一、操作前准备

（一）操作者准备

取下饰品、修剪指甲、戴好口罩、帽子，口鼻及头发不外露。七步洗手法洗手

（二）物品准备

1.普通胸腔穿刺包：无菌棉签，小药盒（内装碘伏），无菌手套2双（操作者与助手各1双），洞巾，5ml注射器带细针头（麻醉用），麻醉药（2%利多卡因5ml）,胸腔穿刺套件（胸腔穿刺针，橡皮管，玻璃接头），50ml注射器（抽液或抽气），止血钳2把（1把夹闭橡皮管，1把由助手固定胸穿针），无菌纱布，医用胶布，标本试管2根（生化检与微生物检各一），无菌弯盘2个（1个盛装上述物品，1个放置污物），清洁托盘（托上述物品用）。

图1 胸腔穿刺针与橡皮管（部分还需玻璃接头）

 

图2 左图为胸腔穿刺基本用物，右图为无菌持物钳

2.一次性胸腔穿刺包：无菌消毒棉球，镊子2把，洞巾，无菌手套，10ml注射器，细针头，50ml注射器，胸腔穿刺套件（穿刺针与橡皮管已成一体，自带夹闭器），标本试管2根，无菌纱布。

 

图3 一次性胸腔穿刺包

3.其它用品：靠背椅1张，血压计及听诊器（测血压用），0.1%肾上腺素1ml（抢救时用），手消毒剂（七步洗手法用），无菌持物钳（打开胸穿包内层包布）

二、操作步骤

（一）患者准备

1.核对解释

操作者自我介绍，核对患者姓名，床号；向患者解释胸腔穿刺的目的及配合方法

（1）胸腔穿刺目的 ①诊断性穿刺：抽胸水进行实验室检查；②治疗性穿刺：抽液（气）减压。

（2）胸腔穿刺配合 操作中避免剧烈咳嗽，保持体位，如有头晕、心悸、气促等不适及时报告。

2.生命体征测定与消除患者顾虑

（1）测血压与脉搏 术前再次测量患者血压与脉搏，如血压波动大，血压显著升高时则须待血压稳定后再进行穿刺

（2）消除顾虑 消除患者顾虑，当患者过度紧张，必要时可给予镇静剂，如可术前半小时服安定10mg，若伴有不能控制的咳嗽，术前半小时可给予可待因。

3.安置体位

（1）抽液时取坐位 协助患者采取如下图坐位：面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上。

（2）抽气时采用仰卧位

 

图4 胸腔穿刺抽液体位

（二）胸腔穿刺与抽液（气）

1.选择穿刺点

选择常用的穿刺点之一并在体表定位：抽液时选择患侧肩胛下角线或腋后线第7～8肋间,腋中线第6～7肋间,腋前线第5肋间的下一肋骨上缘；抽气时选择患侧锁骨中线第2肋或左腋中线第4～5肋间的下一肋骨上缘。抽液时一般通过叩诊（为浊音）结合胸片X线确定穿刺部位，必要时可通过超声检查来进一步确定穿刺点及穿刺深度。确定后要标记穿刺点。

2.消毒铺巾麻醉

（1）打开胸腔穿刺包 查看胸穿包是否在有效期内。打开外层包布，内层用无菌持物钳打开，清查物品。

（2）皮肤常规消毒 以穿刺点为中心，用消毒棉签蘸碘伏（或碘伏棉球）螺旋形由内向外消毒2～3遍，消毒范围直径15cm。

（3）铺巾 操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾，洞对准穿刺点。为避免洞巾下滑，助手可用胶布固定.

（4）麻醉 助手打开麻醉药安瓿，操作者抽吸麻醉药，先在穿刺处选择肋间隙的下缘斜形进针打一皮丘，再垂直进针，边进针边回抽，如无回血则注射麻醉药，穿透胸膜时有落空感，回抽可见胸水（抽气时无液体）。退出麻醉针。

3.穿刺

连接好穿刺针与橡皮管，用止血钳夹闭橡皮管（一次性穿刺针不需连接，为针管一体，自带夹闭器，只关闭夹闭器便可），左手固定穿刺点附近皮肤，右手持穿刺针沿麻醉针穿刺点缓慢进针（肋间隙下缘，肋骨的上缘），穿透胸膜时有落空感。穿刺过程中应询问与观察患者有无心悸、胸闷，出汗、面色苍白等不良反应

4.抽液（气）

助手用止血钳固定穿刺针，防止其摆动伤及肺。操作者用50ml注射器连接橡皮管末端后松开止血钳（或夹闭器），缓慢抽取胸水，注射器抽满后夹闭橡皮管，注射器将液体注入标本试管送检。若为减压性治疗需反复抽取液体，橡皮管与注射器分离前一定要夹闭，抽吸时打开，以避免气体进入胸膜腔形成气胸。抽吸过程中应询问与观察患者有无心悸、胸闷，出汗、面色苍白等不良反应。

 

图5 助手用止血钳固定穿刺针以免摆动

（三）穿刺后处理

1.拨针按压

抽液（气）完毕后，嘱患者于呼气末屏住气后拨出穿刺针，迅速用手指按压穿刺点片刻，对穿刺点再次消毒，无菌纱布覆盖，一手按住纱布，一手取下洞巾，助手用胶布固定。

2.测血压与脉搏

术后应再次测量患者血压与脉搏

3.安置患者

协助患者复原衣物，采取舒适体位卧床休息

4.整理用物

将污物放入医疗垃极桶，器械回收

三、注意事项

1.保证体位正确，沿下一肋骨的上缘，垂直于皮肤，缓缓刺入

2.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，应立即停止抽液，平卧、吸氧并皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml

3.一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50～100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽

4.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器

四、试题样式与提问

1.试题样式

患者，男性，65岁，左侧中等量胸腔积液，需抽胸水作进一步检查以明确病因。请你为患者（医学模拟人）作诊断性胸腔穿刺抽液。

2.提问

(1)气胸患者的穿刺点选什么部位?

答:患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间。

(2)胸腔穿刺时胸膜反应的表现有哪些?

答:穿刺中患者岀现头晕、心慌、胸闷、出汗、面色苍白,甚至昏厥。

(3)因脓胸行胸腔抽液,一般抽取多少脓性胸水?

答:脓胸时需尽可能抽净脓性胸水。

(4)胸腔穿刺时为什么要选择肋骨的上缘？

答：为了避免损伤肋骨下缘的肋间神经、动脉及静脉。

（5）请指出胸腔穿刺术后的注意事项

答：胸腔穿刺术后应再次测量血压，严密观察有无并发症，如气胸、出血、断发感染。当可能发生气胸或晕厥等症状时须立即诊治。