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嘉兴市第一医院（嘉兴学院附属医院）

心室的正常起搏需要一个稳定的起搏阈值,起搏器植入后可开启心室自动阈值检测功能,定期进行起搏器阈值测试来保证起搏器用最低的起搏电压稳定夺获心室,可节省电能,延长起搏器使用寿命,在闽值检测期外雅培(美国)百多力(德国)波科(美国)等公司生产的起搏器通过采取每心搏心电信号逐跳确认功能,检测每次发放的心室脉冲是否夺获心室。

当起搏器无法判断心室脉冲是否夺获心室会在固定间期后发放心室备用脉冲(ventriculalbackup,VB),并启动融合波排除算法,此功能会使心电图表现多样化、复杂化。

本文旨在介绍起搏器心室融合波排除的心电图表现,现报道如下：

起搏器融合波排除的心电图表现

1.1 雅培起搏器融合波排除的心电图表现

起搏器的心室除极(evoked response,ER)波感知系统未感知到心室起搏脉冲(ventricular pacing,VP)后的ER 波,80~125 ms 后发放 VB。

随后起搏器会将下一次的 AV 间期延长 100 ms,并维持现有起搏电压若此次长 AV 间期 VP 夺获心室,ER 波被起搏器确认,起搏器将按现有起搏电压,程控的 AV 间期继续工作。若此次长 AV 间期 VP 后起搏器未确认到夺获心室 ER 波,80~100 ms 后发放 VB。

此时满足连续两次 VP 失夺获,VB 发放。起搏器进入阈值确认阶段?下一心动周期 AV 间期恢复至程控值，心室起搏电压升高,VP 若未夺获心室,80~100 ms 后发放 VB。

无论此次 VP 是否夺获心室,起搏器会将接下来的 AV间期缩短(PAV 间期缩短为 50 ms,SAV 间期缩短为25 ms)。若夺获确认未成功,将继续升高起搏电压进行夺获确认。夺获确认完成后,进行心室阈值测试见图1至图 3.

1.2 百多力起搏器融合波排除的心电图表现

1.2.1 单腔起搏融合波排除心电表现

起搏器未感知到 VP 后 ER 波时，在 VP 后 80~100 ms 发放VB。起搏器会将后一次的起搏频率降低 10 次 hin在此期间若出现自身 ORS 波群,起搏器会保持此低限频率直至出现一次心空起搏，再将低限频率恢复至程控值(图4、图5)。

当恢复至正常程控起搏频率的第1次 VP 再次出现心室起搏失夺获，起搏器会将其后两次的起搏频率提高 10 次 in，再次确认起搏阈值是否安全。两次 VP 均能夺获心室,起搏器会继续按照程控的低限频率(当前的起搏闽值)进行工作(图 6)。

两次 VP 中有1次心室失夺获,VB发放，起搏器会将起搏频率恢复至程控值，并在5次心室事件后启动心室夺获控制功能(ventriculancapture control,VCC)(图7)。

1.2.2 双腔起搏器融合波排除的心电图表现

1.2.2.1 仅出现1次 VB 发放的心电图表现

延长AV 间期及其后恢复正常 AV 间期的第 1次 VP 均夺获心室,起搏器确认此时的起搏电压安全,并以此起搏电压继续工作(图8)

1.2.2.2 连续3个心动周期中出现两次 VB 发放的心电图表现

AV 间期后 VP 未夺获心室,下一心动周期延长 AV 间期的 VP 夺获心室，其后恢复正常AV 间期的第 1次 VP 未夺获心室,起搏器会将后两次的 AV 间期缩短,SAV/PAV 分别为 15/30 ms,并维持现有电压,若两次 VP 均夺获心室,起搏器将维持现有起搏电压继续工作3。

若两次 VP 中有1次失夺获,起搏器会启动心室闽值测试(图 9 至图 11)延长 AV 间期的 VP 未夺获心室,起搏器将 AV间期恢复至程控值，并观察前两次 VP是否夺获心室。若两次 VP 均夺获心室,起搏器将维持现有起搏电压继续工作。

若其中1次 VP 未夺获心室,起搏器会将 AV 间期缩短两次,SAVIPAV 分别为15/30 ms并维持现有电压,若两次 VP 均夺获心室,起搏器将维持现有起搏电压继续工作。若两次VP中有1次失夺获,起搏器会启动 VCC.

2 讨论

起搏器通过 VP 后形成的 ER波和极化电位来判断每一次 VP 是否夺获心空四。ER 波为起搏脉冲有效夺获心室肌引起的极化波。

极化电位是起搏器脉冲发放后电极顶端表面与周围体液与组织之间形成的极化现象。雅培起搏器开启自动夺获功能(autocapture,AC)及百多力起搏器开启VCC,起搏器会逐

跳测 VP 后的 ER 波和极化电位,当起搏脉冲后 ER波感知窗内无法感知 ER 波或极化电位较大干扰ER 波感知时，起搏器会在 VP 后一定时间内发放VB,并启动融合波排除,判断此次 VP 是失夺获或融合波。

常见启动心室融合波排除的原因有:

(1)出现VP 失夺获，起搏器ER波感知系统判断出脉冲未夺获心室(图 1);

(2)VP 夺获心室,但 ER 波感知系统出现间歇性感知不良(图2);

(3)自身心室事件落在 VP后的心室空白期内,形成假性室性融合波等(图 3)

心室闽值自动检测功能可有效保证心室起搏安全性,并延长起搏器使用寿命。融合波排除算法作为此功能的重要组成部分，使心电图表现是现复杂性和多样性。

心电工作者应了解此功能的运作特点,并在工作中仔细观察,正确分析,避免误诊为起搏器功能不良。

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