然本文将对该主题进行广泛的探讨，但主要关注根管治疗牙，因为创伤是牙齿变色的主要病因之一（Hattab等，1999）。牙齿变色也可归因于内在因素（染色）或外在因素，外在因素包括根管治疗过程以及根管充填材料（Ahmed和Abbott，2012；Hattab等，1999；Krastl等，2013；Plotino等，2008）。牙齿漂白涉及过氧化氢，过氧化氢可以直接涂抹，也可以通过过硼酸钠或过氧化脲的化学反应生成。此前已有关于非活性牙齿漂白的综述发表（Attin等人，2003；Plotino等人，2008），但自这些综述发表以来，欧盟发布了化妆品指令（2011/84/EU），该指令确认浓度超过0.1%的过氧化氢漂白产品不得用于18岁以下人群。该指令还限制牙医在漂白方案中使用的过氧化氢浓度不得超过6%（欧盟理事会指令官方公报，2011）。虽然该规定目前仅限于欧盟，但类似的漂白法规正在国际上陆续出现（澳大利亚牙科委员会，AHPRA）。本期《国际牙髓病学杂志》特刊探讨了牙齿变色治疗的现状和未来发展方向，其中牙齿漂白问题不仅要考虑其疗效，还要考虑其在新监管框架下的应用。在新监管框架下，使用低浓度过氧化氢进行漂白的有效性以及满足患者的期望是重要的考量因素，此外，还应考虑其他治疗方案，例如需要对牙齿进行修复性改变并导致牙齿缺失的治疗方案。众所周知，牙齿变色会影响患者的生活质量（Bonafé等，2021）。此外，临床医生也面临着越来越高的审美要求，需要为患者打造“完美笑容”（Pavicic等，2018）。

为了进行本次综述，我们使用PubMed和Cochrane图书馆进行了全面的文献检索。检索使用了不同的关键词组合，包括“漂白”、“结果”、“活髓牙”、“死髓牙”、“walking bleach technique髓腔内带药漂白技术”、“过氧化氢”、“过硼酸钠”和“过氧化脲”。我们还评估了所选论文的参考文献、既往综述论文以及教科书最新章节，以查找相关文献。其他与本综述相关的检索词，例如“牙冠结果”、“牙冠存留率”、“牙冠并发症”和“牙冠延长术”，也可能涉及牙周和修复治疗。

牙齿变色可分为内源性、外源性或两者兼有（Hattab等，1999）。牙齿颜色主要由牙本质颜色决定（Ten Bosch和Coops，1995），并受内源性和外源性因素的影响（Watts和Addy，2001）。主要病因见表1（改编自Plotino等，2008和Setzer，2020）。

表1. 牙齿变色的内在和外在原因

• 缩写：MTA，矿物三氧化物聚集体；REPs，再生性牙髓治
   

根管治疗后牙齿变色的已知原因包括根管冲洗剂，特别是氯己定与次氯酸钠联合使用时会产生不溶性深棕色沉淀；根管内药物、抗生素糊剂、用于穿孔修复和再生性根管治疗的矿物三氧化物聚集体（MTA）、根管封闭剂和临时修复体。以三氧化物为填充剂和放射性不透光剂的根管材料尤其容易导致牙齿变色（Walsh & Athanassiadis，2007）。AH 26（Dentsply De Trey）含有银，银会发生腐蚀并产生灰黑色变色（Allan等，2001）。新型材料AH Plus（Dentsply De Trey）以氧化锆为放射性不透光剂，具有更好的颜色稳定性（Walsh & Athanassiadis，2007）。因此， Ahmed 和 Abbott（2012）提倡采取预防措施以降低牙齿变色的风险。这些措施包括：选择合适的髓腔入口、用药后用生理盐水冲洗、将根管治疗材料置于龈缘下方、避免在牙齿上使用金属修复体，以及避免在漂白后过早进行树脂复合材料修复可能导致的冠部渗漏。Thomson 等人（2012）在一项分析了12个月内冠部颜色变化的研究中建议，在考虑美观因素时，应使用替代 Ledermix（Lederle Laboratories）和 AH Plus 的药物和封闭剂。Krastl 等人（2013）也建议，在考虑美观因素时，应谨慎使用根管治疗材料。此外，美观因素应与治疗的生物学和功能性要求相结合。

 

牙齿若遭受外伤并伴有牙髓内出血，通常会因血液成分扩散至牙本质小管而变色。此外，红细胞溶血会释放铁（Marin等，1997），这通常会导致牙齿呈现棕红色或黑色，尤其是在外伤导致牙髓坏死之后（Setzer，2020）。值得注意的是，保持活力的牙齿可能会恢复正常颜色（Andreasen和Kahler，2015）。对于根管治疗后的牙齿，如果根管入口和髓腔清洁不彻底，例如髓角内残留坏死牙髓组织，或根管充填糊剂清除不彻底，也可能导致根管治疗后牙齿变色。

 

牙齿变色也与再生性根管治疗方案 (REP) 有关，该方案使用含有米诺环素和 MTA 的三重抗生素糊剂 (TAP) 作为根管内屏障，覆盖在诱导的血凝块上，直至牙骨质-牙釉质交界处 (CEJ) 水平 (Kahler 等人，2014；Kahler 和 Rossi-Fedele，2016 )。

 

1864年，Truman首次描述了无髓变色牙的漂白方法。 1884年， Harlan描述了使用过氧化氢漂白无髓牙的方法，而1918年，Abbott则使用30%的过氧化氢溶液（Superoxol）结合电光照射。1924年，Prinz描述了将过硼酸钠和Superoxol的混合溶液加热后注入牙髓腔的方法。1938年，Salvas和1961年，Spasser开发了“walking bleach technique/髓腔内带药漂白技术”，即将过硼酸钠和水注入牙髓腔，然后将牙髓腔封闭在根管内。 1963年，Nutting和Poe用30%～35%的过氧化氢溶液代替水，提高了漂白效果。目前已使用多种不同的漂白剂，其类型、浓度、是否需要加热以及漂白效果列于表2。此外，20世纪60年代，一位正畸医生观察到，使用10%过氧化脲溶液的牙托治疗牙龈炎时，牙齿会变得更白（Haywood，1991）。Haywood和Heymann（1989）描述了使用漂白牙托和10%过氧化脲溶液来提亮活髓牙颜色的方法。

 

表2. 报告根管治疗牙齿内漂白成功率的体内研究（此表为笔者总结后的简易版，如有需要请看原文）

注：H₂O₂= 过氧化氢；SP = 过硼酸钠；CP = 过氧化脲；带药漂白技术 = Walking bleach technique（WBT）。

 

过氧化氢接触牙龈可导致上皮损伤（Martin等，1968），临床试验中，25%至50%的患者在使用定制牙托后出现牙龈刺激（Bruzell等，2013；Leonard等，1997）。此外，活髓漂白也可能导致牙齿敏感度增加（Leonard，1998）。牙齿敏感通常为轻度至中度，且为短暂性，仅持续数日（Jorgensen和Carroll，2002；Leonard等，1997；Pohjola等，2002），但也有报道称会出现更长时间的不适感（Leonard等，1997；Tam，1999）。实验室研究表明，过氧化氢能够渗透牙釉质和牙本质，进入牙髓腔（Thitinanthapan等，1999）。渗透程度取决于过氧化氢的浓度（Gökay等，2000 ）。然而，在活体暴露于35%过氧化氢的人类牙齿中，经组织学检查发现，并未出现牙髓结构损伤（Baumgartner等， 1983；Cohen和Chase，1979；Robertson和Melfi，1980 ）。国际癌症研究机构（IARC， 1999 ）认为，过氧化氢仅具有较低的局部致癌风险，并得出结论：目前尚无充分证据表明过氧化氢对人类具有致癌性（Dahl等，2019）。

 

牙齿变色会严重影响笑容区域的美观，给牙齿美容带来巨大挑战。必须评估变色的原因和程度。牙髓活力、既往根管治疗史、感染的体征和症状将决定建议采用外漂白还是内漂白。牙根颜色、牙龈厚度和牙齿形态也是选择治疗方案的重要决定因素。

改善牙齿颜色的治疗方案包括：

1. 外部漂白——家用外部漂白、强力漂白、磨蚀技术、激光。
2. 内部漂白——髓腔内带药漂白、内部/外部漂白、热催化漂白。
3. 修复方案——树脂复合材料和陶瓷贴面、牙冠。

治疗方案制定时应考虑牙周因素，例如牙根颜色、牙齿形状和形态。

 

活髓牙漂白是一种技术简便且成本低廉的改善牙齿颜色的方法。夜间牙托式活髓牙漂白是一种安全的治疗方法，能够有效保持牙齿色泽，且仅有轻微的短暂副作用，这些副作用会在治疗结束后几天内消失（Leonard，2000）。越来越多的患者希望改善天然活髓牙的颜色（Maran等，2018；Wilson等，2004）。

 

美白牙膏因其良好的市场需求而广受欢迎（Alkahtani等，2020）。研究还表明，许多成年人对自己的牙齿外观不满意（Alkhatib等，2004；Odioso等，2000；Qualtrough和Burke，1994）。

目前常用的美白方法主要有三种：(1) 诊室专业操作；(2) 居家专业操作；(3) 使用市售的、基于过氧化氢或过氧化脲的产品进行自我操作（Dahl & Pallesen, 2003 ; de Geus et al., 2016）。诊室操作可由专业人员进行操作，避免软组织损伤，并可能更快地获得美观效果（Alomari & Daraa, 2010 ; Gurgan et al., 2010 ; Henry et al., 2013）。

 

强效美白方法通过加热或光照激活过氧化物产品的催化分解，从而增强氧自由基的释放（Kashima-Tanaka et al., 2003 ; Maran et al., 2018）。光激活光源包括发光二极管、等离子弧灯、卤素灯和激光器（Ontiveros，2011）。然而，一项系统评价和荟萃分析并未证实商业上宣称的光疗能够加速牙齿颜色改善（Maran等，2018）。

 

另一项系统评价和荟萃分析报告称，使用低浓度过氧化氢产品与使用高浓度产品产生相似的颜色变化，且漂白敏感性风险和强度更低（Maran等，2020）。使用牙托和过氧化氢漂白对牙釉质表面是安全的（Mielczarek等，2008），尽管其他研究表明，使用过氧化氢漂白会导致牙釉质硬度显著下降（Akal等，2001；Araujo等，2013）。最近的一项综述表明，包括纳米添加剂和不同载体系统在内的新型美白产品和技术可以最大限度地提高美白效果，并最大限度地减少牙釉质结构损伤（Alkahtani等人，2020） 。然而，牙齿漂白也可能导致已再矿化的龋齿病变脱矿，因为虽然病变的颜色得到了改善，但脱矿的风险却增加了，尤其是在与粘接修复体结合使用时（Al-Angari 等人，2019）。

微磨损法使用过氧化物产品去除牙釉质浅层内源性着色和表面不规则（Gupta 等，2017）。据报道，该方法具有良好的长期疗效（Sundfeld 等，2014）。

 

本次综述的目的并非全面评估各种牙齿美白技术。更多信息可参考现有文献（Alkahtani et al., 2020 ; Joiner, 2006 ）。研究表明，1%～16%的牙齿在发生钙化变性后需要进行根管治疗，因此需要考虑对这些牙齿进行非根管美白（Amir et al., 2001 ）。因此，对于牙齿变色，建议采用外部美白方法（图1-3）。

 

图 1（a）左上中切牙根尖周X线片显示根管广泛闭塞。该牙无症状，对冷刺激和电刺激均无反应。X线片未见病变。（b）术前照片显示牙齿变色。（c）采用6%过氧化氢和定制牙托（pola day/pola night；SDI Ltd.）进行外漂白治疗。美学效果符合患者预期，并改善了微笑区所有牙齿的颜色。图片由Michael Lewis医生提供。

 

图 2（a）一位18岁女孩的照片，她患有中度氟斑牙。（b）治疗后的照片。牙齿在诊室接受了一次美白治疗，使用飞利浦ZOOM（飞利浦口腔护理）光活化仪和Zoom White Speed凝胶（25%过氧化氢）。首先使用橡胶杯中的抛光膏去除表面污渍和牙菌斑。在放置唇部牵开器之前，用防晒霜保护嘴唇。通过在前庭放置棉卷和光固化树脂屏障来隔离牙龈。牙齿接受了总共30分钟的美白治疗，使用ZOOM灯以高强度（190 mW/cm²）照射15分钟，然后以中等强度（120 mW/cm² ）照射15分钟。一周后，使用ICON系统进行树脂渗透治疗，先进行三个酸蚀循环，然后进行两个树脂渗透循环。承蒙 Zafer Cehreli 教授惠允

 

图 3（a）照片显示右上颌中切牙变色，且树脂复合材料修复体颜色不匹配。（b）照片显示使用KTP激光（Smartlite；Deka）治疗30分钟后的情况。该激光用于提亮牙釉质的牙冠颜色，以便使用半透明树脂复合材料，减少或无需使用遮光剂。（c）照片显示更换树脂复合材料后的情况。图片由Laurence Walsh教授提供。

 

 

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用于美白根管治疗后牙齿的漂白剂

牙齿漂白利用过氧化氢作为活性成分，通过氧化过程降解较大的变色化合物和污渍。过氧化氢可以直接使用，也可以通过过硼酸钠或过氧化脲的化学反应生成（Budavari等，1989）。过氧化氢会释放自由基（Gregus和Klaassen，1995）、活性氧分子和过氧化氢阴离子（Cotton和Wilkinson，1972）。牙齿漂白涉及牙釉质和牙本质污渍的光吸收或光反射特性和结构的化学改变。这些活性分子会分解长链的深色发色团分子，并将双键断裂成更小、颜色更浅、更易扩散的分子（Dahl和Palleson，2003）。色素结构和大小的变化会改变反射光的波长，从而使污渍颜色变浅，即所谓的漂白（Frysh et al., 1995 ; Nathoo, 1997）。然而，漂白后，双键可以重新形成生色分子，导致颜色反弹效应（Setzer, 2020）。

过氧化氢分解为活性氧产物的过程可被加热、添加氢氧化钠和光照加速（Chen et al. 1993 , Hardman et al. 1985）。释放过氧化氢的漂白剂化学性质不稳定，应储存在阴凉避光处或冰箱中（Plotino et al., 2008）。过氧化氢分子量低，能够渗透牙本质，释放氧气，从而破坏牙本质小管和染色牙本质中有机和无机物质的双键（Seghi & Denry, 1992）。由于热催化技术在特殊灯具或加热仪器加热后反应活性显著提高，因此曾被认为是最佳方法（Abramson et al. 1966 ; Boksman et al. 1984 ; Brown, 1965 ; Grossman et al., 1988 ; Grossman, 1940 ; Howell, 1980 ; Hulsmann, 1993 ; Ingle, 1965 ; Kopp, 1973 ; Tewari & Chawla, 1972 ; Weine, 1982 ）。表2和表3列出了体内和体外漂白效果的相关研究。

表3. 非活髓牙漂白功效的体外研究

注：缩写：CP = 过氧化脲；EC = 冠外；H₂O₂= 过氧化氢；I-O = 内外联合技术；SP = 过硼酸钠；WBT = 带药漂白技术。本表格改编自 Attin 等（2003）、Plotino 等（2008），并更新至 2021 年，已获得版权许可。

过氧化脲（CH₆N₂O₃ ）在水溶液中分解为脲和过氧化氢。它还会产生尿素（Budavari等，1989 ），尿素具有较高的pH值，可增强漂白效果（Sun，2000 ）。过氧化脲晶体和粉末中过氧化氢的浓度约为 35%。与过氧化氢和过硼酸钠相比，35%浓度的过氧化脲在根外扩散速率较慢（Lee等，2004；Lim等，2004）。与过氧化氢相比，过氧化脲与牙本质接触后，会持续释放氧产物40-90分钟，而过氧化氢的释放则更为迅速（Nathoo，1997）。

 

过硼酸钠 (NaBO₃ )以稳定的干粉或凝胶形式市售，有单水合物、三水合物和四水合物三种形式，其氧含量各不相同。漂白效果取决于氧含量（Weiger 等，1994a）。过硼酸根离子占分子的 95%，并提供约 10% 的可用氧。释放的H₂O₂会根据 pH 值、光照、温度、助催化剂以及金属反应产物的添加情况，生成不同的自由基或离子（Feinman 等，1991 ； Goldstein 和 Garber，1995）。在碱性环境下，过氧自由基的释放能有效漂白（Goldstein 和 Garber，1995）。过硼酸钠释放的过氧化氢浓度在 72 小时内达到峰值，并在 3 天后趋于稳定（Tran 等，2017）。对于冠内漂白而言，它被认为比过氧化氢更安全（Setzer，2020）。

 

近期一项系统评价和荟萃分析得出结论：过氧化脲、过氧化氢和过硼酸钠均对根管治疗后变色的牙齿具有显著的漂白效果。然而，过氧化脲、过氧化氢以及过氧化氢与过硼酸钠联合使用的效果优于单独使用过硼酸钠（Frank et al., 2022）。

 

在欧洲，欧盟制定了化妆品指令（2011/84/EU），规定漂白产品中过氧化氢的释放量不得超过6%，且不得用于18岁以下人群，这方面存在监管问题。然而，如果牙医认为治疗安全且必要，则似乎存在一定的自由裁量权（Dahl等人，2019）。

 

髓腔内带药漂白技术

过硼酸钠与水混合是根管治疗后牙齿内漂白最常用的方法。另一种方法是使用30%～35%的过氧化氢进行增强漂白（Abbott & Heah, 2009 ; Boksman et al., 1983 ; Nutting & Poe , 1963 ），但由于担心会造成侵入性颈部吸收，因此使用较少。表4概述了步行漂白技术的操作流程，并在下文中进行了详细说明。图4～6展示了使用不同漂白剂的案例。

表 4 带药漂白技术操作流程

注：改编自 Dahl 等，2019。

 

图4（a）左上中切牙根管治疗后出现病变的术前X光片。（b）该牙齿已成功进行根管再治疗。（c）显示变色范围的照片。（d）开放性龋洞的照片。漂白采用步进漂白法，使用过硼酸钠（Endoprep漂白剂；PDS）与水混合。（e）漂白后立即拍摄的治疗后照片，显示漂白后的牙齿颜色比邻牙浅。照片由Tom Fenelon医生提供。

 

图5（a）术前X光片显示上颌中切牙已根管充填，无病变。（b）右侧上颌中切牙呈黑色变色，左侧上颌中切牙呈棕色变色。采用35%过氧化氢（Opalescence，Ultradent Products公司）进行漂白，使用步行漂白技术。（c）治疗后照片。左侧上颌中切牙的树脂复合材料修复体已更换。右侧上颌中切牙一次漂白完成，左侧上颌中切牙则需要三次就诊。两颗漂白后的牙齿颜色略有差异。

 

图6（a）术前X线片显示左上中切牙根管钙化，根管闭塞，并可见根尖周透射区。（b）根管充填后的根尖周X线片。（c）临床X线片显示牙齿呈褐色变色。（d）临床照片显示该牙齿经三次就诊，采用图5 所示的漂白方案进行治疗。

 

步骤 1-2：与患者沟通、临床和影像学评估

诊断牙齿变色的病因至关重要，同时也需要与患者讨论其美学期望。在讨论牙齿漂白之前，必须拍摄根尖周X光片，以确认不存在根管病变且根管充填良好。应告知患者，漂白效果无法预测，颜色可能无法完全恢复（Barateri et al., 1995 ; Rotstein, 2019）。事实上，由于存在颜色反弹，漂白的目标是使治疗牙颜色略浅于邻牙（Attin et al., 2003 ; Plotino et al., 2008）。有缺陷的修复体需要在漂白前更换，并且由于修复体不会随着漂白过程而变白，因此存在漂白后颜色不匹配的风险（Greenwall-Cohen & Greenwall, 2019）。剩余牙体组织的量可能决定是否采用替代治疗方案。

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步骤 3：开髓在橡皮障隔离下，进行牙髓开髓，识别近中及远中髓角，以去除可能导致变色的残留坏死牙髓组织（Plotino 等，2008）。应借助放大镜或手术显微镜增强视野清晰度。

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​步骤四：根管充填的冠方封闭

封闭屏障应置于牙颈交界处（CEJ）冠方1 mm处（Rotstein等，1992），可能需要去除原有的根管充填物。可通过内部测量确定屏障的深度，以验证根管内封闭屏障的放置是否与牙齿近中、远中、唇侧和腭侧上皮附着处的牙周探诊深度相匹配（Plotino等，2008）。因此，对于有牙龈修复的牙齿，漂白剂的放置深度可能比牙龈结构正常的牙齿更深，因为置于CEJ处的封闭屏障还能最大限度地降低侵袭性颈部吸收和牙周组织损伤的风险（Steiner和West，1994）。建议在根管充填物上放置至少2毫米厚的屏障层，以防止漂白材料渗入根管充填物（Costas & Wong, 1991 ; Hansen-Bayless & Davis, 1992 ; Smith et al., 1992）。屏障材料包括玻璃离子水门汀（GIC）基衬垫（例如Vitrebond、Espe 3M）、Cavit和IRM。其中，Cavit的封闭性优于IRM，因为IRM会释放丁香酚，可能加剧牙齿变色（Hansen-Bayless & Davis, 1992）。Cavit易于去除，而GIC基衬垫可在最终修复时保留在原位（Setzer, 2020）。

 

步骤五：开髓洞型的修整和完成

为了保持清洁，建议最后使用1%～3%的次氯酸钠溶液进行冲洗（Attin & Kielbassa, 1995 ; Attin et al., 2003），或者使用酒精来降低表面张力，因为脱水的牙本质可能使漂白剂更容易渗透到牙本质中。使用37%的磷酸来促进漂白剂渗透的做法（Beer, 1995 ; Hulsmann, 1993）存在争议，因为研究表明，如果不去除涂抹层，漂白效果并没有改善（Casey et al., 1989 ; Horn et al., 1998）。使用酸性试剂预处理牙本质可能会对牙周组织产生不利影响（Fuss et al., 1998）。因此，去除涂抹层可能会产生有害影响（Attin et al., 2003）。

 

步骤六：漂白材料

过硼酸钠（四水合物）与蒸馏水混合是常用的溶液，近期的教科书中也推荐使用（Dahl等，2019；Setzer，2020）。在禁用过硼酸钠的地区，可用18%的过氧化脲溶液代替（Kelleher，2014）。如果牙釉质变色严重，可用3%的过氧化氢溶液代替水（Nutting和Poe，1963）。一些作者反对使用30%～35%的过氧化氢溶液，因为其可能导致牙颈部吸收和牙周组织损伤（Friedmann等，1988；Kinomoto等，2001）。然而，也有研究者使用35%的过氧化氢溶液，并在5年的随访中未发现牙颈部吸收（Abbott和Heah，2009）。使用过氧化氢可以更快地达到漂白效果，但如果在 2 周的短时间内不使用氢氧化钠，则使用过氧化钠和过氧化脲也能达到类似的效果（Ari & Üngör，2002；Holmstrup 等人，1988；Rotstein 等人，1991a，1993；Vachon 等人，1998）。

 

步骤 7-8：临时修复和漂白时间

临时封闭/修复最好使用更耐用的材料，例如树脂复合材料。研究表明，临时材料并不理想（Waite 等，1998），临时修复体的脱落会导致牙髓腔再次受到污染。应建议患者监测牙齿颜色变化，以尽量减少“过度漂白”的风险（Attin 等，2003）。牙齿可能会比邻牙明显变白。目标是使牙齿比邻牙略浅，因为随着时间的推移，牙齿颜色可能会有所回落。

 

步骤 9：最终修复

漂白后，应推迟 1-3 周再使用酸蚀树脂复合材料进行最终修复（Cavalli 等，2001；Shinohara 等，2001，2004；Unlo 等，2008），因为漂白后复合材料和玻璃离子水门汀与牙釉质和牙本质的粘接力会暂时降低（Dishman 等，1994；Garcia-Godoy 等，1993 ； Josey 等，1996；Murchison 等，1992；Swift 和 Perdigão，1998 ； Titley等，1988，1989，1992 ； Toko和 Hisamitsu，1993 ）。这是因为过氧化物和游离氧的残留已被证实会抑制聚合反应（Dishman等，1994；Torneck等，1990）。牙釉质结构的改变不太可能影响复合树脂的粘接（Ruse等，1990；Torneck等，1990）。然而，漂白牙釉质混合层中复合树脂突起的形态不如未漂白牙釉质那样规则和清晰（Titley等，1991）。这或许可以解释为什么用复合树脂修复的髓腔入口容易出现边缘渗漏（Barkhordar等，1997）。为了消除过氧化氢对漂白牙齿结构的影响，一些研究提出了多种方法，包括使用脱水剂，例如80%的酒精或含丙酮的粘合剂（Barghi & Godwin, 1994 ; Kalili et al., 1993）；使用次氯酸钠溶解残留的过氧化物（Attin & Kielbassa, 1995 ; Rotstein et al., 1993）；使用过氧化氢酶（Rotstein, 1993）；使用抗氧化剂抗坏血酸钠（Kaya et al., 2008 ; Lai et al., 2002）；以及使用α-生育酚（Whang & Shin, 2015）。漂白后的牙釉质和牙本质在3周后可恢复最佳粘接效果（Cavalli et al., 2001 ; Shinohara et al., 2001）。在此期间，置于髓腔入口处的氢氧化钙可以缓冲漂白后可能存在的酸性pH值（Baratieri等人，1995；Kehoe，1987）。漂白后的氢氧化钙不会干扰复合树脂修复体的粘接（Demarco等人，2001）。

 

欧洲牙髓病学会（ 2006 年）建议，漂白后应进行术后 X 光检查，并定期进行随访 X 光检查。

 

内外联合封闭式漂白

这种方法结合了内漂白技术和单颗牙齿外托漂白，以加快漂白过程，并可能减少牙齿美白所需的就诊次数（Haywood & DiAngelis，2010）。考虑到大多数漂白方案只需一到三次就诊即可完成，因此这种额外的外托漂白步骤可能并非必要。

 

内外联合开放式漂白

这种方法允许漂白剂同时作用于髓腔内外（Liebenberg，1997；Poyser等，2004；Settembrini等，1997），其步骤包括保持髓腔入口开放，并用基底保护根管充填物。患者需每隔4-6小时使用注射器将漂白剂（10%过氧化脲）注入髓腔入口和外部托盘中，并在2-3天后复诊以评估牙齿变色情况（Greenwall-Cohen & Greenwall，2019）。髓腔入口内可能积聚碎屑。考虑到内漂白技术的显著疗效，内外同时漂白法的优势尚不明确。然而，许多作者主张使用这种技术，并表示没有证据表明使用低浓度过氧化氢且不加热的内外漂白方案与使用较高浓度过氧化氢的内漂白技术相关的并发症有关联（Leith 等人，2009）。

 

新型技术——激光

研究表明，在采用过硼酸钠和Nd:YAG激光照射的内漂白技术中，激光的使用可以增强漂白效果（Sağlam等，2015）。然而，最近的一项研究表明，虽然激光照射可以加速漂白过程，但无论激光功率设置如何，最终结果与未进行激光照射的对照组并无差异（Papadopoulos等，2021）。参见表3。

 

新型技术——冷大气等离子体

最近的一份病例报告采用了一种无需使用传统过氧化氢漂白剂，即可将冷大气等离子体应用于根管充填牙齿的髓腔入口处的技术（Pavelić 等，2020）。冷大气等离子体是通过介质阻挡放电产生的，其中玻璃电极作为主电极，牙齿作为辅助电极。因此，需要更精密的设备。作者指出，与标准内漂白技术相比，冷大气等离子体方法需要根管充填、颈部保护屏障和漂白剂，并且仍然存在牙根吸收的风险。在本报告中，该牙齿已进行根管充填。

 

表 2 列出了部分关于漂白疗效的研究。许多研究证实，使用多种不同的漂白方案，可立即改善牙齿变色，实现美白效果（Abbott & Heah, 2009 ; Amato et al., 2018 ; Anitua et al., 1990 ; Brown, 1965 ; Holmstrup et al., 1988 ; Howell, 1981 ; Waterhouse & Nunn, 1996）。也有研究表明研，颜色会随时间反弹（Abbott & Heah, 2009 ; Brown, 1965 ; Feiglin, 1987 ; Friedman et al., 1988 ; Waterhouse & Nunn, 1996）。Friedman等人（1988）报告称，大多数美容效果不佳的情况发生在漂白后2-8年。颜色效果不佳还与最终修复体质量差相关（Abbott & Heah，2009；Chandra & Chawla，1972）。研究还表明，严重变色的牙齿更难漂白（Brown，1965）。据报道，浅黄色和灰色变色比深黄色和黑色变色更容易获得更好的颜色改善效果（Abbott & Heah，2009）。研究显示，前牙无髓变色牙漂白后，患者满意度较高（Gupta & Saxena，2014）。在该研究中，87.8%的患者对漂白效果非常满意，只有4.9%的患者不满意。然而，他们的担忧包括最终颜色的不可预测性以及颜色回退的可能性。高满意度也可能与这些牙齿本身完整，只是曾受过外伤有关。 Abbot 和 Heah ( 2009 )也报告了类似的满意度（87.1% 为良好，12.9% 为可接受）。

 

修复面积较大的牙齿可能对漂白反应不佳（Glockner等，1999；Howell，1980）。除非牙髓病变明显，否则不建议进行冠内漂白（Rotstein，2019）。

 

牙齿漂白可能会对牙齿的硬组织和软组织造成不良风险，包括牙颈部外吸收、对粘接系统和牙科材料溶解度的不良影响（Anderson 等人，1999）。

 

​颈外根吸收

颈部外吸收是过氧化物漂白的一种严重并发症，可导致牙齿脱落。据报道，使用 35% 过氧化氢的病例中，外颈部根吸收的发生率为 6%–8%；而使用热活化过氧化氢的病例中，发生率则为 18%–25%（Cvek & Lindvall, 1985 ; Friedman, 1997 ; Friedman et al., 1988 ; Harrington & Natkin, 1979 ; Heithersay et al., 1994 ; Lado et al., 1983 ; Rotstein et al., 1991b）。

 

易感因素包括牙骨质缺损导致牙本质暴露、牙周韧带损伤和既往外伤（Baratieri et al., 1995 ; Esberard et al., 2007 ; Friedman et al., 1988 ; Harrington & Natkin, 1979 ; Koulaouzidou et al., 1996 ; Tredwin et al., 2006 ; Trope, 1997）。约10%的牙齿存在牙釉质-牙骨质交界处（CEJ）不完整，导致下方牙本质暴露（Ten Cate, 1985）。过氧化氢可以渗透到牙齿颈部以及CEJ形态缺陷区域（Kopp, 1973 ; Neuvald & Consolaro, 2000 ; Rotstein et al., 1991b）。牙外伤也会损伤牙釉质-牙骨质交界处（CEJ），使下方的牙本质暴露（Madison & Walton，1990；Montgomery，1984）。

 

漂白过程中产生的自由基会分解胶原蛋白和透明质酸，这可能是牙本质吸收的病理机制之一（Dahlstrom等，1997）。这些氧化剂会因pH值（Demarco等，2001；Gimlin & Schindler，1990；Montgomery，1984）和热（Freccia等，1982；Harrington & Natkin，1979 ； Madison & Walton，1990 ）的变化而诱导牙本质蛋白变性（Lado等， 1983）。

 

因此，不再建议在牙齿漂白过程中使用加热方法，特别是热催化技术（Setzer，2020 ）。图7展示了一颗因外伤和漂白后出现外侵袭性颈部吸收的牙齿。

图7（a）一张临床照片，显示左上颌中切牙经漂白处理，该牙齿采用步行漂白技术，但所用药物不明。（b）一张根尖周X线片，显示牙颈部外吸收。注意牙冠内屏障缺失，且髓腔预备较大。图片由Geoffrey Heithersay教授提供。

 

炎症也可能与外颈部吸收的病因有关（Trope，1977）。然而，Heithersay（2004）认为侵袭性颈部吸收并非由龈沟微生物激活，并提出其病因可能涉及一种良性增生性纤维血管或纤维骨性疾病，其中微生物不发挥致病作用，但可能成为继发性入侵者。人们认为，过氧化氢化合物和自由基必须通过牙本质小管和牙骨质缺损到达牙周组织（Newton & Hayes，2020；Wang & Hume，1988）。

 

在采用35%过氧化氢或37%过氧化脲进行牙齿漂白的实验中，研究人员发现牙龈沟液中骨吸收标志物RANK-L和IL-1β的水平显著升高（Bersezio等，2018b）。同一研究团队的进一步研究表明，这些炎症介质在漂白后持续存在3个月（Bersezio等，2020）。这提示牙齿漂白可能存在有害影响。

 

使用过硼酸钠代替过氧化氢可能是一种更安全的选择（Madison & Walton，1990）。过硼酸钠与水混合对牙周膜细胞的毒性低于30%的过氧化氢或过硼酸钠与30%过氧化氢的混合物（Kinomoto等，2001）。

 

另一些研究者则提倡使用过氧化脲（Lim et al., 2004）。与同等浓度的过氧化氢相比，35%的过氧化脲的根外扩散程度更低。过氧化脲分解成氨后，会使牙齿呈碱性，从而降低酸蚀作用。过氧化脲的分解程度相当于12%的过氧化氢（Lee et al., 2004）。然而，过氧化脲最常用于牙齿外部漂白。

 

内漂白技术的第四步提倡在牙胶上方设置2毫米的保护屏障，直至牙颈交界处（CEJ），以防止过氧化氢渗透（Rotstein等，1992b）。Heithersay等（1994）在一项研究中，采用内漂白技术，使用热催化方法和30%的过氧化氢，对204颗牙齿的牙胶/AH26根管充填物进行处理，未在牙冠上设置保护屏障，结果显示侵袭性颈部吸收的发生率仅为1.96%。在该研究中，84.37%的牙齿根管充填物位于牙颈交界处（CEJ）或更高处，仅有18.63%的牙齿根管充填物位于CEJ以下。随访时间为1-19年，中位数为4年。这四颗受影响的牙齿均有外伤史。 Abbott 和 Yeah ( 2009 ) 在一项针对 255 颗牙齿的研究中采用了一种使用 35% 过氧化氢与过硼酸钠混合的内漂白方案，并使用 2.5 mm 厚的 Cavit 牙颈部封闭剂进行治疗。研究报告称，在 6 个月至 5 年的随访期间，没有牙齿出现外颈部吸收。

 

目前的观点认为，外颈部吸收的风险取决于过氧化氢的浓度、是否使用基底/封闭剂覆盖根管充填物以及过氧化氢的作用是否因加热而增强。Heithersay 等人 ( 1994 ) 和 Abbott 和 Heah ( 2009 ) 的研究表明，外颈部吸收的风险较低甚至为零，这提示可能还存在其他因素。Heithersay 等人 ( 1994 ) 的研究发现，外颈部吸收与既往创伤有关。然而，牙冠内漂白与牙颈部外吸收之间的关联机制尚不完全清楚（Attin et al., 2003 ; Patel et al., 2009）。注入髓腔的过氧化氢产品会通过牙本质小管和牙釉质扩散至牙齿外表面以及牙周组织（Palo & Bonetti-Filho, 2012）。因此，建议使用基底/封闭剂（Oliviera et al., 2003）。更具争议的是，当牙龈组织可见牙根变色时，是否建议去除牙胶尖对牙根进行漂白。考虑到部分牙齿釉牙本质界存在已知缺陷，这类病例的颈部侵袭性吸收风险可能更高，因此这种做法的风险值得关注。

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表5中的所有研究都探讨了牙齿漂白与侵袭性牙颈部吸收之间的关联，但Lise等人（2018）的研究除外。该研究使用了8%–10%的过氧化脲，而过氧化氢的浓度在欧盟已不再合法（欧盟已颁布化妆品指令[2011/84/EU]）。Mavridou等人（2017）在一项针对337颗患有外牙颈部吸收牙齿的研究中报告，有1%的病例被认定为牙齿漂白是唯一的诱发因素。遗憾的是，这项研究并未明确说明所使用的漂白方案。然而，由于该研究于2010年至2015年间在欧洲进行，因此很可能符合欧盟关于过氧化氢产品浓度的指令。值得注意的是，研究表明，外吸收与接受过牙齿漂白的年轻患者相关（Abou-Rass，1998；Aldecoa & Mayordomo，1992；Anitua 等，1990；Glockner 等，1999；Harrington & Natkin，1979；Heithersay 等，1994；Holmstrup 等，1988；Lado 等，1983）。此外，Amato 等（2018）在一项针对 40 颗牙齿的研究中，使用 10% 过氧化脲，牙胶尖用氧化锌丁香油覆盖，经过 40 年随访，未发现颈部外吸收病例。

 

表 5 临床研究和病例系列中根管治疗后牙齿内漂白相关颈部吸收的发生率

注：改编自 Attin 等（2003）。由于可能存在发表偏倚，未纳入病例报告。需注意 Harrington 和 Natkin（1979）以及 Cvek 和 Lindvall（1985）的研究存在偏倚，这些研究专门报道颈部吸收病例。缩写：CP = 过氧化脲；EC = 冠外；H₂O₂= 过氧化氢；I-O = 内外联合技术；SP = 过硼酸钠；TCC = 热催化法；WBT = 带药漂白技术。

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与以往使用加热和高浓度过氧化氢的研究相比，采用现代漂白方法发生外颈部吸收的风险可能更低（Newton & Hayes，2020）。采用内漂白技术对根管治疗后的牙齿进行漂白被认为是一种安全的方案，发生侵入性颈部吸收的风险较低（Dahl et al. 2019；Newton & Hayes，2020；Setzer，2020）。

 

本综述未专门讨论侵袭性颈部吸收的治疗，但受累牙齿可采用直接修复法进行治疗（Friedmann，1989 ；Heithersay，1999，2007；Meister等，1986）。清除吸收缺损后，建议使用90%三氯乙酸处理吸收缺损，以诱导残留吸收组织无菌坏死（Heithersay ，1999，2007 ）。

 

牙釉质和牙本质损伤

许多实验室研究报告了牙釉质显微硬度和形态的变化（Bitter，1998；Chng等，2005；Grazioli等，2018；Lopes等，2002；Murchison等，1992；Rotstein等，1992a，1996；White等，2002；Zanolla等，2017）以及牙骨质的变化（Tong等，1993；Zalkind等，1996）。有研究提出，过氧化物成分会改变硬组织中有机物与无机物的比例（Heling等，1995；Lewinstein等，1994；Powell和Bales，1991；Tong等，1993）。然而，研究发现这种影响与浓度相关，例如，35%的过氧化脲会改变牙釉质的无机成分，而浓度较低的10%–16%的过氧化脲则对牙釉质成分没有影响（Oltu & Gürgan, 2000）。但是，即使是高浓度的30%过氧化氢以及30%过氧化氢与过硼酸钠的混合物，对牙釉质外表面的形态损伤也小于37%的磷酸（Ernst et al., 1996）。这种牙釉质成分和表面结构改变的临床意义尚不明确。这一问题更多与外漂白相关，超出了本综述的范围。

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抑制粘合

如步骤9所述，使用酸蚀粘接剂进行最终修复应推迟1-3周，因为漂白过程中释放的氧气会暂时影响复合树脂与牙本质和牙釉质的聚合和粘接强度（Cavalli等，2001；Sinohara等，2001，2004 ）。这一点至关重要，因为最终修复失败会导致日后牙齿变色。

 

牙龈刺激

对于外用牙齿漂白，牙龈刺激是一个更值得关注的问题。然而，建议使用橡皮障保护口腔组织（Heithersay et al., 1994）。此外，还提倡使用楔子和封闭材料（例如 Orabase 或 Opal Dam）来正确密封橡皮障，以保护牙龈组织（Rotstein, 2019 ; Setzer, 2020）。

 

再生性牙髓病和活髓治疗技术的并发症

牙齿变色可通过使用过硼酸钠作为漂白剂的内漂白技术逆转（Kirchhoff等，2015）。然而，并非所有使用REPs治疗的牙齿都能通过过硼酸钠与10%过氧化氢混合漂白成功（McTigue等，2013 ）。图8展示了使用35%过氧化氢漂白经TAPS和MTA治疗的变色牙齿的效果。氢氧化钙作为就诊间期药物时，其引起的变色明显少于TAP（Nagata等，2014）。Biodentine作为冠部屏障材料，其引起的变色可能少于MTA（Bakhtiar等，2017）。一项实验室研究也表明，Endocem引起的变色少于MTA材料。此外，与使用过硼酸钠和3%过氧化氢混合液进行内部漂白相比，去除MTA能更有效地改善牙齿变色（Jang等人，2013）。Belobrov和Parashos（2011）还成功对一颗使用白色三氧化矿物聚合体（MTA）进行部分活髓切断术后的活髓创伤变色切牙进行了漂白，漂白剂为过硼酸钠与生理盐水的混合物。

图8（a）术前X光片显示左上中切牙牙根发育中断，提示牙髓坏死。（b）采用再生性根管治疗方案治疗后的牙齿。（c）照片显示牙齿呈黑灰色。（d）使用图5所示方案进行三次漂白治疗后的牙齿照片。部分内容经许可转载自（Fida等人，2021 ）。

 

既往研究表明，直接复合树脂贴面、瓷贴面和牙冠是牙齿漂白的替代方案（Greenwall-Cohen & Greenwall，2019 ）（图9-12）。重要的是，患者应了解牙齿漂白会导致更广泛的牙体组织缺损、费用较高、存在风险以及可能出现的并发症，包括随着时间的推移需要修复和更换（Alani等，2015 ）。在10年的随访中，陶瓷贴面在存留率和修复质量方面均优于间接复合树脂贴面（Gresnigt等，2019）。

 

一项近期研究报告称，白榴石增强玻璃陶瓷牙冠在11-13年后存留率为79.6%，其中陶瓷断裂是导致临床失败的主要原因（Zürcher等，2021）。一项针对长石瓷和玻璃陶瓷贴面的系统评价和荟萃分析报告指出，其失败原因包括脱粘、断裂/崩瓷、继发龋和严重的边缘变色（Morimoto等，2016）。

 

直接复合树脂贴面比间接瓷贴面更经济实惠、创伤更小、更易于修复，但更容易出现褪色和老化。此外，间接瓷贴面的美学效果取决于牙本质粘接剂和树脂粘接剂（Araujo和Perdigão，2021）。由于牙冠和牙根的深色基质，尤其是在变色牙齿上，很难获得始终如一的完美效果（Mandikos，2021）。可以通过去除金属桩或用复合树脂遮光剂遮盖桩来改善牙冠和/或桩的深色基质（图11）。用氧化锆冠掩盖变色牙齿可能会出现技术问题，并且长石瓷更容易崩裂（Mandikos，2021）。

图9（a）一张轻度氟斑牙的活髓牙照片；（b）一张治疗后照片，治疗方案包括KTP激光活化和树脂复合材料修复。照片由Mark Gervais医生提供。
 

图10（（a）一张上颌中切牙的照片，该牙齿根管治疗后变色，位置低于咬合弓，影响美观。（b）改善口腔卫生后的牙齿照片。（c）为瓷贴面进行颜色选择。（d）瓷贴面粘接后的照片。图片由Tony Rotondo医生提供。

 

图11（a，b）通过去除金属桩来改善修复效果。（c，d）使用VMK全瓷冠遮盖金属桩和变色牙齿。（例如）使用双层冠修复法遮盖变色的右上中切牙：先用YTP氧化锆全瓷冠覆盖一层，再用更透明的eMax全瓷冠覆盖。图片由Michael Mandikos医生提供

 

图12（a）上颌切牙照片，显示先前的牙冠修复情况，临床牙冠较短，牙龈萎缩，根管治疗后的牙齿牙根变色。（b）牙冠延长术照片，改善牙齿外观。（c）新的牙龈位置照片，使牙齿具有更理想的高度/宽度比。（d）临床照片，显示已根据新的牙龈位置预备的牙齿。（e）治疗后照片，显示瓷冠。图片由Tony Rotondo医生提供。

 

 

 

患者对牙根颜色、牙齿形状和形态的感知可能会影响牙周手术对牙齿美观的影响（图12）。这是美学区常见的治疗方法（Marzadori 等，2018）。然而，最近的一项系统评价报告了牙龈反弹的并发症以及生物学宽度是否能够重建的问题（Al-Sowygh，2019）。

 

 

患者和牙医对美观效果的期望往往很高。公众对牙齿美白的意识日益增强，“好莱坞式微笑”一词也已成为我们的常用语。考虑到牙齿美白后可能出现反弹，采用“内漂白技术”技术时，人们可能会考虑牙齿颜色比邻牙更浅这一因素。Pavicic等人（2018）的研究表明，牙齿美白可以改善生活质量。然而，在制定治疗方案时，应考虑患者的个性特征和期望。虽然牙齿变色的治疗可能需要多学科协作，但完美的效果可能难以实现，尤其对于一些期望值较高的患者而言。此外，瓷贴面修复的效果也难以预测，并且很大程度上取决于临床医生的技术水平，而不同医生的技术水平可能存在差异。

 

 

由于欧盟指令（2012年）的规定，对于18岁以下的患者，牙医要么无法进行牙齿漂白，要么不愿进行漂白（Trainor & Good，2016；Walshaw等，2019）。尽管许多近期出版的教科书提倡使用过硼酸钠，但在欧洲，为了符合欧盟化妆品指令，必须使用10%的过氧化脲。这是因为该指令规定过氧化氢的最高浓度为6%，而过硼酸钠与水混合后会释放出7%的过氧化氢，相比之下，使用过氧化脲作为漂白剂时，过氧化氢的释放量仅为3.5%。此外，18岁以下的人禁止进行牙齿漂白。然而，许多牙齿变色是由于牙外伤造成的，而儿童通常是更容易遭受牙外伤的群体。因此，人们担心该指令可能会促使牙医和患者选择更具侵入性和更昂贵的治疗方法。牙齿漂白已被证实是一种安全有效的牙齿美白方法，采用现代内漂白方案（使用较低浓度的过氧化氢）引起的牙颈部外吸收风险可能低于早期研究（Newton & Hayes，2020）。与修复治疗方案相比，非活性牙漂白可提供可预测且保守的牙齿美白效果。但仍需进一步研究。

 

 

牙齿美白（尤其是活髓牙）的日益普及可能导致不符合法规的美白剂被滥用。近期，欧洲许多牙齿美白产品未能遵守欧盟法规。欧洲官方化妆品控制实验室网络（OCCL）报告称，仅有71%的受测产品符合规定。欧洲药品质量管理局（EDQM）报告称，大多数不合规问题涉及产品中过氧化氢浓度超标、含有致癌、致突变和有毒物质（例如过硼酸钠）以及标签问题（《今日牙科》，2019）。在澳大利亚，50%的消费者在药店和网上商店购买家用美白产品。这些产品可能未充分披露产品信息，甚至误导消费者（澳大利亚牙科协会，2019）。在许多国际司法管辖区，非活髓牙美白的使用正受到日益严格的监管（Grum，2020）。然而，在美国，大多数过氧化氢漂白剂被视为化妆品而非药品，因此无需获得美国食品药品监督管理局 (FDA) 的批准。安全性和监管问题由生产商负责 (Grum, 2020 )。遗憾的是，主要针对化妆品材料的欧盟指令也影响到根管治疗后的牙齿以及步行漂白方案中使用的材料浓度和类型。尤其是在为年轻患者漂白变色牙齿时，这会引发法律和伦理方面的担忧 (Kelleher, 2014 )。Walshaw 等人 ( 2019 ) 也对儿科领域存在类似的担忧，因为即使在很小的年纪，也会考虑采用需要拔牙的替代疗法。许多诊所都强调美容牙科，因此，当使用漂白剂的美容方法无法达到令人满意的美观效果时，成年患者很可能会选择通过修复和牙周治疗来改善笑容。此外，当选择对牙齿破坏性更大的治疗方法时，除了牙齿颜色之外，牙齿磨损、既往修复体和牙龈轮廓等因素也可能影响治疗方案的选择决策，因为牙齿漂白方法通常安全有效。知情同意的重要性以及各种替代治疗方案的风险和益处对患者和牙医而言仍然至关重要。

治疗牙齿变色需要清晰了解和诊断变色的病因，并进行跨学科治疗。牙齿变色通常与外伤、发育和生活方式等因素有关。

对于根管治疗后的牙齿，漂白是一种安全有效的牙齿变色治疗方法。使用过硼酸钠并减少氢化产物的浓度，可以降低牙颈部外吸收的风险。然而，漂白与牙根吸收之间的关联尚不明确，但可能与既往创伤有关。谨慎的做法是避免使用热催化方法，并使用基底/封闭剂作为保护屏障覆盖牙胶。

公众对牙齿美白变色问题的关注度可能会持续高涨。因此，患者能够做出知情选择至关重要。