作者：Hyunjin Kim, Seongmee Shin, and Donghoon Han

摘要

热能是现代社会人类必不可少的有用资源。然而，不小心使用热量的后果是烧伤。烧伤有多种原因，如接触火焰、辐射、电气和化学源。在这项研究中，我们回顾了烧伤伤口护理的历史，同时重点介绍了烧伤管理的基本原则。通过这篇综述，我们强调了在伤口护理的每个步骤治疗烧伤患者时，需要仔细监控和定制，因为他们的个人需求可能不同。我们还建议，未来的研究应侧重于基于纳米技术的皮肤移植，因为这是进一步改进伤口护理的一个有希望的领域。

关键词：烧伤管理、抗生素、液体复苏、病史、烧伤伤口护理

1.简介

热能在现代社会对人类生活至关重要。然而，使用热能的后果是燃烧 。皮肤由蛋白质构成，起着屏障的作用，保护生物体免受外界环境的影响，调节体温，防止体液流失。烧伤时，此保护屏障受损，应立即进行适当治疗。尽管有各种类型的烧伤，包括由火焰、辐射、电气和化学剂引起的烧伤，但所有烧伤管理的目标都是相同的：停止烧伤过程，减少瘢痕形成，减轻疼痛，减少继发感染，并防止将来的并发症，如受伤部位功能障碍或烧伤休克。应考虑早期急救，包括积极手术切除、皮肤再生、疼痛控制以及心理支持，以改善烧伤管理。本文回顾了烧伤伤口护理的历史，重点介绍了烧伤管理的基本原则。

2.医疗方法

2.1.液体复苏

快速、充分的血管内容量补充是预防烧伤休克的基石。延迟或不足的补液可导致低血容量，导致组织低灌注、低血容量休克和多器官衰竭。20世纪40年代，发生了大规模的城市火灾，例如美国马萨诸塞州波士顿市椰子林夜总会发生的火灾，医生发现一些患者在大面积烧伤后幸存下来，但死于二次休克。因此，开始了严重烧伤患者的液体复苏研究。1942年，科普和摩尔提出了烧伤患者液体复苏的概念，并根据患者的具体需求进行了调整。Evans于1952年开发了烧伤表面积-重量公式，以满足烧伤患者补液的需求。华莱士发布了九规则，这是一种用于评估重度烧伤患者的总体表面积（TBSA）的工具，是一种快速简便的评估工具，可用于确定烧伤的严重程度和静脉输液需求（图1）

图1华莱士对成人和儿童的“九规则”[17]。经Pulsenotes许可。

9的规则可以根据体重指数和年龄进行修改]。1968年，Baxter和Shires通过TBSA的重量和百分比制定了流体体积要求的测量方法，称为Parkland公式。20世纪60年代，德克萨斯州布鲁克和帕克兰医院的研究人员开发出了只使用乳酸林格（LR）溶液而不使用血浆的配方奶粉，用于烧伤后的最初24小时。改良的Brooke配方（估计前24小时的容量为LR溶液，2 mL/kg/烧伤总体表面积（TBSA），其中一半在前8小时内提供）和Parkland配方（与Brooke公式类似，但4 mL/kg/TBSA）是当今成人烧伤患者复苏最常用的配方。在大多数复苏方案中，白蛋白替代血浆，主要在第二个24小时内使用，一天的剂量为0.3至0.5 mL/kg/TBSA[22]。然而，最近的数据表明，该公式不能准确预测大面积烧伤患者的液体需求，最近使用该公式治疗的患者通常需要比预测的更高的液体量。Blumetti等人报告称，在一项对15年内使用该配方进行复苏的患者的回顾性研究中，只有14%的充分复苏患者和12%的过度复苏患者符合Parkland配方标准。Daniel等人报告称，根据德国烧伤登记处的数据，限制性液体疗法的存活率高于自由的Parkland疗法。液体复苏配方只是帮助估计液体需求的指南。因此，应根据烧伤程度和患者状况为每位患者定制体液量。无论采用何种配方或策略，在最初的24-48小时内，都需要根据复苏充分性的临床指标进行频繁调整（表1）。

2.2.伤口愈合营养

提供充足的营养对烧伤伤口愈合和恢复至关重要。儿童积极进食与肌肉蛋白分解代谢减少、烧伤脓毒症发生率降低以及切除组织的细菌计数降低有关。同样，在成年人中，早期营养支持与住院时间缩短、伤口愈合速度加快和感染风险降低相关]。然而，必须仔细考虑几个营养因素。过量摄入碳水化合物会导致高血糖，从而加剧全身炎症和肌肉退化。过量的脂肪供应可能会夸大免疫抑制状态，因为严重烧伤也可能导致免疫抑制，这可能会增加感染和脓毒症的风险[。蛋白质在伤口愈合过程的每一步都发挥着重要作用。蛋白质是胶原蛋白合成、血管生成、成纤维细胞增殖、免疫功能、组织重塑、伤口收缩和皮肤结构蛋白所必需的。此外，白细胞、单核细胞、淋巴细胞和巨噬细胞需要蛋白质来形成和发挥免疫反应。蛋白质缺乏会导致愈合增殖阶段的成纤维细胞增殖和胶原合成受损。

2.3烧伤感染的控制

伤口感染，包括脓毒症，是烧伤后急性期最严重的并发症。在受伤后的前5天内，大约73-85%的死亡是由败血症引起的。科尔布鲁克首先提出了保护烧伤创面免受感染的概念。他认为烧伤伤口很容易感染细菌；因此，严格的感染控制可以通过减少烧伤中心患者之间的微生物转移来帮助预防伤口感染。

当给烧伤患者使用全身抗菌药物时，临床医生应仔细考虑抗生素耐药菌的出现Coban提出了两条克服耐药微生物感染的建议：（1）烧伤中心应保持对微生物的质量控制，抗生素管理应考虑每个烧伤中心内的抗生素耐药趋势；（2） 对于烧伤患者，系统性抗生素只能短期使用。预防性使用抗生素会导致继发感染（通常是腹泻）；因此，不应在所有烧伤病例中常规应用。当菌血症风险增加时，建议仅在烧伤创面切除或移植术后的近期围手术期使用预防性药物。抗生素治疗应在手术前立即开始，通常应在24小时内停止。最重要的是，临床医生必须通过在每次换药时监测伤口特征、气味或脓液排出量的变化，并通过实践无菌敷料技术，特别是在处理开放性伤口和敷料时，来预防烧伤伤口感染。此外，敷料的频率应根据伤口情况。

3.手术

3.1烧伤敷料

伤口敷料和愈合剂通常用于治疗烧伤伤口。烧伤敷料可以保护皮肤免受感染和进一步的皮肤损伤，促进再上皮化，并减少疼痛。对于烧伤，建议使用湿热敷料以及湿式敷料。迄今为止，还没有找到一种理想的敷料，能够为伤口愈合提供潮湿的环境。小的烧伤可以用简单的敷料有效治疗，但对于较大的烧伤，需要更仔细的管理，以减少皮肤屏障受损造成的体液流失。

1500年，帕尔用洋葱治疗烧伤创面。这是第一次描述使用敷料管理烧伤伤口。1797年，肯特郡报道称压力敷料可以缓解烧伤疼痛和水疱。1839年，Dupuytren回顾了封闭敷料的治疗方法，并对烧伤深度进行了分类，目前仍广泛使用。

最近使用的烧伤敷料可分为四类：（i）生物敷料，包括同种异体移植、异种移植和人羊膜。这些敷料有效促进伤口愈合，以便进一步植皮；然而，它们不能替代永久性皮肤，并且与质量不一致、供应有限和细菌病原转移风险增加有关]。（ii）传统敷料使用凡士林纱布或硅胶布。尽管这些敷料被广泛使用，但它们往往会粘附在伤口表面，这可能会损坏新的上皮化表面并延迟伤口愈合。尽管如此，Lucatelli等人报告说，尽管与受伤组织存在物理和生物相互作用，但使用硅胶对再上皮化尤其有效。此外，Xeroform纱布对浅表、部分厚度烧伤和中厚皮片供皮区也很有用。Xeroform由凡士林和三溴苯铋的混合物组成。Xeroform的凡士林会形成一个闭塞、非粘附的屏障，帮助伤口保持湿润，而三溴苯酚铋具有抗菌作用。（iii）生物合成敷料使用功能与皮肤相似的材料。生物膜™ 是一种生物合成敷料，建议用于浅表、部分厚度烧伤。它由硅支架上的猪真皮胶原粘合尼龙膜制成。胶原蛋白成分最初粘附在清洁伤口表面的纤维蛋白上，这种粘附有助于减轻疼痛。硅酮外层可以防止水分过度流失，从而促进伤口愈合所需的潮湿环境。它的透明度还允许进行检查以评估伤口状况。然而，如今，这种材料并没有经常使用。最广泛使用的真皮再生模板是Integra（Integra LifeScience Corporation，Plainsboro，NJ，USA），它是一种双层结构，由牛胶原蛋白基质与鲨鱼硫酸软骨素的糖胺聚糖交联而成，上面覆盖着保护性硅树脂层。Integra模板在重建手术中的应用已在烧伤、头皮、四肢、腹壁、脱套伤、瘢痕疙瘩、增生性瘢痕、糖尿病足溃疡和坏死性软组织感染等其他应用中进行了描述（图2）。尽管Integra已被证明是一种有效的重建工具，具有良好的功能效果、美学效果和长期植入率，但与Integra使用相关的感染是最常见的并发症]。（iv）抗菌敷料广泛用于烧伤管理，以防止伤口感染。抗菌敷料使用含有银、纳米银、碘（卡德索聚物或聚维酮碘）或蜂蜜和醋酸镁的产品，所有这些都可以防止细菌定植。自公元前69年以来，人们就知道银在伤口治疗中的用途和作用。磺胺嘧啶银广泛用于二度烧伤的治疗，但在烧伤伤口护理方面效果不佳，尤其是在感染和上皮化方面。纳米晶银敷料是20世纪90年代末开发和引入的，是银基伤口敷料的最新形式。开发这些产品是为了克服早期银敷料的一些缺点。纳米银敷料在上皮化、感染和疼痛控制方面优于磺胺嘧啶银和无银敷料。

图2:Integra用于烧伤创面。

碘是一种众所周知的防腐剂，广泛用于伤口敷料。聚维酮碘不会延迟伤口愈合，也不会对烧伤患者产生有害影响。Cadexomer碘是一种缓释抗菌剂，可以吸收过量的伤口渗出物，同时保持伤口中碘的持续水平。尽管对烧伤患者服用卡德索聚碘的效果缺乏研究，但它对抗生素耐药细菌有效。

蜂蜜具有抗菌特性，可以促进组织生长。几项研究表明，用蜂蜜调味比用银调味效果更好。

醋酸马非尼酯（磺胺基淀粉）是一种广泛使用的抗菌剂，用于预防各种烧伤创面上的细菌感染，例如全层烧伤、带焦痂烧伤、切除术后烧伤和自体移植。磺胺基淀粉抑制细菌的核苷酸合成，对革兰氏阳性和革兰氏阴性生物具有抑菌作用。1964年磺胺二甲嘧啶被用于10%的外用水溶性乳膏。然而，10%磺胺淀粉乳膏的高渗透压与新生痂形成和伤口疼痛相关。几项动物实验和临床研究表明，使用5%磺胺嘧啶溶液敷料可获得更好的效果，副作用更少。最后，5%磺胺嘧啶酮被广泛用于烧伤伤口治疗。

3.2烧伤的外科治疗

烧伤的外科治疗包括两个步骤，即皮肤切除和植皮。1607年，Hildanus提到，去除烧伤焦痂可以促进浆液引流，并允许更好的药物渗透。Young、McCorkle、Silvani、Saltontstoll和Lee报告了深烧伤患者手术切除和植皮的成功经验。20世纪70年代，Janzekovie引入了切屑切除术，早期切除烧伤可改善预后。随后，Monafo对较大烧伤患者进行了切屑切除和移植治疗。在一项随机、前瞻性研究中，Engrav等人报告说，与保守治疗方法相比，早期切缘切除和深Ⅱ度烧伤移植可改善预后，例如降低死亡率和住院时间。Tompkins等人在1974年至1984年的一项回顾性研究中报告说，及时切除焦痂可降低死亡率。Saaiq等人还报告说，对于深烧伤患者，早期切除和移植在移植物摄取、移植后住院和死亡率方面有更好的结果，覆盖了40%的TBSA。

早期切除是指在24小时到大约7天内切除整个烧伤创面。最近的荟萃分析发现，早期切除烧伤有助于降低无吸入性损伤患者的死亡率。然而，早期切除的最佳时机仍有争议。Moussa等人报告说，早期切除，在24小时内，会导致更好的结果，但延迟切除，直到烧伤后72小时，在选定的患者中可能是合理的[132]。

负压伤口治疗（NPWT），包括局部负压治疗和真空辅助闭合，已用于开放性伤口管理；界面泡沫直接应用于伤口床，这在身体表面可见。自1997年以来，NPWT已应用于各种外科伤口。它可以加速急性和慢性伤口的愈合，已广泛用于软组织缺损的伤口。虽然NPWT促进伤口愈合的机制尚未完全了解，但一些研究人员认为，它可能有助于保持伤口的湿润环境，清除伤口的炎症渗出物，并减少与病原体的接触。NPWT改善了烧伤伤口护理各个方面的结果，包括急性烧伤、自体移植、皮肤移植、供区和大面积烧伤。尽管需要进一步研究来探索NPWT在烧伤中的临床应用，但事实证明，它在烧伤伤口护理的各个方面都是有益的。

皮肤移植可以通过手术连接到烧伤部位以促进愈合。两种类型的移植物，自体移植物和异体移植物，可用于覆盖伤口床。Girdner在1881年报道了首次成功地将同种异体移植用于严重和广泛烧伤创面。1954年，Jackson在造粒或切除伤口中引入了一种联合移植技术，使用窄条同种异体骨和自体骨移植。Alexander等人开发了一种简单的技术，应用广泛网状自体皮肤移植，然后用异体皮肤覆盖它。

尽管存在缺陷，但现有的敷料和组织工程皮肤替代品已经显著改善了烧伤患者的临床结果，从而提高了生存率和生活质量。来自不同来源的干细胞已被用于其再生特性。然而，干细胞用于烧伤管理还需要进一步研究。如今，细胞、生物材料和基于递送的材料在设计皮肤替代品时经常使用。此外，新兴的纳米治疗系统，如纳米颗粒（非聚合物和聚合物）和支架（纳米纤维、薄膜和膜、泡沫和海绵以及水凝胶），也被用于烧伤伤口愈合过程。纳米医学在改善和增强烧伤创面愈合过程方面显示出巨大潜力。然而，未来对纳米医学的研究，以及毒理学和安全性评估，将是进一步发展的必要条件。

4.结论

在现代社会，热能是必不可少的资源；然而，它的使用增加了持续烧伤的风险。循证治疗计划可以提高烧伤患者的生存率，并导致更好的预后。许多先进的烧伤伤口护理技术已经开发出来，几种材料已经开发出来用于重建烧伤皮肤和治疗畸形。今后，应积极开展皮肤修复研究，以改进烧伤创面的管理。