7月22日上午，周口市第六人民医院“送健康 幸福讲堂”如约开课，今天特邀请我院门诊部、内科病区主任王继华，为大家带来的《心肌梗塞的预防与治疗》健康知识讲座，活动现场气氛热烈，知识问答环节更是吸引不少人参与，大家积极互动，在欢乐的氛围中学习健康知识。

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那今天我们一起学习一下关于心肌梗塞的健康知识吧。

心肌梗塞又称心肌梗死，是指心肌的缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。发生急性心肌梗死的病人，在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高、血清心肌酶升高以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征的严重类型。

疾病分类

根据心肌梗死全球定义，临床上分为以下五种类型：

1型

经典的ST段抬高心梗，由冠脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致的自发性心梗，也是临床最常见的心梗。

2型

继发性心梗，即继发于心肌氧供需失衡(如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼吸衰竭、高血压或低血压)导致的心梗。

3型

指疑似为心肌缺血导致的心源性猝死，怀疑为新发生的心电图缺血变化或新发左束支传导阻滞致心源性死亡，由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌损伤标志物测定。

4型

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)有关的心梗，又分为a、b两型。4a型是指PCI过程所致的心梗，包括球囊扩张和支架植入过程。标准是术后48小时内肌钙蛋白急剧升高，并且有其中之一就可以诊断为心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据，PCI过程中出现边支丢失可以导致此类心梗。4b型是指支架血栓相关的心梗，标准是冠脉造影或尸检可见有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99%参考值上限。

5型

与冠状动脉旁路移植术有关，术后48小时内肌钙蛋白急剧上升，并伴有胸痛、心电图新出现的病理性Q波或左束支传导阻滞、造影证实新的桥(静脉桥或动脉桥)内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。

症状

心肌梗死的临床症状早期以疼痛为主，常为突然发作，胸口压榨样疼痛，口服硝酸甘油无效，也可表现为全身症状、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克、心力衰竭。心脏浊音可正常也可增大，心尖区还可以闻及心脏杂音，含化硝酸甘油不缓解。

典型症状

疼痛

最先出现的症状，常发生于清晨，且发生于安静时，程度较重，持续时间长，可达数小时或更长，休息及口服硝酸甘油无效，可放射至下颌、颈部、背部上方。

全身症状

可表现为发热、心动过速、白细胞计数升高和红细胞沉降率增快，是由于坏死物质被吸收所致，一般在疼痛24~48小时出现，体温一般在38℃左右。

胃肠道症状

剧烈疼痛时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足有关。

心律失常

多发生在起病1~2天，以24小时内最为常见，可伴有乏力、头晕、晕厥等临床表现，其中以室性心律失常多见。

其他症状心力衰竭

以急性左心衰竭多见，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，还可出现颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿等右心衰临床症状。

低血压和休克

如果疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，则可出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝，甚至晕厥等休克症状。

并发症

乳头肌功能失调或断裂

发生率可高达50%，由二尖瓣乳头肌缺血、坏死等引起，可造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区新出现收缩期晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音或原有杂音加重，心力衰竭症状明显，可迅速发生肺水肿，并在数日内死亡。

心脏破裂

少见，起病一周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。若为室间隔破裂时，胸骨左缘3~4肋间可出现收缩期杂音。

栓塞

可为心室附壁血栓脱落所致，可引起脑、肾、脾或四肢动脉栓塞，表现为患肢远端存在袜套形感觉丧失区，也可因下肢静脉血栓破碎脱落造成肺动脉栓塞，大部分患者可能会有呼吸困难。

心室壁瘤

多累及左心室心尖部，发生率5％~20％，是在心室腔内压力影响下，梗死部位的心室壁向外膨出而形成。体检可发现心浊音界扩大，心脏搏动范围较广泛或心尖抬举样搏动，可有收缩期杂音，可出现顽固性充血性心力衰竭以及复发性、难治的致命性心律失常和血栓形成及栓塞。

心肌梗死后综合征

发生率约1%~5%，于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生。可表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热和胸痛等症状。

预防

冠状动脉粥样硬化是心肌梗死的主要病因，因此预防冠状动脉粥样硬化具有积极作用。并且其他导致冠状动脉栓塞的疾病也是心肌梗死的病因，所以在有其他基础疾病的情况下，比如糖尿病、高血压、冠心病等，治疗基础疾病也显得尤为重要。

早期筛查

规律体检

平时注意规律体检，患者出现不适症状时，及时就医。

家族史

若患者具有家族史，出现相关的临床症状时，应该向医生咨询。

监测相关高危因素

比如长期卧床患者、吸烟患者、既往发生过心脏疾病患者。

预防措施戒烟限酒

吸烟为心脏疾病的高危因素，应该尽早戒烟，长期吸烟可以损害血管内皮，降低血管弹性。

增强免疫力

注意饮食均衡，多食用新鲜的瓜果、蔬菜，加强体质锻炼，提高自身免疫力，增加体能。

规范作息

三餐规律，避免情绪激动，适当的缓解压力，规范自己的作息时间，减少熬夜。

避免情绪激动

过度的情绪紧张可使体内儿茶酚胺升高，引起血管收缩。

治疗基础疾病

积极有效的控制高血压、高血糖、高血脂、肥胖。

适当锻炼

适当的体力活动和锻炼。可采取步行、体操、太极拳、气功等锻炼方法以增强体质。

安排合理膳食

安排合理膳食，以降低总脂肪、饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，体重超重者要限制总热量。

饮食宜与忌

补充维生素C和微量元素。以加强血管的弹性、韧性和防止出血，微量元素碘可减少胆固醇脂和钙盐在血管壁的沉积，阻碍动脉粥样硬化病变的形成（海产品含碘丰富）；镁可提高心肌兴奋性，有利于抑制心律紊乱（镁在绿叶菜中含量较多）。宜：进食粗粮及粗纤维食物，防止大便秘结对心脏产生不良影响。忌：应控制热能食物的摄入，勿使身体超重。避免食用过多的动物脂肪及含胆固醇较高的动物内脏。控制食盐摄入，咸菜、豆酱、香肠，腌肉等最好不吃或少吃。忌烟酒及刺激性食物。

就医

怀疑心肌梗死时需紧急处理，首先应该立刻停止所有体力活动包括上厕所，立即呼叫120急救车，严禁自行驾车前往医院。注意保持镇定，防止情绪激动。如果家庭备有速效救心丸、阿司匹林、硝酸甘油等抢救药物，最好能在医生的指导下使用，因为有出血性疾病的患者，可能会加重出血。紧急情况下，可以立即口服速效救心丸10-15粒，或嚼服300mg的阿司匹林片，或者硝酸甘油片嚼碎后舌下含服，家里如果有条件也可迅速吸氧。

就医指征

• 既往无心脏病，突然出现严重的临床症状，如呼吸困难、胸痛、有濒死感等，口服硝酸甘油无效，症状无法缓解，及时拨打120急救。
• 出现并发症，如心脏破裂、栓塞时，应立即就医。
• 出现严重感染时，应立即治疗。

就诊科室

• 一般情况下通常选择心内科就诊。
• 若情况紧急，优先选择急诊科就诊。

需要做的检查

心电图

心电图常有进行性改变，与既往的心电图比较更有诊断价值。对心肌梗死的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助，注意心电图动态变化。

超声心动图

二维和M型超声有助于了解心室壁的运动和左心室的功能，诊断室壁瘤、乳头肌功能失调或断裂等并发症有重要意义。

放射性核素检查

目前唯一能直接评价心肌存活性的影响技术，可用于评估室壁运动、室壁厚度和整体功能。

心肌坏死标志物检查

心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标，心肌损伤标志物增高水平和心肌坏死范围及预后明显相关。肌红蛋白出现最早，敏感性高，但特异性不强；肌钙蛋白出现稍延迟，特异性很高，注意心肌酶动态变化。

冠状动脉造影

有创性检查，目前为诊断冠心病的金标准，可发现狭窄病变部位并预估其程度，提供血管的相关信息，明确诊断、指导治疗并评价预后。

治疗

强调早发现、早治疗，治疗原则为尽快恢复心肌血液灌注，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理各种并发症，防止猝死，尽可能多的保存有功能的心肌。

一般治疗

休息及监测

急性期卧床休息、保持安静、防止不良刺激、解除焦虑，密切观察患者生命体征。

吸氧

对于呼吸困难及血氧饱和度低的患者，可给予吸氧。

建立静脉通道

保持给药途径通畅，也可补充血容量，避免出现休克失代偿。

镇静止痛

缓解患者焦虑情绪，给予吗啡或者哌替啶止痛，减轻病人交感神经过度兴奋及濒死感。

急症治疗

当发生急性心急梗死时，应立即施以抢救，搜寻患者是否携带硝酸甘油，即速效救心丸，舌下含服。同时立即送院治疗，目前各大二级以上医院均已开通急性心肌梗死抢救绿色通道，力求在最短时间内挽救更多濒死心肌，将梗死面积缩到更小，保护心脏功能，通常抢救治疗包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗和搭桥手术等。

药物治疗硝酸甘油

为血管扩张剂，主要扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量以及增加静脉容量，降低回心血量，使左室舒张末压和肺血管压降低。

美托洛尔

为β-受体拮抗剂，减少心肌耗氧量，改善心肌缺血区的氧供量失衡，缩小心肌梗死面积，减少并发症，降低病死率，无禁忌症者，应在24小时内尽早常规服用。

阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷

抗血小板药物，防止血栓形成。

肝素

抗凝剂，无论病人是否采用溶栓治疗，均应该在抗血小板的基础上常规联合抗凝治疗。

他汀类

为降脂药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。

手术治疗经皮冠状动脉介入治疗

若患者在120分钟内可转运至有PCI条件的医院，可以优先选择PCI策略，力争在90分钟内完成再灌注，所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者，均应进行直接PCI治疗。

冠状动脉旁路移植术

介入治疗失败或者溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6~8小时内施行紧急冠状动脉旁路移植术(CABG)术。

其他治疗溶栓治疗

预计直接PCI时间大于120分钟时，首选溶栓治疗，力争在10分钟内给予病人溶栓药物。溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂，在使用溶栓治疗时应排除禁忌症。

降脂治疗

他汀类药物在急性期应用可以促使内皮细胞释放一氧化碳，有类硝酸酯的作用，远期有抗炎症和稳定斑块的作用。

抗心律失常治疗

心律失常必须及时消除，以免演变为严重的心律失常及猝死，可使用利多卡因、胺碘酮等药物治疗或者直流电复律。

供稿：张妍

编辑：张妍

审核：刘博

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