术　　者：荣晶晶（潘宏伟教授团队）

单　　位：湖南省人民医院

科　　室：心血管内科

患者信息

基本信息：男，72岁。

主诉：反复胸闷、气促1年余，加重3天。

既往史：1年余前右冠PCI术，高血压病、脑中风。

生化：HGB:115g/l ↓ ；CnTI 1.2ng/mL ↑ ；BNP9730ng/L ↑ 。

心脏彩超：LV63mm，EF39%，室间隔、下壁运动减弱，二尖瓣中量返流。

入院诊断：冠心病；缺血性心肌病；心脏扩大；心功能III级；PCI术后；慢性心力衰竭；肺部感染；高血压病3级；很高危组；陈旧性脑梗死。

心电图

造影结果

患者及病变特点分析

• 患者高龄、心功能差、家庭经济困难；

• 冠脉三支病变；右冠支架开口未贴壁，支架内慢闭；左冠扭曲、钙化、多个重要分支开口受累，左向右侧支；

• 外院建议首选搭桥，坚决拒绝，入我科要求微创介入。

手术策略：

ECMO辅助下完全血运重建：

• 右冠支架内慢闭→回旋支弥漫病变→前降支严重钙化扭曲病变；

• 前降支长程严重钙化，多个重要分支开口受累，远段血管细小，备旋磨，无复流及重要分支闭塞风险极高。

心电图

ECMO辅助循环

AL1.0Guiding、导丝进入中段后前行困难，1.5mm球囊不能通过→右冠喇叭口，原支架开口贴壁不完全，导丝穿网眼

更换SAL1.0Guiding，导丝Knuckle通过

3.5mm球囊扩张支架开口，尽量贴壁

导引Expressman延长导管至右冠中段

Instantpass微导管支撑、XT-A、PILOT200不能通过

GaiaFirst到达RCA远段

逆向造影提示为内膜下

XT-A支架内Knuckle通过闭塞段

更换UB-3反复尝试到达后侧支

TIP-Injection证实为真腔

交换工作导丝

2.0*15mm半顺应性球囊扩张

扩张后效果

RCA-IVUS检查结果

支架内新生斑块

远段真腔

DK Score™ 2.75*15mm冠脉刻痕球囊扩张远段

DK Score™ 2.75*15mm冠脉刻痕球囊扩张支架内

扩张后效果

2.5*38mm药物球囊扩张

3.0*31mm药物球囊扩张

3.5*25mm药物球囊扩张

左冠术前

导丝：回旋支、前降支、间隔支

IVUS不能通过

导丝至对角支

1.5*15mm球囊扩张对角支开口

导丝再入间隔支

2.0*15mm球囊间隔支开口扩张

IVUS检查回旋支

2.5*15mm高压球囊、 DK Score™ 2.75*15mm冠脉刻痕球囊扩张旋支

LCX-IVUS检查

开口管腔可，斑块负荷不重

近中段钙化斑块

LCX支架释放

3.0*15mm高压球囊扩张

回旋支支架后效果

LAD近段扩张

球囊不能到达中段

短球囊通过并扩张

扩张后效果

2.5*15mm高压球囊扩张

高压球囊扩后效果

对角支扩张

对角支Firebird 2.5*18mm支架

前降支球囊扩张

对角支支架释放

Crush

2.5*38mm支架不能通过

延长导管辅助下2.5*38mm支架通过

LAD支架释放

LM-LAD 3.0*33mm支架释放

支架释放后效果

支架内后扩张

扩张后Sionblack对角支Rewire导丝

1.5mm球囊至对角支

前降支2.0*8mm高压与对角支1.5*15、2.0*8mm高压对吻

对吻扩张后效果可

2.5、2.75、3.0、3.5mm高压后扩张

小结

· 相关指南共识及循证研究结果已验证了冠脉刻痕球囊的卓越切割扩张能力 + 优良通过性，是使用药物球囊前或对高阻力病变进行预处理的理想选择。

· 对于支架内再狭窄及预计旋磨穿孔、无复流高风险的钙化扭曲病变，使用刻痕球囊可获得有效管腔面积，简化术式，避免相关并发症。

定向刻痕球囊使用Tips：

① 预扩张：先使用普通球囊进行预扩张，使血管初步扩张，为后续操作创造条件，降低操作难度和风险。

② 定向刻痕球囊扩张：将球囊沿导丝送至支架内再狭窄或钙化部位，缓慢充盈球囊，以较低压力8-10atm开始扩张，观察球囊扩张情况后，再逐渐增加压力至合适水平，如12-18atm，一般维持10-30秒，使定向刻痕球囊对增生的内膜组织进行切割和扩张，维持球囊扩张同时需注意观察患者血压及心律心率变化，及时调整扩张时长。

③ 多次扩张与转动：对于支架内再狭窄范围较大或钙化病变部位，可多次进行定向刻痕球囊扩张，每次扩张后适当转动球囊，以均匀切割内膜，最大程度避免夹层的产生。

④ 定向刻痕球囊选择：根据钙化程度选择合适尺寸和压力。中重度钙化可先采用冠脉斑块旋磨术，再使用定向刻痕球囊定向扩开钙化环，达到更好的效果。

⑤ 支架内再狭窄刻痕球囊选择：选择与原支架直径相近或略大的球囊，以确保能充分扩张病变部位。定向刻痕球囊扩张后，可根据情况使用药物球囊进行后续治疗，药物球囊可释放药物抑制内膜增生，降低再狭窄复发率。

科室简介

湖南省人民医院心血管内科是集医疗、科研、教学和预防保健为一体的学科。现为国家省级心血管防治技术牵头单位、国家心血管病区域医疗中心委省共建单位、国家心血管临床重点专科建设单位、国家心血管疾病临床医学研究中心湖南省分中心、国家心血管代谢专病医联体湖南省区域中心、国家心血管病中心心力衰竭专病医联体湖南省中心、湖南省卫健委“湖南胸痛联盟”主席单位、湖南省胸痛中心医疗质量控制中心。科室下辖6个病区，核定床位267张，设备先进，技术力量雄厚，在冠心病、心力衰竭、心律失常、先心病、高血压病、心肌病、心血管病康复等领域均有深入的研究。现有专科技术人员193人，其中高级职称34人，博士学历17人。

专家简介

潘宏伟

湖南省人民医院

医学博士，主任医师，博士生导师，心血管内科学科负责人，心内三科科主任

国家心血管病中心质控委员会冠心病组专家

国家心血管病专委会心血管代谢专委会常务委员

胸痛中心执行委员会委员

中国医院协会心脏康复管理专业委员会常务委员

湖南胸痛中心医疗质控中心主任

湖南省生物信息学会理事会副理事长

湖南省医学会心血管病专业委员会委员

湖南省康复医学会心脏介入治疗与康复专业委员会主任委员

湖南胸痛联盟秘书长

中国胸痛中心湖南联盟秘书长

中国老年医学学会舒缓医学分会常务委员

中国医药教育协会胸痛专业委员会副主任委员

湖南省老年医学学会临床精准医疗分会副主任委员

湖南省健康管理学会血管健康风险评估与管理专委会副主任委员

海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员

中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员

湖南省医师协会介入医师分会委员

CTOCC会员

中国介入心脏病大会工作组成员

CHIP中国俱乐部专家组成员

荣晶晶

湖南省人民医院

医学博士，湖南省人民医院心血管内科副主任医师，湖南师范大学副教授，硕士研究生导师。从事临床工作10余年，擅长心血管危重症诊治，复杂高危冠心病和结构性心脏病介入诊疗。主持国家自然科学基金面上项目、湖南省自然科学基金面上项目、仁术基金重点项目；参与多项国家重点研发及省重点研发课题；以第一作者或通讯作者发表SCI及中文核心期刊论文近30篇。