银或银离子用于创面感染治疗已超过300年的历史。1968年Fox首创将磺胺嘧啶银用于防治烧伤创面感染，被誉为烧伤外科的里程碑事件。近20年来，随着新材料的迅速发展，以创面湿性愈合理论为基础，新型含银敷料不断问世，在急慢性创面治疗中得到广泛应用。然而，含银敷料种类多，不同含银敷料的性质与特点迥异，如何在不同创面或创面的不同时期合理选择含银敷料，仍存在认识不统一，方法各异，甚或错误使用等问题。

首先，银敷料（Silver Dressing）既被称为抗菌敷料，也被称为防腐敷料。

“抗菌剂”是指任何杀死微生物（例如细菌和真菌）或阻止其繁殖的药剂。根据这个定义，抗生素、消毒剂和防腐剂都是抗菌治疗的类型。

“防腐剂”是相对非选择性的药物，可以杀死微生物或阻止它们繁殖。在伤口护理中，患者对抗菌剂产生耐药性尚不清楚。防腐剂通常被称为“局部抗菌剂”。抗生素是选择性地作用于细菌的药物。它们可以全身或局部给药。患者对抗生素产生耐药性是一个日益严重的问题。

含银敷料是一种含有银化合物或纳米银的敷料，并通过释放银离子或纳米银颗粒来具备抗菌性能。银化合物常用的种类有硝酸银、硫酸银、氯化银、磷酸锆钠银、磺胺嘧啶银等。而负载银化合物或纳米银的主要敷料基材包括医用脱脂纱布、非织造布、高分子材料、碳纤维、水凝胶、藻酸盐等。这些基材在吸水、保湿、透气等物理特性方面有所差异，因此在临床上需要根据不同创面的需求来选择适合的含银敷料。

银具有广谱抗菌性能，几乎能杀灭所有常见细菌，对真菌也有一定作用。银发挥抗菌活性，必须以溶液形式存在，如银离子或Ag0。银离子通常存在于硝酸银、磺胺嘧啶银和其他银离子化合物中。对于硝酸银、磺胺嘧啶银而言，仅当其物质的量浓度>3.2 mol/L时，才释放银离子。Ag0存在于金属或晶体(包括纳米晶体)中，以不带电荷的形式存在。

主要包括：

1. 银离子与带负电荷的细菌结合，使细菌外膜通透性增高，诱导细菌凋亡。

2. 银离子进入细菌，与细菌的多种代谢酶蛋白上活性部分巯基、氨基结合，使酶蛋白失活，从而干扰细菌能量代谢，使细菌生长、繁殖受抑。

3. 银离子与细菌DNA或RNA结合，阻止其复制，破坏细菌繁殖能力，从而起到抑制或杀灭细菌的作用。

4. 抑制细菌生物膜形成。生物膜是细菌所具有的一种非常重要的环境适应机制，一旦形成，药物或其他抗菌产品均难以清除。在医用材料表面复合或涂布银有利于抑制细菌生物膜形成。

纳米颗粒是指直径在1～100 nm之间的粒子。由于量子效应、小尺寸效应和极大的比表面积，纳米银可以轻易进入病原体，发挥抗菌作用。纳米银的抗菌作用机制与银离子相似，但有效浓度不同，纳米银(Ag0)为纳摩尔水平，而银离子为微摩尔水平。此外，银离子除与细菌结合外，也与血浆蛋白结合或与Cl-反应形成沉淀，导致抗菌能力下降；而纳米银提供Ag0形式的银，通常不与卤化物结合，在有机物质中灭活的速度大大降低。因此，纳米银较银离子具有更强和更持久的抗菌效果。此外，纳米银易诱导活性氧生成，发挥抗菌作用。

由于大量坏死组织存在，烧伤创面极易感染，严重时导致脓毒症，危及生命。防治创面感染对于烧伤治疗极具重要性。

浅Ⅱ度创面累及真皮乳头层，早期创面渗出多，坏死组织相对较少。对于中小面积的浅Ⅱ度创面，采用常规换药处理，多能避免创面感染；对于大面积的浅Ⅱ度创面，感染风险增加。 

建议：

含银敷料主要用于大面积浅Ⅱ度创面的感染预防，优选非黏性含银敷料。

深Ⅱ度烧伤累及真皮深层，坏死组织多，易发生感染，使创面愈合延迟和愈后严重瘢痕增生。对比研究显示，在深Ⅱ度创面应用含银敷料较凡士林油纱具有更好的抗菌效果，且创面愈合更快[14]。与磺胺嘧啶银相比，银离子抗菌敷料能缩短Ⅱ度烧伤愈合时间，减少换药次数，抑菌效果与磺胺嘧啶银相当，且无不良反应。

建议：

含银敷料可作为优选敷料用于深Ⅱ度创面治疗。鉴于深Ⅱ度创面存在炎性渗出、坏死组织溶解、创基血管化、创面上皮化等序贯过程，选用含银敷料时，应充分考虑不同愈合时期创面的不同特点以合理选择适宜的含银敷料。

Ⅲ度烧伤累及皮肤全层，坏死组织多，易发生感染，多数需要手术治疗。

建议：

具有自溶清创作用的含银敷料可用于小面积Ⅲ度创面，加快坏死组织溶解脱落，防治创面感染，促进创面愈合。对于较大面积的Ⅲ度创面，则应尽早行手术治疗。

感染是烧伤植皮手术失败的主要原因之一。有研究观察纳米银敷料对烧伤网状皮片移植的影响，显示纳米银敷料使皮片的上皮化率提高40%。

建议：

含银敷料可用于烧伤植皮创面。鉴于良好引流是预防移植皮片感染的关键，植皮创面宜选择具有渗液吸收能力或良好引流作用的含银敷料。

按切取皮片厚度不同，供皮区创面分为刃厚皮、中厚皮和全厚皮创面。供皮区理论上为无菌清洁创面，但临床观察显示，对于严重大面积烧伤患者，供皮区存在较大污染甚或感染风险。

建议：

含银敷料可用于易污染的供皮区创面，如大面积烧伤患者供皮区创面。鉴于刃厚皮和中厚皮供皮区渗血较多，宜选用具有良好渗液吸收能力、止血作用以及非黏性的含银敷料。

肉芽创面血运丰富，抗感染能力较强，但大范围的肉芽创面暴露可诱发全身感染或脓毒症。

建议：

含银敷料主要用于较大面积肉芽创面或暂时不适宜手术患者肉芽创面，所选敷料宜有一定的保湿作用，其目的在于为手术准备良好创基条件。

急性开放性创面是指各种外力因素如手术、创伤、车祸等所致体表组织缺损，具有渗液或坏死组织多，存在潜在腔隙和高感染风险等特点。有研究比较了含银负压引流敷料和非含银负压引流敷料对创面或感染引起的骨盆、下肢巨大创面疗效的差异，结果表明含银负压引流敷料显著缩短患者治疗周期和减少手术次数[17]。

建议：

根据创面情况决定是否使用含银敷料。若创面无明显坏死组织，宜使用有良好引流作用或质地柔软利于腔隙填塞的含银敷料。若创面存在大量坏死组织，应尽早行清创手术。

慢性创面是指经过1个月以上治疗未愈合，或无愈合倾向的创面。感染是创面慢性不愈的重要因素。研究显示，与非含银敷料比较，含银敷料显著加快小腿慢性静脉性溃疡愈合速度。

建议：

含银敷料适用于慢性创面治疗。鉴于导致慢性创面的原因不一，其创面特点亦存在较大差异，宜根据创面情况选择适合的含银敷料。

糖尿病足是指由于糖尿病导致的神经和血管病变引发的足部溃疡或深层组织破坏，主要表现为足溃疡与坏疽，是糖尿病的常见并发症和患者致残的主要原因，发生率为15%～20%。感染是糖尿病足迅速发生发展的主要诱因。研究显示，含银敷料能有效抑制糖尿病足创面感染，在创面愈合时间和效率方面均优于无银敷料，且使用含银敷料更经济实惠。

建议：

根据创面情况，宜选择具有良好渗液吸收能力或自溶清创作用的含银敷料；同时，应密切关注局部感染状况，必要时结合抗生素抗感染治疗。

压疮是指某些具有高危因素的患者因局部长期受压引起的皮肤和组织损伤，是临床较为常见的并发症，好发于骨性隆突部位，如骶尾部、足跟等。压疮分6期，不同分期压疮的创面特点差别大。有研究观察藻酸盐银敷料在治疗Ⅲ期和Ⅳ期压疮中的疗效，结果显示较之磺胺嘧啶锌银软膏，藻酸盐含银敷料显著改善了创面组织特征。

建议：

根据压疮的不同分期，合理地选用含银敷料。对于坏死组织较多的压疮，优选治疗方式为手术清创。

临床上选择含银敷料时易产生误区，即仅关注银的抗菌能力，而忽视敷料的功能差异。同为含银敷料，不同敷料的渗液吸收、保持伤口湿润状态、降低或避免浸渍、保持与伤口床紧密接触、促进自溶清创、隔离细菌等能力存在显著差异。在充分了解含银敷料的上述属性的基础上，结合创面的具体特点与需求，是合理选择含银敷料的重要前提。

对于渗液量多的创面，建议使用具有良好渗液吸收引流作用的含银敷料，如含银泡沫敷料、含银藻酸盐敷料和有网眼的含银脱脂纱布等；对于渗液量少的创面，建议使用敷料基材为非织造布、碳纤维、水凝胶类含银敷料。

对于凹凸不平或存在腔隙的创面，建议使用柔软度高的含银敷料，便于敷料与创面良好贴合，消灭无效腔，如藻酸盐含银敷料。

对于坏死组织残留较多的创面，建议选择具有清创作用的含银敷料，如含银水凝胶敷料；对于坏死组织残留少的创面，结合创面其他方面的需求，选择合适的含银敷料。

对于浅Ⅱ度烧伤、坏死组织溶解脱落的深度创面或肉芽创面，建议选择非黏性的含银敷料以减少换药疼痛，如含银亲水纤维敷料、水凝胶敷料、磺胺嘧啶银脂质水胶敷料等。

选择含有活性炭的银离子敷料有助于吸附细菌和吸收内毒素，增强抗感染效果；选择含有脂肪酸衍生物疏水涂层的含银敷料有利于隔离创面细菌，其原理为：当敷料与潮湿的环境接触后，细菌和微生物与敷料"结合"，在更换敷料时，微生物随之被清除，从而增强敷料的细菌清除能力。

潜在不良反应主要包括银过敏、银质沉着、肝功能损害和疼痛等。其中，银质沉着较为常见，其是指释放的银离子形成黑色的硫化银，常聚集于汗腺、毛囊等部位。创面去除含银敷料1～4个月后，皮肤多能恢复原来颜色。

目前有关纳米银(包括纳米银医疗产品)的毒性不良反应认识多来自于体外细胞实验，主要包括抑制细胞生长、增殖，诱导细胞凋亡与死亡，诱导细胞DNA损害与突变等，其毒性与纳米银的浓度、颗粒大小、作用时间、纳米颗粒的表面特征以及细胞种类等有关。同等剂量下，粒径较小的纳米银颗粒比粒径较大的体外细胞毒性更大。有关纳米银抗菌敷料在体应用的毒性不良反应报道少见。

1. 含银敷料仅为防治创面感染的辅助措施，不能替代创面清洁、清创和全身抗生素的使用。

2. 低剂量银反复作用可产生耐药性，因此，使用含银敷料仍需对创面定期行病原微生物调查，以客观评价抗菌效果。

3. 长时间(>30 d)或大面积(超过全身体表面积的30%)使用含银敷料应慎重，应密切关注是否存在银过敏、局部银沉积、肝肾功能变化等不良反应；有条件者，应定期监测血清银或尿银水平，以防严重毒性不良反应发生。

4. 无感染风险的浅度创面、痂皮完整干燥且无明显创周炎症反应的深度创面、小面积的新鲜肉芽创面，不宜常规使用含银敷料。

5. Ⅰ类手术切口不建议常规使用含银敷料。

6. 使用含银敷料后创面感染控制未达预期者，应积极从病因学角度分析原因，或寻求新的治疗措施，谨防创面感染进一步加重。

（部分摘自：含银敷料在创面治疗中应用的全国专家共识(2018版)）

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