牙髓是疏松结缔组织，富含神经和血管，位于牙髓腔内，是牙体组织中唯一的软组织，仅通过狭窄的根尖孔与牙周组织相连。牙髓组织一旦受到损伤即难以恢复，并易产生疼痛。根尖周组织是指牙体根尖部周围的组织，主要包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨。其生理特点与牙髓有很大区别，因此，其病变表现及预后也具有一定的特殊性。

【病因与分类】

引起牙髓和根尖周病的因素很多，主要包括细菌感染、物理和化学因素的刺激以及免疫反应等，其中厌氧菌感染是最主要的因素。根据牙髓病的临床表现和治疗预后分为可复性牙髓炎、不可复性牙髓炎（急性牙髓炎、慢性牙髓炎、逆行性牙髓炎）、牙髓坏死、牙内吸收等。根尖周病根据临床表现和病理过程分为急性根尖周炎和慢性根尖周脓肿。

【护理评估】

1．健康史

（1）病人有无全身性疾病，有无家族史、过敏史等。

（2）口腔卫生状况及卫生习惯。

（3）牙齿有无治疗史。

2．身体状况

（1）全身表现：病人可合并发热、疲乏、精神不振、虚弱无力等全身症状。

（2）患牙状况：龋损程度、牙周袋的深度、牙齿咬合疼痛情况、松动度、瘘管情况等。

1）可复性牙髓炎：①患牙常有深龋、楔状缺损或可查及较深的牙周袋，或有咬合创伤等。②患牙对温度测试及牙髓活力测试呈一过性敏感，尤对冷测反应较强烈。当刺激去除后，症状随即缓解。③叩诊为阴性。

2）不可复性牙髓炎

急性牙髓炎：可见以下特点：①患牙常可查及深龋或其他牙体硬组织疾患。②探诊常可引起剧烈疼痛，有时可探及小穿髓孔，并可见少许脓血自穿髓孔溢出。③温度测验时患牙表现为激发痛，刺激去除后疼痛仍持续一段时间。④若是早期的牙髓炎症，患牙对叩诊无明显不适；若是晚期，患牙可出现轻度叩痛。

慢性牙髓炎：①患牙可查及深龋、充填物或其他近髓的牙体硬组织疾患。②去除腐质后可见穿髓孔，探诊感觉较为迟钝或深探剧痛，并有少量暗红色血液渗出。③若为增生型（息肉型）牙髓炎，可见龋洞内有红色肉芽组织（即牙髓息肉），探之无痛，但极易出血。④患牙多有不适感或轻度叩痛。⑤温度测验反应多为迟缓性反应。

3）牙髓坏死：病人一般无自觉症状，检查时可见牙冠变色，呈暗黄色或灰色，无光泽。牙髓活力测试无反应。

4）牙内吸收：一般无自觉症状。主要依靠X线检查，摄片后可显示根管内有局限性、不规则的膨大透光区域，严重者可见内吸收后髓腔壁穿孔。

5）急性根尖周炎：①根尖脓肿：患牙叩痛（++）～（+++），松动Ⅱ～Ⅲ度。根尖部牙龈潮红，但无明显肿胀，扪诊感微痛。可伴有同侧颌下或颏下淋巴结肿大及压痛。②骨膜下脓肿：病人呈痛苦面容，精神疲倦，可有体温升高。患牙叩痛（+++），松动Ⅲ度，牙龈红肿，移行沟变平，压痛明显，扪诊深部有波动感。可有同侧淋巴结肿大和压痛。严重者可发展为颌面部蜂窝组织炎。③黏膜下脓肿：患牙叩痛（+）～（++），松动Ⅰ～Ⅱ度。黏膜下脓肿为明显的球形隆起，波动感明显，脓肿较表浅且容易溃破。

6）慢性根尖周炎：患牙可查及深龋、大面积充填物或其他牙体疾患。牙冠变色、无光泽，牙髓活力测试无反应。患牙叩诊轻微不适。有瘘型根尖周炎者可查及瘘管开口。X线检查显示患牙根尖区骨质可发生变化。根尖周囊肿表现为根尖部圆形、边界清晰的透射阴影；而慢性根尖周脓肿的边界不清，形状也不规则。

3．心理-社会状况　病人因疼痛影响进食和睡眠而产生焦虑、烦躁等情绪。

4．实验室及其他检查　X线检查协助了解髓腔形态、根尖周病变的范围以及根管治疗情况等。

【治疗原则】

通过盖髓术、牙髓切断术、根管治疗术等治疗方法，保存具有正常生理功能的牙髓或保留患牙。

【常见护理诊断/问题】

1. 疼痛　与牙髓、根尖周炎症有关。
2. 舒适的改变　与疼痛影响进食、睡眠及治疗的刺激有关。
3. 焦虑　与担心预后有关。
4. 有感染的危险　与病人抵抗力下降及细菌入侵有关。
5. 潜在并发症　误吞、口腔黏膜受损，与根管治疗有关。
6. 知识缺乏　缺乏牙髓疾病治疗和自我护理的相关知识。

【护理计划与实施】

（一）护理目标

1. 牙齿的疼痛缓解或消除。
2. 发热病人体温恢复正常。
3. 病人掌握根管治疗后口腔保健知识。

（二）护理措施

1．盖髓术病人的护理　盖髓术即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上覆盖盖髓剂，以保护牙髓、消除病变。临床上常用的盖髓制剂是氢氧化钙。盖髓术分为直接盖髓术和间接盖髓术。直接盖髓术是将材料覆盖于牙髓创面以保护牙髓活力的方法，主要适用于因机械性或外伤性因素露髓的年轻恒牙及意外穿髓但穿髓孔直径不超过0.5 mm的恒牙。间接盖髓术是将盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上以保存活髓的方法，主要用于治疗深龋引起的可复性牙髓炎的近髓恒牙龋（图3-38）。

（1）用物准备：口腔检查的基本器械、水门汀充填器、调配刀、调配板、局麻药物、氢氧化钙盖髓剂、氧化锌暂封材料。

（2）护理配合：局麻护理。去腐及备洞，快速手机装上合适的车针递给医师备洞，及时吸唾，保持术区清晰。必要时递锐利挖匙去腐。调拌盖髓剂，取适量的粉、液，体积比例2∶1，将粉逐次加入，旋转调拌成糊状。也可选用成品的盖髓剂直接使用。用水门汀充填器取盖髓剂给医师置于盖髓处。遵医嘱调拌垫底材料，用水门汀充填器传递给医师，协助垫底。备好暂封材料，夹一小湿棉球给医师修整多余的暂封材料。

（3）健康指导

1）盖髓治疗后避免用患侧咀嚼，防止暂封物脱落，影响疗效。

2）急性龋间接盖髓者观察1～3个月，慢性龋观察3～6个月后复诊，无症状行复合树脂充填治疗。观察期间若出现自发痛，应及时复诊。

2．牙髓切断术病人的护理

牙髓切断术是指切除炎症牙髓组织，采用盖髓剂覆盖牙髓断面以保留健康牙髓组织，维持根尖继续发育完成。只用于牙根尚未发育完成的年轻恒牙。

（1）用物准备：窝洞制备器械、车针、口腔检查基本器械、挖匙、充填器、雕刻刀、调拌刀、玻璃板、强吸管、棉卷、生理盐水、冲洗器、盖髓剂（常用氢氧化钙碘仿盖髓剂或矿物三氧化物凝聚体MTA）、暂封材料、玻璃离子水门汀粉和液。

（2）护理配合：局部麻醉护理。窝洞制备护理。揭髓室顶，遵医嘱更换合适车针，及时吸唾，保持术野清晰。递生理盐水冲洗窝洞、吹干，递锐利挖器切除冠髓，用小棉球止血。调拌盖髓剂，递充填器及适量盖髓剂覆盖于牙髓断面。遵医嘱盖髓后即行充填治疗，或用暂封材料暂封观察1～2周后再行充填治疗。

（3）健康指导

1）嘱病人若有自发痛、夜间痛的症状，随时复诊，改用其他治疗方法。

2）定期复查，检查牙根发育情况和牙髓活力情况。

3．牙髓失活术的护理　牙髓失活术是局麻下进行开髓后，在牙髓腔内放置牙髓失活药物，用氧化锌暂封，2周后复诊进行根管治疗。此方法多用于治疗磨牙。

（1）用物准备：窝洞制备器械、车针、水门汀充填器、失活剂（多聚甲醛或三氧化二砷）、氧化锌暂封材料。

（2）护理配合：开髓过程中协助暴露术野，及时吸唾。根据龋损的大小选择合适的车针，安装在高速牙科手机并递给医师。递棉卷进行隔湿，用探针取适量失活剂递给医师放于牙髓断面，用水门汀充填器取氧化锌递予医师行暂封，递镊子夹一小湿棉球给医师修整暂封材料。

（3）健康指导

（1）告知病人封药的目的和药物的毒副作用，按时复诊，使用多聚甲醛一般2周左右复诊，三氧化二砷封药后24～48小时复诊。如有不适或封药脱落，应随时复诊。

（2）封药后2小时内不能进食，24小时内不能咬硬物，防止暂封物脱落。

4．根管治疗术病人的护理

（1）用物准备

1. 窝洞制备器械、揭髓顶车针、暂封材料及水门汀充填器。
2. 根管预备器械：选用时应检查根管锉有无弹性、螺纹是否松懈等，若有以上折断迹象应立即更换。①拔髓针：型号分为0、00、000，前牙和年轻人恒牙根管较宽，一般选用0/00，成年人磨牙一般选用00/000。②扩大针和根管锉：常用型号为15～40号。根管过细者可选用特殊型号10号、8号、6号；根管过粗者可选用40号以上型号，如45～100号系列根管锉。根尖定位仪、唇钩、纸尖、量尺。
3. 根管预备冲洗液：3%过氧化氢、生理盐水、2%氯胺T、2.5%～5.25%次氯酸钠、乙二胺四乙酸（EDTA）液等。
4. 根管充填器械：吸潮纸尖、光滑髓针及髓针柄、根充侧压器、烧器、酒精灯等。
5. 根管充填材料：遵医嘱选用合适的根管充填糊剂，与根管锉型号相对应的牙胶尖。
6. 根管治疗设备：根尖定位仪、机用根管治疗仪、热牙胶充填仪器、超声根管治疗仪器等。

（2）护理配合

1）根管预备：准备根尖定位仪，连接唇钩，打开电源，放在医师操作方便的位置上，协助医师进行根管工作长度的测量。根据根管锉工作长度做好标记并逐号排放在治疗盘中。每更换一次不同型号的根管器械，配合用3%过氧化氢或2%氯胺T或2.5%次氯酸钠与生理盐水交替冲洗根管一次，并及时吸唾。根管预备完成后，用生理盐水冲洗，尽量冲净根管内的碎屑。根管较细小难以操作时，按医嘱递10% EDTA辅助疏通、润滑根管。

2）机用镍钛根管预备：镍钛根管锉具有弹性好、切割效率高及省时省力等优点，充分提高工作效率。常用的品牌有Hero 642、Profile、Protaper等。热牙胶充填材料具有可塑性强、流动性大、封闭性好等优点，常用的有Thermefil、Obtura Ⅱ等。①特殊仪器和材料的准备（以Hero 642和Thermerfil为例）：机动马达、减速手机、镍钛根管锉一套，热牙胶加热炉、各种型号的热牙胶尖、测试锉、切断车针、根充糊剂等。②协助医师将量好工作长度的镍钛根管锉装上减速手机。工作顺序如下：普通根管为0630#→0430#→0230#，中等弯曲根管为0625#→0425#→0225#→0430#→0230#，严重弯曲根管为0620#→0420#→0220#→0425#→0225#→0230#。③其他护理配合同上述根管预备。

3）根管封药：用光滑髓针卷好棉捻（或用吸潮纸尖）递给医师干燥根管，按医嘱准备合适的根管消毒棉球如樟脑酚。待医师将药物放入髓腔后，递氧化锌行暂封，嘱1周后复诊。

4）根管充填：遵医嘱选用、调配合适根管充填糊剂。遵医嘱根据根管的工作长度和根管预备后主尖锉的型号选择相应的主牙胶尖，测量长度并做好标记，同时准备数根副牙胶尖。将光滑髓针安装在髓针柄上递给医师进行根管内糊剂的充填，随后递给主、副牙胶尖及根充侧压器。根管充填完成后，及时递送已烧热的挖器（注意不要烫伤病人口腔组织），切断多余的牙胶尖。最后递送暂封材料暂封。

5）Thermefil热牙胶充填的护理：根据主尖锉型号及工作长度选择合适的测试锉并做好标记，递给医师测试根管。测试合适后，再选择相应型号的热牙胶尖并做好标记备用。一般测试锉、热牙胶尖型号与镍钛根管锉主尖锉型号相对应。用光滑髓针卷好棉捻或用已消毒的纸尖，递给医师干燥根管，调拌根充糊剂，递光滑髓针给医师将糊剂涂布于根管壁。用加热炉按操作程序加热牙胶尖。加热完毕及时用镊子夹稳，递给医师行根管充填。用镊子夹稳热牙胶柄，注意保持充填长度，用快速手机从根管口切除多余的热牙胶尖。递氧化锌丁行暂封。嘱病人到放射科拍摄X线片。

（4）健康指导

1. 告知病人治疗后如有明显疼痛、肿胀等，应及时就诊。
2. 根管充填后约1周复诊进行牙体修复。若长时间未做牙体修复，暂封物松动或脱落产生渗漏，将影响根充效果。
3. 根管治疗后牙体组织变脆，嘱病人避免用患牙咬硬物。缺损较大的患牙，为防止牙体崩裂，建议行冠修复。

5．根管显微镜治疗的护理　根管显微镜是将显微镜技术应用于牙髓治疗的一项技术。主要用于根管内异物的取出，根管再处理，钙化根管再通、根折及根管侧穿的诊断与修补，寻找并定位根管口以及进行根尖手术等。

（1）用物准备

1. 特殊用物准备：显微镜、压电陶瓷超声治疗仪、带柄根管锉、超声机手柄及工作尖、强吸管、纸尖、显微镜专用口镜和探针以及橡皮障、开口器等。
2. 根管显微镜的准备：可移动式的显微镜，镜体离操作者越近则越稳定。根据医师的瞳距调整好目镜，把显微镜的关节旋钮锁好，以固定视野。显微镜装有内置式摄像机者，需将信号输出端接入录像机或计算机，供术中观察和拍摄图片。

（2）护理配合：协助医师安置橡皮障，隔离患牙和唾液，保持术野清晰。在患牙对侧磨牙上放置简易开口器，固定开口度，减轻病人面部肌肉和关节的疲劳。保持术野清晰，及时吸唾，使用三用枪吹干术区。使用超声手柄时，因工作尖非常细小且容易折断，必须把超声工作尖固定好并调整到恰当的功率范围。不同的工作尖所需的功率不一样，更换工作尖时一定要对功率进行调整。尽量将工作端放入髓腔或根管口，进入医师操作视野，便于操作。协助医师拍摄或录制图片。根管显微镜使用完毕需关闭光源和电源，各臂回到自然状态。保护显微口镜的镜面，避免刮伤。

（3）健康指导：嘱病人术后勿进食硬食物。

6．根尖手术的护理

（1）术前护理

1. 资料的准备：拍牙片了解牙根形态、病变部位、范围大小，以确定诊断和手术范围。
2. 病人准备：术前洁牙，询问过敏史、既往病史，女性病人月经期间不宜手术。
3. 环境准备：手术在独立的小手术间进行，术前空气消毒，环境安静、舒适。使病人身心放松，有利于配合手术治疗。
4. 医护人员准备：巡回护士、洗手护士、医师各1名。
5. 用物准备：遵医嘱备局麻药、牙周塞治剂，灭菌手术衣、手套、口罩、帽子。手术包包括刀柄及11号刀片、眼科剪、1号丝线、7×12圆针、牙龈分离器、骨膜分离器、骨凿、骨锉、咬骨钳、刮匙、挖匙、组织镊、持针器、直蚊式钳、弯蚊式钳、口镜、探针、牙科镊、骨锤、强吸管、小方纱数块、手术孔巾一条。需行根尖倒充填术者，增加雕刻刀、双头银汞充填器、水门汀充填器等。必要时准备开口器、快速和慢速手机及车针。
6. 调整医师、护士与病人位置，使病人仰卧于手术牙椅上，充分暴露手术视野。手术器械台与术区相连，形成一个无菌区，且方便术者操作。
7. 局麻护理：递1%碘酊棉签及局麻药，协助扩大手术视野。
8. 术区消毒：0.2%氯已定20 ml嘱病人含漱1分钟，协助医师用1%氯已定消毒棉球消毒手术区（包括口唇周围半径5 cm的范围）。
9. 若手术在根管显微镜下进行，须注意显微镜的防护，用一次性显微镜保护套套住显微镜，在目镜、物镜处开口即可。

（2）护理配合

1. 巡回护士打开无菌手术包，洗手护士及医师穿手术衣，戴帽子、口罩、手套。
2. 洗手护士为病人铺无菌手术孔巾。
3. 切开：传递手术刀，协助医师在根尖部位切开并止血，牵拉唇、颊侧黏膜，充分暴露术野。
4. 翻瓣：传递骨膜分离器，协助翻瓣，暴露被破坏的根尖区牙槽骨板。
5. 去骨（开窗）：递骨凿或慢速手机接上球钻，去除部分骨块（开窗），暴露根尖病灶。
6. 摘除肉芽、囊肿：传递挖匙和（或）刮匙，完整刮除肉芽肿或囊肿。
7. 切除根尖：用裂钻或骨凿切除根尖2～3 mm，传递打磨车针修整牙根断面。
8. 倒充填根尖：传递快速手机，协助医师在根尖部制备一倒充填洞型。遵医嘱准备银汞合金、IRM、MTA等材料，倒充填后完全封闭根尖。
9. 冲洗：刮治及充填完毕后，递无菌生理盐水充分冲洗术区，去除残余的肉芽组织和充填材料，及时吸水、吸唾。
10. 缝合：传递持针器、缝针、缝线，进行创口缝合。缝合完毕，遵医嘱调拌牙周塞治剂，敷于创口保护创面，促进愈合。
11. 观察病情：手术过程中，随时观察病人的生命体征及其他情况，以防发生并发症。术后创口无出血方可离院。

（3）健康指导

1. 告知病人术后避免牵拉口唇，1周内不可用患侧咬硬物，使患牙得到休息。饭后用生理盐水或氯已定溶液漱口，保持口腔清洁，预防感染。
2. 术后5～7天复诊，拆除缝线。
3. 嘱进高蛋白软质饮食，增加机体抵抗力，促进创口愈合。
4. 定期复查，术后6个月、1年分别复诊拍摄X线平片，观察根尖周组织的愈合情况。