为什么双极不起博心房不同部位起搏，心电图特征一文详解
自1958年第一台起搏器置入人体开始，起搏器现已成为临床上治疗缓慢性心律失常的重要手段。随着起搏器的发展，起搏心电图随之变得越加复杂。熟悉不同部位起搏的心电图，有助于判断起搏是否有效，起搏电极有无移位。
对此，本文总结了心房不同部位起搏的心电图特征，一起来看看。
心房起搏
当起搏电极植入心房（无论是心房内膜还是心房外膜）起搏时，心房起搏脉冲刺激心房肌使之激动并产生心房起搏的P波。随后，激动沿房室结、房室束、束支及浦氏纤维下传激动心室，产生QRS波群及相应的ST段及T波。心房起搏在心电图上呈现“脉冲信号-P波-QRS波-T波”顺序。
心房起搏心电图
本图记录1例病窦综合征患者，每次心搏开始先出现起搏脉冲（↓所指处），后紧随1个心房起搏的P波，P波之后有QRS波及T波，是心房起搏有效的心电图。
心房起搏有效的标志是在脉冲信号后紧跟有P波。且P波的方向、形态及时间与起搏电极的位置有关，这是因为心房激动顺序及时间发生了变化。
心房起搏时，激动经正常房室传导系统下传心室，心室的除极与复极过程及时间均与窦性心律时相同，故其QRS波群、ST段及T波也与窦性心律时相同。而当起搏频率较快时，也可产生室内差异传导的图形。
PR间期的长短可因心房起搏部位不同而略有差异，一般仍在0.12~0.20s。如起搏频率与自身窦性心律接近时，其PR间期也与窦性心律者相同。当起搏频率增快时，PR间期也相应缩短；如进一步增快，PR间期反而开始延长，甚至可出现房室阻滞图形。
右心房起搏
右心房上部起搏
电极置于右心耳内或右心房上部时，由于该处距窦房结较近，心房激动顺序及时间与窦性心律接近，故起搏产生的P波在方向、形态及时间上均与窦性心律时相似，即P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置。右心耳起搏时，P波在V1导联倒置。P波形状圆钝，时间在0.11s以内。
右心房增大时，起搏的P波高尖；左心房增大或房内阻滞时，起搏的P波可增宽并出现切迹。
右心耳起搏心电图
A.起搏前记录，为窦性心律。B.起搏时记录，采用单极起搏，故起搏脉冲较高大。脉冲后的P波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联均直立，aVR导联倒置，aVL导联浅倒置或负正双向，与起搏前窦性P波方向基本相同，只有V1-V4导联上P波与窦性P波方向略有差异，表现为P波浅倒置，这与起搏电极在右心耳内位置较窦房结更靠右前有关。PR间期、QRS波群、ST段及T波均与起搏前窦性相同。
高位右心房起搏心电图
电极置于右心房上部上腔静脉入口处行双极起搏时记录。前两个搏动为自身窦性心搏，后两个为起搏搏动。在起搏搏动前可见起搏脉冲，由于是双极起搏故脉冲较小。起搏搏动的P波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联均直立，aVR导联倒置，aVL导联低小。各导联P波方向，形态及时间均与窦性P波相同。
房间隔上部起搏心电图
A.起搏前记录，为窦性搏动。B。螺旋电极固定于房间隔上部起搏时记录，可见较小起搏脉冲，各导联脉冲后的P波方向、形态及时间基本与窦性P波相同，只有aVL导联的P波较窦性搏动为低，位于等电位线，其原因与心房起搏点较窦房结略偏左有关。
右心房中部起搏
电极置于右心房游离壁中部时，心房的除极自右向左，表现在I、aVL导联为直立，而Ⅱ、aVF导联为低平或双向的P波。
右心房中部起搏心电图
心房脉冲后P波在II导联双向，III、aVF及V1-V3导联倒置，I及aVL导联直立。
右心房下部起搏
电极置于右心房游离壁下部时，心房的除极顺序自右下指向左上方，因此其P波在Ⅰ、aVL导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置。房间隔下部起搏时，P波方向与右房游离壁下部近似，由于激动从房间隔同时向左右心房传导，故P波的时间较游离壁为短。
右心房下部起搏心电图
前3次心搏是低位右心房双极起搏心电图，后两次为停止起搏后自身窦性搏动心电图。起搏的P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均倒置，Ⅰ及aVL导联均直立，aVR导联平坦，V1-V6导联浅倒置或平坦，表明心房激动的方向自右前指向左上方，与窦性明显不同，PR间期及QRS-T均与窦性相同。
左心房起搏
左心房起搏很少用于永久起搏，而常用于心脏电生理检查。在房性快速心律失常消融治疗中，进行电生理检查时，常进行左心房起搏，以观察心房激动传导的顺序及时间，判定心律失常的机制及治疗效果。
左心房上部起搏
常在左、右上肺静脉口或左心房上部其他部位起搏，P波在I和aVL倒置，V1、Ⅱ、Ⅲ及aVF导联直立。
左心房中部起搏
Ⅱ、Ⅲ及aVF导联双向或平坦，V1导联直立，Ⅰ及aVL导联倒置。
左心房下部起搏
电极直接置于左心房下部或经冠状窦内起搏左心房下部时，心房的除极自左后下指向右前方，故P波在Ⅱ、Ⅲ、aVR、Ⅰ及左胸导联（V5、V6）倒置，aVR导联直立，而V1导联直立呈圆顶状，其后部稍突起然后迅速下降。aVL导联可直立或双向。
左心房下部起搏心电图
经冠状窦双极起搏左心房下部时记录。P波在II、III、aVF、V6导联倒置，V1导联直立，I、aVL导联平坦，PR间期0.15s，QRS-T正常。
经冠状窦起搏左心房下部心电图
各导联可见起搏脉冲，其后的P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2-V6及Ⅰ导联均倒置，aVR及aVL导联直立，而V1导联开始平坦，终末直立呈圆顶状。PR间期较短，仅0.11s，QRS-T均正常。
经食管心房起搏也属于左心房（外膜）起搏。若食管电极导管插入较浅时，起搏的是左心房后上部；若食管电极导管插入较深时，起搏的是左心房后下部。介于两者之间时，则起搏左心房后中部。由于输出电压高、时间长，故脉冲较宽大，可掩盖其后P波的起始部分，在肢体导联表现更明显。
经食管左心房下部起搏心电图
A.起搏前记录的窦性心律心电图，P波方向及形态正常。B.经食管起搏左心房下部时描记的心电图，可见较大的脉冲信号，其后紧随起搏的P波，其方向几乎与窦性时相反，表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF及V2-V6导联P波均倒置，aVR及aVL导联直立，Ⅰ导联平坦，V1导联起始位于等电位线上，后向上呈圆顶状，提示心房除极方向是由左后下指向前上。PR间期及QRS-T均与窦性相同。
双心房起搏
两条电极分别置右心房上部（右心耳）及左心房下部（冠状窦心大静脉）起搏时，心房的除极自右前上向左后下及左后下向右前上同时除极，故P波变窄。
两条电极分别置于右心房上部及右心房下部（房间隔下部冠状窦口附近）起搏时，P波方向也会发生相应的改变。