1、美敦力起搏疗法产品串讲 1 内容目录 Brady 产品介绍 1、两款长寿命起搏器：Sensia/Adapta； 2、A系列起搏器； 3、MRI起搏器； 4、主要功能介绍 MVP/SearchAV+ AT/AF管理、管理、心房心房ATP功能功能 心衰监测和管理心衰监测和管理cardiac compass 27:15261529 一项调查研究，旨在了解患者最关注、最需要起搏器的什么特点 患者分类患者分类选择体积较大起搏器选择体积较大起搏器选择体积较小起搏器选择体积较小起搏器总数总数p 身材较小患者身材较小患者31(79.5%)8(20.5%)41 0.01中等身材患者中等身材患者72(92%)6(

2、8%)78 高大身材患者高大身材患者23(100%)0(0%)23 年龄年龄7269(89.6%)8(10.4%)77 7267(90.5%)7(9.5%)74 年龄年龄406(75%)2(25%)8 总计总计136(90.1%)15(9.9%)1510.001 90%的患者选择寿命更长的起搏器，而不是体积较小的起搏器 Wild DM et al. Pacemaker and implantable cardioverter defibrillators: device longevity is more important than smaller size. The patients vi

3、ewpoint., PACE, 2004; 27:15261529 4 更长的起搏器寿命意味： 更少的更换次数 起搏器更换感染的高危因素之一 减少更换患者的医疗经费 减少患者手术痛苦 首次植入首次植入更换植入更换植入 AA Harcombe1.4 %6.5 % BL Wilkoff0.5% or less2-7 % 更换起搏器手术发生感染的风险，是首次植入的5 5倍之多！ Harcombe, et al. Late complications following permanent pacemaker implantation or elective unit replacement. Hea

4、rt 1998;80:240 Wilkoff BL. How to treat and identify device infections. Heart Rhythm 2007;4:1467-1470 Catanchin A. Pacemaker infection: a 10-year experience. Heart Lung Circ 2007 Dec;16(6):434-9 我们为什么关注起搏器的寿命临床需要 5 0101 0202 0303 0404 大容量电池 高效节电芯片 自动化管理功能 生理性功能 SAV+/MVP 6 圣犹圣犹达达 5826/5816 百百多力多力 Evi

5、a/Estella 美敦美敦力力 SEDRL1/ADDRL1 7 新型起搏器电路技术： 使用新型集成电路板(IC)：3 m 4(Part II):973 Abstract ID #179. 43 MVP 工作方式 AAI(R) Mode 基于心房允许自身AV 传导的起搏 PR 间期仅受基础心房率或感知器频率的限制；只需先于下个间期仅受基础心房率或感知器频率的限制；只需先于下个AS or AP 发生发生VS 事件事件 MVP 基本运行 心室备用 仅在暂时失去传导情况下需要心室起搏 MVP 基本运行 DDD(R) 转换 如果持续丧失A-V 传导需要心室支持 240ms V Back-up Pace

6、 在无心室感知事件的A-A 间期后安排起搏 在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏） 80 ms发放 应用程控的心室振幅和脉宽 MVP 运行详情运行详情-V back up pace 80msNo conduction Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937 Dashed lines represent 95% confidence boundaries 0 1 2 3 4 5 6 7 020406080100 Cum%VP Risk of HFH relative to DDDR patient with Cum%VP=0 Mean V

7、p Frequency Median Vp Frequency SAV+ MVP SAV AV Hysteresis Fixed AV Intervals 遥遥领先-MVP 能减少99%不必要的右心室 起搏 48 51 | MDT Confidential 55 60 65 70 75 051015202530 Time (sec) Atrial Rate (bpm) Atrial Rate Paced Beats Intrinsic Beats Scheduled Beats 55 60 65 70 75 051015202530 Time (sec) Atrial Rate (bpm) A

8、trial Rate Paced Beats Intrinsic Beats Scheduled Beats 55 65 75 85 95 105 115 125 135 145 05101520 Time (sec) Atrial Rate (bpm) Atrial Rate Paced Beats Intrinsic Beats Scheduled Beats Lower rate pacing Previous interval + programmable Interval % (I.e., 25%) 55 65 75 85 95 105 115 125 135 145 0510152

9、0 Time (sec) Atrial Rate (bpm) Atrial Rate Paced Beats Intrinsic Beats Scheduled Beats Lower rate pacing Previous interval + programmable Interval % (I.e., 25%) 55 65 75 85 95 105 115 125 135 145 05101520 Time (sec) Atrial Rate (bpm) Atrial Rate Paced Beats Intrinsic Beats Scheduled Beats 55 65 75 8

10、5 95 105 115 125 135 145 05101520 Time (sec) Atrial Rate (bpm) Atrial Rate Paced Beats Intrinsic Beats Scheduled Beats Lower rate pacing Previous interval + programmable Interval % (I.e., 25%) 55 65 75 85 95 105 115 125 135 145 05101520 Time (sec) Atrial Rate (bpm) Atrial Rate Paced Beats Intrinsic

11、Beats Scheduled Beats Lower rate pacing Previous interval + programmable Interval % (I.e., 25%) 55 75 95 115 135 155 175 195 215 235 Time Atrial Rate (bpm) Atrial Rate Paced Beats Intrinsic Beats Scheduled Beats 55 75 95 115 135 155 175 195 215 235 Time Atrial Rate (bpm) Atrial Rate Paced Beats Intr

12、insic Beats Scheduled Beats AT/AF的管理三种房颤干预程序 p Post Mode Switch Overdrive Pacing（PMOP） 针对早期复发性房颤，在房颤 事件终止后给以临时的高频率 心房起搏 p Atrial Preference Pacing（ APP） 针对不稳定的心房活动引起的 AT/AF，通过超速起搏方式， 引领心房电活动 p Atrial Rate Stabilization（ ARS） 针对由一个房早后的心房短长 间期引起的AT/AF 52 | MDT Confidential 心房Reactive ATP 临床背景： pATP对相对

13、规则、频率不是很高的房性心动过速，具有较好的终止 作用，恢复窦性节律的成功率最高 p不要轻言放弃恢复窦性节律，特别是持续时间较长的AT/AF事件 pAT/AF不总是一种类型，很多房颤发作前，都会伴有房速和房扑 pReactive ATP根据AT/AF的频率和规律性的变化，给予更多的ATP 治疗，给AT/AF更多恢复窦率的机会。 53 | MDT Confidential Reactive ATP 的工作方式 如果没有Reactive ATP，每次AT/AF事件只能给与一个治疗， 治疗失败后，将不再给予ATP治疗 而Reactive ATP持续检测AT，并根据AT的频率和规律性作出 反应，根据落

14、入不同频率区间的AT/AF，每个区间有3次Rx，增加 了患者恢复窦律的机会。 据Israel C报道：54%被起搏器发现的AT能被ATP治疗终止 Israel C.success rate of automatic atrial antitachycardia pacing by a pacemaker implanted in patients with paroxysmal and persistent atrial tachyarrhythmia. Abstract 3454. Circulation.October 31, 2002;102(suppl II,No.18) 54 | M

15、DT Confidential p 房性快速心律失常被检测并判断为不规则的节律，且心房频率为 220ms，EnRhythm给予Rx1 （Ramp）3阵 #1 p 在第3阵Ramp治疗后，房性心律失常被改变为规则节律，且频率为 240ms p 经过再检测，EnRhythm再次给予Rx1（Ramp）全部8阵治疗 #2 p 经过8阵Ramp后，窦性节律还没有出现。于是EnRhythm给予Rx2 （ Burst+）治疗3阵后，房性心律失常被终止，窦性节律恢复 Reactive ATP 的工作方式 55 | MDT Confidential Atrial Reactive ATP 程控 56 | MDT

16、 Confidential 57 | MDT Confidential 58 | MDT Confidential 59 | MDT Confidential 心室 右室流出道 (RVOT) 室间隔 希氏束/希氏束 旁 何处起搏追求更好的起搏位点 心房 双心房（高位房 间隔+冠状窦内） 右房双部位（高位 房间隔+冠状窦口） 房间隔 观察中位室间隔vs. 右室心尖部起搏在房颤和低EF值病人中的效 果 2000年2004年期间 入组病人：273个具有房颤和LV EF 30%的病人 分为： A组（中位室间隔组）：113例 B组（右室心尖部组）：120例 电极位置最终通过随访时的超声检查进行确认 EF

17、值检测运用双平面法，且由固定专人操作 分别在、12、18个月随访时对比 NYHA 分级 EF 生活质量(QoL) JCE. 2007（18）. 1032-1036. NYHA Class在组（中位间隔组）个月后就有下降 JCE. 2007（18）. 1032-1036. EF 在组（中位室间隔组）个月时就有提高 JCE. 2007（18）. 1032-1036. 生活质量在组（中位室间隔组）也有显著提升 JCE. 2007（18）. 1032-1036. 中位室间隔被认为是更理想的选择起搏位点 比较中位室间隔和右室心尖部，发现1年后QRS波中 位室间隔组明显缩短 结论：右室中位间隔部选择位点起

18、搏容易放置，相比 右室心尖部传导时间更短，更加生理。 Yusu et al。Int Heart J. 2012. 113-116. 希氏束起搏的优越性 权威研究表明：权威研究表明： 有起搏指征且合并结构性心脏病有起搏指征且合并结构性心脏病的患者是HIS起搏最大的获益人群最大的获益人群 长期HIS起搏的患者在起搏形态起搏形态、二尖瓣返流二尖瓣返流、LVEF、心室内传导延迟心室内传导延迟、心室同步心室同步 性等性等方面均显著优于心尖部起搏。 Europpace (2013) 15, 546553 XUGENG 2014-06-27 美敦力美敦力 5076主动导线特点主动导线特点 - 全球全球使用量

19、最多使用量最多的主动导线的主动导线 小尺寸，大选择小尺寸，大选择 5076 双极 激素 螺旋 美敦力美敦力 5076主动导线特点主动导线特点 - 全球全球使用量最多使用量最多的主动导线的主动导线 小尺寸，易植入小尺寸，易植入 6Fr电极导线体，使送入和定位更容易 无导引钢丝时、7Fr穿刺鞘 有导引钢丝时、9Fr穿刺鞘 双极间距更短双极间距更短，仅仅10mm 提高心房感知； 减少远场感知 美敦力美敦力 5076主动导线特点主动导线特点 - 全球全球使用量最多使用量最多的主动导线的主动导线 容易固定容易固定 一致的螺旋圈数 柔韧度的增强使操作和导向更容易 低极化作用兼容阈值管理功能低极化作用兼容阈

20、值管理功能 使用铂金电极降低极化作用 心内膜主动固定导线鞘管递送 SelectSecure 3830 电极 最细的双极电极最细的双极电极 心内膜主动固定导线鞘管递送 SelectSecure电极 最细的双极起搏电极4.1F 无内腔的电极设计 更精确的感知 覆盖TiN涂层，降低极化 SelectSecure电极电极 最细的双极起搏电极 4.1F 电极细带来的临床利益： 减少锁骨下挤压，减少电极磨损 减少三尖瓣返流，减少远期心衰 减少囊袋负担，减少囊袋破溃 对静脉狭窄患者植入或增加电极时 更方便 SelectSecure电极 3830 无内腔带来的临床利益： 坚固，抗张强度大 柔韧可靠的电极体 递

21、送性好 无需钢丝塑形 拔除方便、安全 电缆电缆 无内腔的电极设计 74 压迫/弯曲 实验 普通导线普通导线 可承受可承受高达高达200万次万次弯曲，是普通非弯曲，是普通非实实心心导线导线的的200倍倍! 3830 vs. 普通导线普通导线 Pinch-Flex (Crush Data) SelectSecure电极 3830 更精确的感知带来的临床利益：更精确的感知带来的临床利益： 更短9mm端环(Tip-Ring)间距，减少远场R波感知,更精准起搏更精准起搏！ TiN涂层，降低电极极化 75 美敦力进行的体外极化实验 TiN涂层覆盖涂层覆盖 的阴极头的阴极头 9 mm Steinhaus,

22、D., et. al., Far Field R Wave Amplitude: Does Tip to Ring Spacing or Location Make a Difference?, NASPE abstract ID 100431 Van Gelder, B., et. al., Far Field R Wave Sensing: the Role of the Inter-Electrode Distance, Electrode Location, and Ventricular Activation, NASPE abstract ID 102285 更精确的感知 Sele

23、ctSecure 3830 导线： 最方便、最可靠的主动固定导线 最方便，减少术中曝光时间：三维塑形，直达选择部位最方便，减少术中曝光时间：三维塑形，直达选择部位 最可靠，减少术后并发症：最可靠，减少术后并发症：Performance Review 3830，心室5年稳定性为100%，心房5年的稳定性为 99.7%。 研究证明: 超细且高强度的3830与传统主动导线相比 无论植入和拔除对患者尤其是儿童具有非常高的安全 性，使得： 拔除操作更容易 操作时间及曝光时间更短， 无需从下部拔出， 拔除无残留， 不引起三尖瓣返流， 且拔除难易程度与导线年龄无关 3830拔除的安全性拔除的安全性 主流主动

24、电极性能主流主动电极性能PK 完胜完胜 K.O.!K.O.! 心内膜主动固定导线鞘管递送 SelectSecure 3830 电极 C315 鞘管鞘管 三维塑形鞘管 一步到 达选择位点 最细的双极电极最细的双极电极+ +灵活的鞘管灵活的鞘管 心内膜主动固定导线鞘管递送 n 支撑性更好，弯度更稳定； n 导线在鞘管内递送性更好； n 直接成形鞘管，统一塑形方 法； n 内置止血阀，止血效果更好 鞘管递送，省去塑形步骤，减少术中曝光时间。 C315三维塑形鞘管 鞘管递送型主动固定导线C315鞘管 7种塑形，省去塑形步骤，减少术中曝光时间。 心室最常用S10， 心房最常用S4 S10 S 4 Tit

25、le | Description82 美敦力内部使用 SelectSecure 3830植入影像 资料来源：哈医大二院 82 男性，男性，72岁。既往岁。既往AF2年，高血压年，高血压2年年 ECG: AF伴高度伴高度AVB，交界性逸搏，交界性逸搏 QRS正常。正常。 2012-5-21 UCG: LVDd: 65mm LAD: 52mm LVEF:57.2% SPAP:45mmHg 诊断：诊断：高血压病；房颤伴高血压病；房颤伴AVB 适应症：适应症：I c类类 慢性房颤伴高度慢性房颤伴高度AVB， 左室左室65mm CASE 1：AF伴伴AVB RAO LAO CASE 1 自身自身H-V间

26、期间期55ms， HBP起搏起搏PH-V间期间期59ms CASE 1 HBP自身自身H-V ECG比较：比较：QRS宽度均为宽度均为89ms，形态与，形态与12导联完全一致导联完全一致 CASE 1 术前自身术前自身术后术后HBP术后术后RVAP Title | Description87 C315传传送送导导管管 美敦力内部使用 87 步骤 1. 进入静脉系统 穿刺进静脉，插入导引钢丝 需要120 cm长， 0.035”或0.038” 直径的 导引钢丝 需要组件（5件）： 注意: C315包装内只有传送导管和内扩张鞘，没有导引钢丝。 + Guidewire + 3830配合C315植入步骤

27、 Title | Description88 C315传传送送导导管管 美敦力内部使用 88 使用C315传送导管电极植入步骤 (6步法) 步骤 1. 进入静脉系统 步骤 2. 放入导管 步骤 3. 定位导管 步骤 4. 固定电极 步骤 5. 电参数测试 步骤 6. 移除传送系统 Title | Description89 C315传传送送导导管管 美敦力内部使用 89 步骤 2. 放入导管 肝素化传送系统 肝素水冲洗传送导管 插入内扩张鞘并再次肝 素水冲洗 放入导管 Click for videos C315导管有内置止血阀，不需要组装止血阀。 Title | Description90 C

28、315传传送送导导管管 美敦力内部使用 90 步骤 3. 定位导管 将导管头端指向选择起搏位点 将导管定位到理想位点; C315导管头端可以接 触心肌壁 C315S10 C315HIS Title | Description91 C315传传送送导导管管 美敦力内部使用 案例1 ：C315 S10 + 3830 植入过程 0.035” 超滑导丝进入右室超滑导丝进入右室S10沿着导丝进入右心室沿着导丝进入右心室 91 Title | Description92 C315传传送送导导管管 美敦力内部使用 C315 S10 +3830 92 定位鞘管后递送定位鞘管后递送3830影像下确定影像下确定3

29、830顶壁良好顶壁良好 Title | Description93 C315传传送送导导管管 美敦力内部使用 93 步骤 4. 固定导线 a. 将导管保持在选择位点 b. 轻轻向前推送导线，直到导管离开心肌 壁 c. 顺时针旋转导线，固定螺旋 心房：4-5圈 心室：3-4圈 d. 在LAO和AP位影像下确认电极位置 Title | Description94 C315传传送送导导管管 美敦力内部使用 94 固定导线 - C315 S10 +3830 94 测试损伤电流、阈值测试损伤电流、阈值 将螺旋头拧入心肌（将螺旋头拧入心肌（4圈）圈） 利用鞘管的手柄或者电极上的利用鞘管的手柄或者电极上的

30、标记来计数旋转圈数标记来计数旋转圈数 退鞘检验电极固定稳定性退鞘检验电极固定稳定性 Title | Description95 C315传传送送导导管管 美敦力内部使用 步骤 5. 电参数测试判断导线是否固定 影像学：电极头端呈现“搏动感” 损伤电流：10分钟再确认 阈值：术中即刻阈值偏高，如固定和COI良 好，可观察10分钟，通常都会下降到正常范 围内，同时可见心房PR段、心室ST段抬高 旋入即刻损伤电流： 10分钟损伤电流：损伤电流抬高明显、形态正常且稳定 无损伤电流： 95 Title | Description96 C315传传送送导导管管 美敦力内部使用 测试时注意事项 确认电极上的阳极环是露出鞘管的 观察损伤电流 阈值在5-15min内明显下降 心房心房心室心室 阈值(V)1.525 阻抗()300-1000300-1000 96 Title | Description97 C315传传送送导导管管 美敦力内部使用 97 1. 在切鞘前，在影像下确认鞘管远端导线有足够的预留 长度； 2. 回撤鞘管，在鞘管近端导线留有足够长度放置切开刀； 3. 将刀片部位指向鞘管中轴； 4. 将导线嵌入切开刀凹