平嘉溜 吉亚军

患者女性,53岁,因“反复头晕6年,阵发性意识丧失2天”入院。患者6年来反复头晕,查心电图提示Ⅲ度房室传导阻滞,多次建议行心脏起搏器植入术,患者未接受。2 天前患者活动后出现阵发性意识丧失,1 h左右恢复意识,查心电图提示Ⅱ度房室传导阻滞,频发房室交界性逸搏,动态心电图:窦性心律,二度二型房室传导阻滞,频发房室交界性逸搏及逸搏心律,平均心率56 次/分。超声心动图检查:左室舒张功能减退,(LVEF62%),二、三尖瓣轻度返流,心动过缓56次/分。植入双腔DDDR 型起搏器(型号:雅培PM2224),心房电极导线置于右心耳,心室导线置于右室中位间隔,术中测试起搏参数,心房:阈值:0.7 V/0.4 ms,感知:4.3 m V,阻抗:665Ω,心室:阈值:0.6 V/0.4 ms,感知:7.1 m V,阻抗:611Ω),术后留取正位、左前斜位(LAO)45°、右前斜位(RAO)30°影像资料(图1)。出院后患者定期来本院随诊,无头晕黑矇、无意识障碍、无胸闷心悸等不适。1年后患者常规复查12导动态心电图片段如下(图2),可见心房电极间歇性起搏心室,随即复查患者正位、LAO 45°、RAO 30°影像(图3),未见心房电极脱位,行起搏器程控检查,各项参数正常范围,心房阈值:单极0.5 V/0.4 ms,双极0.5 V/0.4 ms,感知:3.4 m V(双级),单极阻抗390Ω,双极阻抗480 Ω,起搏 比 例:14%,心 室 阈 值:1.125 V/0.4 ms,感 知:12 m V,阻抗:611Ω,起搏比例:96%)。可见心房阈值测试时可见较高电压(大于3.5 V/0.4 ms)时心房导线可稳定夺获心室(图4),心房导线阻抗趋势无明显变化(图5)。设置心房起搏电压为2.0 V,脉宽0.4 ms,动态心电图仍偶然可见心房间歇性起搏心室。

图1 患者术后三个体位影像

图2 心房电极间歇性起搏心室

图3 复查患者三个体位影像

图4 较高电压起搏可见稳定的心房电极夺获心室现象