2021

心电图监护

心电图可提供的基本临床信息

 

历史回顾

 

B: 将一个涂银的水晶纤维丝悬挂在磁体的两极。在光源的照射下得到纤维的影子，再经由显微镜传导，并记录在移动的照相底片上。

PART-01

心电图的产生

心脏的基本电生理学和解剖学

 

正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结，然后循希氏束→左、右束支→浦肯野纤维顺序传导，最后兴奋心室

心脏周期内跨膜电位的差异 → 体表特定部位间的电位差 → 心电图上相应的波段

心电图波段

 

P波：心房去极化

P波的宽度反映了去极化波在左右心房同时扩散的时间

QRS波：心室快速去极化

当束支传导阻滞或两侧心室去极化不同步时，QRS复合体增宽

T波：心室复极化

受到电化学电位、温度、肾上腺素能状态、心肌血供、心肌肥大、瘢痕形成等许多局部因素的影响

U波：来源未知

关于其起源的三种常见理论:（1）浦肯野纤维的延迟复极化，(2) 心肌中“M细胞”（具有延长动作电位的特殊心肌中细胞）的延长复极化，(3) 由心室壁机械力引起的后电位

心电图处理技术

心电图的信号采集及功率谱

心电图信号的振幅（电压）：信号源不同而不同

心电图信号的频率

功率谱来自于傅里叶转换，波谱再现了QRS波加工处理和增幅过程中需要去除的主要干扰源

通过数学方法，将一个周期性的波分解成它的谐波（不同振幅和频率的正弦波）

心电图信号的典型功率谱

   

低频噪声（如呼吸所致）可引起心电图基线上下波动

0.5Hz低频滤波曾被广泛应用于心电图监护，其可以减少低频干扰引起的基线漂移，但可以导致心脏复极的图形显著失真（即伪差性ST段偏移）

1975年，AHA推荐诊断性心电图采用0.05Hz低频滤波

心电图监护仪的频率反应：

监测模式：0.5-40 Hz

诊断模式：0.05-70 Hz （建议）

(A): 接受冠状动脉搭桥术的患者II导联（上）和V5导联（下）监测与诊断模式比较。监测模式：基线较为平整（II导联尤为明显），PR段和ST段都有明显的放大

(B): 数字心电图模拟器 → ST段压低程度及斜率变化

信号平均技术

尽管存在严重的基线和电干扰，中位数平均技术能更精确地重现原始信号

平均数信号平均后J点异常升高

心电图ST段自动分析

大多数监护仪可查看心电图变化趋势线 → 快速检测到ST段位置偏差 → 检测心肌缺血

对ST段的分析通常在J点后60-80ms进行,操作者可对其进行调节

 

PART-02

12导联心电图

心电图电极放置在体表的位置和方式是决定心电图信号形态的关键因素

电极放置技巧：

   

（上）：3个标准肢体导联 I、II和III的电极连接

R、L、F分别表示右臂、左臂和左脚上电极的位置。

（下）：胸导联的电极位置

（左）六个胸导联的探测电极(V)的位置

V1：右胸骨边界第四肋间；

V2：左胸骨边界第4肋间；

V3：V2和V4中点；

V4：锁骨中线第5肋间；

V5：平行于V4的腋前线；

V6：平行于V4的腋中线

（右）形成记录胸导联的Wilson中央终端的连接方式。

 

三个增幅肢体导线aVR、aVL和aVF的电极位置及连接方式。

R、L、F分别表示右臂、左臂和左脚上电极的位置。

虚线表示产生产生相应电位的连接。

AHA不再鼓励区分单极导联和双极导联

 

Cabrera肢体导联

 

与Cabrera导联（A和B）相比，标准导联（C）的心电图波形进展没有逻辑

Cabrera导联的优势

PART-03

心电图干扰

内源性和外源性心电图干扰

 

信号平均技术减少肌电干扰

 

临床因素干扰

临床上同患者物理连接的设备，尤其是塑料管道，可对心电图造成干扰

原因：

① 塑料的机械变形产生的压电作用

② 两种不同物质尤其是运动的物质间产生的静电

体外循环设备

输液泵

血液加温仪

CPB泵ECG干扰：

 

（上）CPB插管患者心电图出现类似房扑的基线干扰

（中）完全建立体外循环前的有创动脉压波形稳定

（下）通过使用接地电极来纠正“伪房扑波”。

PART-04

心肌缺血的心电图表现

ST段压低/抬高（最重要）：

诊断心肌缺血 特异度：84-100%；敏感度：12%-66%

其他心肌缺血的征象：

心肌缺血致ST段改变的病理生理机制

 

ST段移动两大生理机制：

A: 损伤的舒张期电流

第一个QRS-T综合波中，ST段在舒张期（TQ间期）背离相对负性、部分去极化的缺血区域 → TQ压低。传统的交流电心电图代偿基线的漂移，导致显著的ST段抬高

B:损伤的收缩期电流

缺血带收缩期相对为正性，因为细胞复极化较早，且其动作电位的振幅和上升支速率可能有所下降。损伤电流的向量会朝向电正性区域 → ST段抬高

 

心肌缺血的经典标准

非特异性ST段压低

 

 

透壁心肌缺血的最早期改变

心肌缺血的解剖定位

 

PART-05

心电图导联

术中导联系统

各心电图导联检测心肌缺血的敏感度

 

London等人根据在25个非心脏手术患者中检测到的51例缺血发作得到的每个导联在检测缺血方面的敏感性

各导联组合检测心肌缺血的敏感度

   

Landesberg等人采用更特异的缺血标准（发作时间>10min）对血管手术患者进行了72h的监测

在所有38个缺血时间最长的病例中以及12个最终发展成心肌梗死的缺血病例中，在缺血发作时，每个导联首次记录到的长期缺血发生率的柱状图

就缺血而言，V3最敏感（87%），V4次之（79%），V5仅为66%

就缺血致心梗亚组中，V4最敏感（83%）

下壁导联（II, III, aVF）

 

PART-06

起搏、呼吸及电解质

对心电图的影响

起搏器对ECG的影响

增强的起搏尖刺波 → 识别小的高频信号 

（标准的5-500mV伴0.05-2ms的脉搏时程）

呼吸对ECG的影响

电解质对ECG的影响

电解质（钾离子、钙离子）异常通常会导致ECG复极化（ST-T-U波）的改变，也会导致QRS复合体的延长

 

总结关于糖皮质激素和免疫治疗“疗效纷争”最全盘点

• ECG的产生经历一系列的步骤

• ECG电极放置的位置及方式决定了ECG的波形形态

• 读取ECG前，必须对ECG信号进行放大和过滤

• 对于评价心肌缺血来说，ST段是QRS波群中最重要的成分

• 临床医生放置ECG电极的精确程度可能是唯一最重要的影响ECG临床使用的因素

• 下壁导联（II、III、aVF）可以很好地观察P波形态，有利于心律失常和传导阻滞的诊断

• 电解质异常通常会导致ECG复极化（ST-T-U波）的改变