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教科书级案病例，当心误诊

一、病例简介

女性65岁，主诉“胸痛1天”。

患者夜间突然出现胸骨后和心前区疼痛，性质为压榨感，持续时间约10分后自行缓解。无明显发热，无咳嗽、咳嗽，无大汗，自诉半年前发作一次，之间未再发作。患者既往体健，母亲患冠心病。

查体：全身皮肤未见黄染，无贫血貌。双肺底呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

看到这里，你是不是很容易联想到心绞痛？

典型的心绞痛症状为胸骨后（胸骨中上段）且可波及心前区的压榨样痛、压迫感、紧缩感、窒息感，放射至左肩、左臂内侧，达左手无名指和小指，可放射至颈、咽部和下颌部。

症状确实很像，然而这次典型的心绞痛并非心脏引起，我们接着往下看。

二、诊治过程

1.院内实验室检查：

患者急诊化验心肌酶：CK、CK-MB、TNI均未见异常。

2.其他辅助检查：

图1：第一份急诊心电图：心电图示：窦性心律，心室率60次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV，aVLT波低平，V4-V6导联ST段压低0.05-0.2mV。

图2：第二份门诊心电图：心电图示：窦性心律，心室率58次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV，aVLT波低平，V4-V6导联ST段压低0.15-0.2mV。（较前压低）。

图3：第三份急诊心电图：心电图示：窦性心律，心室率58次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较前恢复，Ⅰ、aVL导联ST段较前恢复，aVLT波低平，V4-V6导联ST段压低0.15-0.1mV。

心脏彩超结果：左房前后径LA35mm，左室舒末径LV 50mm，右房左右径RA 38mm，右室左右径RV 31mm，室间隔厚度IVS 10mm，左室后壁厚度LVPW10mm，射血分数EF 0.63，二尖瓣、三尖瓣反流。

是心绞痛吗？

患者如果近1-2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛（初发劳力型心绞痛）即不稳定型心绞痛，口服阿司匹林、美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯片、雷贝拉唑、阿托伐他汀口服治疗，建议住院完善冠脉造影检查，必要行血运重建术治疗。

然而这次事情还真没这么简单。

患者晨起后口服药物因用凉水送服后再次出现胸痛，部位为心前区并伴后背疼痛，性质比较剧烈，持续约20分钟后缓解。再次就诊于当地医院急诊，再次查心肌酶、TNI未见异常。

一个典型体征引起的医生的关注，患者有上腹部及剑突下压痛(+)、Murphy征(+)。正常情况下心脏发病的患者不应该有此项急腹症的体征。请心内、外科综合会诊，经过多学科的反复研究，完善腹部B超终于发现了蹊跷！

看到这里，聪明的你能猜出来患者“心绞痛“症状背后的原因是什么吗？

看过来！

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