根据WHO关于预防手术部位感染的指南（2018），手术部位感染（Surgical site infection, SSI）是中低收入国家最常见的院内感染类型，影响大约1/3的手术患者。而在美国和欧洲，SSI是第二最常见的院内感染。很多因素会影响SSI发生的风险，因此SSI的预防很复杂，需要整合手术前、中和后的一系列预防措施。而WHO并不建议以防止SSI为目的在一期闭合手术切口使用先进敷料，包括含银敷料。

美国的 DICON（ Duke Infection Control Outreach Network）（ Https://dicon.medicine.duke.edu）在 2016年也发表过一份关于含银敷料是否可以预防 SSIs的通讯。其要点如下：

要点：

• 银在阳离子状态时具有天然的抗菌特性，对银的耐药鲜见；
• 含银敷料 理论上 可以减少切口部位的微生物负荷；
• 当前的证据没有显示使用银敷料可以减少手术部位感染（ SSI ）的风险，且事实上，可能会增加 SSI 的发生率 ；
• DICON 建议使用简单和谨慎的术后伤口护理来减少 SSIs 。应该将术后伤口护理 实践标准化 ，包括伤口管理人员的手部清洁、首次敷料更换时使用无菌手套、和及时更换脏污或松脱的绷 带 / 敷料。

-正文始-

手术（伤口）部位感染（ SSI）是美国最常见的医疗相关（院内）感染，每年会造成大约 30亿美金的额外医疗成本。开发新的减少 SSI发生的新的外科产品是一个巨大的产业。一些含银敷料产品制造商声称这些敷料可以减少 SSI风险。本文将会讨论：

• 银的杀微生物作用机制；
• 市售银敷料的类型；
• SSI 的病理生理；
• 含银敷料预防 SSI 效果的相关证据

银的抗微生物特性

银有着悠久的医学应用历史。银被用于治疗多种性病、痤疮和下肢溃疡。在 19世纪晚期，医生开始将含银滴眼液用于防止新生儿产后眼感染。含银药膏或其他含银伤口产品于 1960年代被引入市场。其中的一款产品，磺胺嘧啶银（ Silver sulfadiazine）仍然是伤口管理中的常用产品。

游离银带有正电荷，可在体外导致细菌细胞膜运输和细胞代谢破坏，造成细菌细胞死亡。银离子也会与 DNA结合，因而抑制细菌复制。这些已知的复杂和多种杀菌机制解释了大部分微生物很难对银离子抗菌作用发展出耐药性的原因【 1】。

现有的含银敷料

市场上已有的含银敷料可以向手术切口部位释放持续浓度的银离子。常见的产品包括亲水纤维银、水胶体银、聚合物膜和油纱银等。每种产品均具有不同的银离子释放率和作用时间。银离子的浓度和释放率决定了特定产品换药和更换的间隔时间，如 Acticoat要求每 3-7天更换。所有这些产品的生产厂家均声称使用其产品可以减少术后 SSI的发生风险【 2】。

SSI的病理生理

任何旨在防止 SSI的干预措施必须靶向 SSI病理生理的三个基石的一个或多个，即： 1）微生物因素，即足够的微生物负荷； 2）患者因素，即宿主免疫系统无法清除污染； 3）手术相关因素。所有的手术切口都会不可避免地被能够产生感染的细菌所污染。此外，切口会诱导患者产生免疫反应。免疫反应中的一个构成是在术后 24小时内中性粒细胞的流入。这些中性粒细胞可以杀灭切口床中的细菌，且在大部分情况下，快速将微生物负荷降低到造成感染所需的阈值之下。然而，免疫抑制或糖尿病控制不佳的患者无法策动适宜的免疫反应。此外，血肿、坏死组织、或植入材料的存在会为细菌繁殖创造理想的环境【 3-5】。

含银敷料在预防 SSI中的应用

使用含银敷料的基本原理是假设敷料中的银离子能降低微生物负荷，同时促进切口的愈合，因此能减少 SSI。多个研究者使用了不同的研究设计来回答以下关键问题：含银敷料是否可以显著减少 SSI风险？根据我们的了解，之前的研究没有能够证明含银敷料可以实际减少 SSI的风险。一项 2010年的 Cochrane综述汇集了 26项 RCTs的数据，评估含银敷料在防止伤口和切口感染中的作用【 2】。在综述中包括的伤口类型有烧伤（ 20RCTs）和混合伤口（急性、慢性、手术切口、和非手术伤口； 6RCTs）。 26项 RCTs中的 17项中，作者比较了含银敷料与非银敷料的伤口和切口感染率。总体来说， 15项研究中含银敷料和非银敷料的伤口和切口感染率相同。而 5项研究中银敷料增加了伤口和切口感染率 。

自上述荟萃分析发表后，有一些其他评价不同类型含银敷料的研究被发表。 Kadar等将 55名接受髋关节置换术的老年患者随机分配至接受银敷料（ SD）或常规无菌纱布敷料（ RD）治疗。术后对患者随访 5-7天。在术后 5-7天中，研究者采集了皮肤拭子来评估切口边缘的微生物定植，且持续检视伤口是否有 SSI迹象。 银敷料的使用对于定植率来说没有积极影响（ SD组： 12/19或 63% vs. RD组： 4/8或 50%， p=0.67）， 对 SSI率亦无改善 （ SD组： 2/31或 64% vs. RD组： 2/24或 8.3%， p=1.0）【 6】。

类似， Epstein评价了含银敷料在接受脊柱手术患者中的好处【 7】。他对于在脊柱融合患者中使用银敷料前后的 SSI率进行了回顾性分析。 128名脊柱手术后使用常规敷料（ RD）的 128名患者的结果与 106名脊柱手术后使用银敷料（ SD）的患者的结果进行了比较。 RD组 3名患者有深部 SSI；而在 SD组无深部 SSI报道。该回顾性分析有显著的局限性，解释的时候要谨慎。首先，有严重的偏见；其次，研究者没有尽力（通过对伤口护理的标准化来）控制可能的混杂因素；最后，统计分析方法交代地不清楚。因此，我们认为该研究总体质量低，结论不能支持含银敷料的使用。

其他小型的 RCTs评估了是否银敷料可以减少非骨科手术部位感染。例如， Ruiz-Tovar等将 147名接受择期结直肠手术的结直肠癌患者随机分配至术后接受银敷料（ SD）、莫匹罗星软膏（ MO）、或常规纱布敷料（ RD）治疗【 8】。作者和外科医生对于敷料类型设盲。研究者在术后随访患者 30天。作者未发现术后 30天时 SD组（ 18.4%）和 RD组（ 20.4%） SSI发生率有差异。然而， MO组的 SSI发生率要显著低于其他两组，为 4.1%。因此， 作者认为银敷料对于防止 SSI无效 。

-正文终-

然而，如开篇所讲，SSI发生的机制很复杂，具体采用何种策略来预防其发生，应由主管医生做出判断，而当前已有的关于预防SSI发生的证据可以为临床医生的决策提供支持。