为什么医院控制耗占比DRG／DIP降低药耗比成为医院“内生动力”
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提示：在医院管理咨询实践中，面对DRG/DIP付费，各家医院都在推进控费降本、提质增效，降低药耗占比提高收入含金量成为首选，成为医院“内生动力”。降低药耗占比赋能医院精准病种运营分析。
DRG/DIP付费下，在DRG/DIP病种收入预算相对有限的前提下，医院要获得较好的经济收益，加强药耗占比管控提高收入含金量，成为医院顺应DRG/DIP改革的首选方法之一。分析影响药耗占比高低的“十大因素”，探讨DRG/DIP付费下药耗占比是不是越低越好？
一、药耗比考核的“前世”
医疗收入组成主要包括药品收入、卫生材料收费、医技检查收入、医疗服务项目收入等四部分。
药耗比核算公式=（药品收入+耗材收入）/医疗收入×100%
医改前，医保按照项目后付费下，药品耗材按照实际金额支付，由于药品、耗材有加成收入，刺激多开药品和多使用耗材，不仅可以获得加成收入，而且还可以获得“回扣”灰色收入，药耗占比这段时期一般在60%左右，导致药价和耗材价格虚高，造成医疗费用增幅过快，给医保基金和患者增加了负担。
新医改以来，国家取消药品和耗材加成，切断医院追求药耗利润的动机，采取药品耗材集采，药品两票制等措施，降低药耗采购费用。药占比不超过30%，百元医疗收入卫生材料消耗20元，上升为国家监控指标。
2015年，《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）明确提出，按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和发展。力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。
原国家卫计委委体改司《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（国卫体改发〔2015〕89号）提出，力争到2017年试点城市公立医院，公立医院药品收入占医疗收入比重逐年下降，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右。百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。
药占比核算公式=（药品收入-中药饮片收入）/医疗收入×100%
耗占比核算公式=耗材收入/医疗收入×100%
百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料核算公式=（收费卫生材料+不收费卫生材料）/(医疗收入-药品收入）×100%
原国家卫计委委体改司《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》（国卫办体改函〔2016〕645号）提出，力争到2017年底，全国医疗费用增长幅度降到10%以下。
原国家卫计委委体改司《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》（国卫体改发〔2017〕22号）再次强调，到2017年底，前4批试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。
原国家卫计委委体改司《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》（国卫体改发〔2018〕4号）再次指出，2018年，全国公立医院药占比（不含中药饮片）、百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料费用总体较上年持续下降，医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占医疗收入的比例总体较上年持续上升。
二、DRG/DIP付费下“药耗比”今生
一系列医改新政剑指降低药耗占比，从国家政策层面进一步降低药耗占比，药耗零加成、集采等措施，都是降低药耗比，降低医疗费用负担的主要措施。
发挥绩效国考指挥棒作用努力降低药耗比，绩效国考指标中与药耗相关的指标包括点评处方占处方总数的比例、DDDs、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物品采购种数数占比、国家组织药品集中采购中标药品使用比例、辅助药品收入占比、次均门诊药品费用增幅、次均住院患者药品费用增幅、重点监控高值医用耗材占比等。
医院为了降低药耗占比，“千方百计”想方法找措施。正向的包括，努力提高集采药耗使用占比，提高基本药物使用比例，加强处方点评，内部绩效考核关联；但也有负向的方面，例如降低药耗比通过放大分母做文章，药占比分母为“医疗收入”，通过增加耗材收入和医技检查金额可以降低药占比，所以阶段性出现了药占比下降耗材比上升的现象，考核耗材比以后，耗材比下降医技检查占比上升的现象，“摁下葫芦起了瓢”此消彼长。
药耗占比下降医院内生动力来自于DRG/DIP付费，在付费相对预算有限的情况下，医院只有降低药耗占比，才能提高收入“含金量”，获得较好的效益。降低药耗占比从政策驱动真正转向内生驱动。
三、降低药耗占比赋能医院精准病种运营分析
在药耗零加成的现实情况下，医院使用药品和耗材不仅得不到收益，还要承担物流仓储、相关人员费用、场地成本、变质失效等成本，可以说“纯亏”，为何医院还不乐意支持“药品”剥离医院？主要原因，其一，是医院通过采购权，可以选择合适的供应商，获得额外支持；其二，医院可以使用药品耗材供应商的账期，缓解医院的经济压力；其三，医院对药品、耗材质量安全可以把控。
DRG/DIP付费下，降低药耗占比已经成为医院的内生动力，医保部门通过集采，大幅度降低了药耗采购成本，医院为何使用集采药耗积极性不高，还需要纳入国考指标，甚至一些地方探索医保直接结算等方法。这里面有个说道，主要是因为药品耗材集采，与DRG/DIP付费政策关联度高，集采降价的空间降低了DRG/DIP权重/分值，让利了“医保和患者”，红利医院得到的少，还有不可回避的“药耗回扣”问题，原来作为医务人员价值不能体现的“社会补偿”渠道被切掉，新的代偿机制没有有效建立。
由于医院管理咨询工作的关系，与同道经常探讨，DRG/DIP付费下药耗占比是不是越低越好？只有按照精益病种运营管理，才可以回答的准。
传统的药占比也好、耗占比也好，都是基于医院总的收入结构分析，DRG/DIP付费下药占比高好还是低好？耗占比高好还是低好？
过分追求较低的药占比、耗占比，必然导致大病、危机重症患者占比下降，往往大病患者用药较多，大手术患者、新技术、新项目耗占比较高，如果简单粗暴考核药耗占比，必然影响医院的医疗服务能力提升的可持续。
因此，DRG/DIP付费下，由于病种结构变化药耗占比比较大，提示医院是“简单粗暴”要较低的药耗占比，还是要医疗服务能力问题？
呼吁，DRG/DIP付费下，药耗占比考核应该精准到“病种/病组”，评价药耗占比是否合理，给医生合理的“冒险”理由，否则，医生会通过提高收支轻微患者占比，实现药耗占比较低的目的，从而影响医院医疗服务能力可持续发展。就是不能精准，也要加强CMI、高倍率病例占比分析，对药耗占比指标考核修正。
总之，药占比也好，耗占比也好，医保部门、卫健部门、医院和医生，都非常重视，DRG/DIP付费下，除集采药耗品种外，还有非集采药品有利润空间，允许医院药品耗材二次议价，让利的空间医院有所获，相信医院会有智慧和方法降低。