泥鳅导丝怎么用敢问路在何方.取栓遭遇困难路径

新闻资讯2026-04-21 16:48:37

引言：夕阳西下，金色余辉洒向屋顶，映照着山大一院，已没有了午时的炽热，多了一些“医者仁心”般的温暖。光线散射之处，山大一院新建门诊大楼正拨地而起，蒸蒸日上！正对东门“为人民服务”五个大字，分外显眼，灼灼生辉！ 今天是“五一劳动节”，公务员们已放假休息，展开周游的卷轴。我们值急诊班，坚守岗位！ 一、病历报道：急诊来了一位“脑梗死”患者，xxx，女性，58y，NIHSS评分：16分，ASPECT：4分。既往：高血压病，MRS：0分。取栓就是一场“遭遇战”，没有“剧本”！ 今天是一位特殊“脑梗死”病人，有2点难度：①选择难！梗死面积大病情重，尽到告知义务，遵循指南！②建立路径难，硬是上演了“十八般兵器”！ 时间窗外患者（发病到就诊时间在4.5小时之外），急诊评估：☆CTP、CTA，核心梗死：44ml，缺血半暗带：113mI，Mismatch volume：69ml.Aspect:4分,梗死面积可能比44ml还要大☆，和家属商量，强烈要朮手术，并签字！ CTA提示，左侧大脑中动脉：①下干闭塞，②上干起始处狹窄？③主干血栓影？ 外院核磁（DWI显影、FIair部分显影） MRA：左侧大脑中动脉闭塞！ 诊断：左侧大脑中动脉闭塞 高血压病ASPECT：4分，虽然CTP：CBF<30%：44mI，Tmax>6s：113mI，Mismatch：69mI，仍考虑大面积脑梗死。发病：24小时之内。根据《2023年中国脑血管病介入治疗指南》推荐级别：1级，证据水平：A 二、遵循指南、医患沟通对于发病 24 h 内，伴有大梗死核心的急性前循环大血管闭塞患者，当符合 ANGEL-ASPECT，RESCUE-Japan LIMIT 或 SELECT 2 研究的入组标准时，推荐血管内治疗（I 类推荐，A 级证据）。大面积脑梗死，取（栓）与不取，都注定结局不良！但血管内血栓切除术会增加“良好结局”发生率。提高最严重卒中患者独立行走和其他日常活动的能力，对患者和卒中治疗领域来说都是个好消息。尽管会增加症状性出血、水肿、神经系统恶化和偏侧颅骨切除术的风险，应让患者和家属意识到治疗的局限性以及大面积梗死会残余神经功能缺损。必须征求家属意见：充分理解！ 文献复习 NEJM：大面积脑梗死的取栓治疗（一）血管内治疗已成为大血管闭塞急性缺血性卒中的标准治疗方法之一。对于大脑中动脉M1段（主干）或颈内动脉闭塞患者，当影像学检查显示梗死大小具备血管内治疗的指征时，包括梗死（也称为缺血核心）的面积不大（ASPECTS至少6分）或者缺血核心体积和灌注延迟体积不匹配，指南推荐应该考虑血管内治疗。大面积梗死的患者（例如，ASPECTS值为≤5）通常被排除在血管内治疗的临床试验之外，或仅见于少数病例中，部分原因是担心再灌注后梗死区域出血。一项纳入了观察性研究的荟萃分析表明，与单独内科治疗相比，ASPECTS值小于等于5的患者采用血管内治疗可能与更好的功能结局和更低的90天死亡率相关。2022年3月来自日本的T. Morimoto等在NEJM上公布了RESCUE-Japan LIMIT试验结果，目的在于评估大血管闭塞性大片缺血区域（定义为ASPECTS评分3到5）的患者，与单独药物治疗相比血管内治疗联合药物治疗的疗效。RESCUE-Japan LIMIT为开放标签，平行组，随机临床试验，日本45家中心参与。主要纳入标准包括：<ol class="ql-block"><li class="ql-indent-1">急性缺血性卒中，</li><li class="ql-indent-1">年龄>=18岁，</li><li class="ql-indent-1">NIHSS>=6分，</li><li class="ql-indent-1">发病前mRS 0-1，</li><li class="ql-indent-1">CTA或MRA发现颈内动脉或MCA M1段闭塞，</li><li class="ql-indent-1">CT或MRI DWI显示ASPECTS评分3-5分；</li><li class="ql-indent-1">随机距离最后看起来正常的时间<6h，或者最后看起来正常的时间为6-24h并且最初的Flair没有发现信号改变；</li><li class="ql-indent-1">随机60min内能够开始血管内治疗。</li></ol>主要排查标准包括：CT或MRI提示有临床意义的脑占位效应，比如中线移位，或经治医生认为该患者出血风险高。患者按1:1的比例随机分配接受血管内治疗联合内科治疗（血管内治疗组）或单独内科治疗的患者（内科治疗组）。有rt-PA适应症的患者（阿替普酶的剂量为0.6 mg/kg[低于其他一些指南中建议的剂量]），由治疗医生根据日本指南进行治疗。血管内治疗的方法由经治医师选择，可以包括支架回收器、抽吸导管、球囊血管成形术、颅内支架和颈动脉支架。主要结局为90天mRS 0-3。共纳入了203例患者，101名患者被分配到血管内治疗组，102名患者被分配到药物治疗组。每组约27%的患者接受了阿替普酶治疗。90天时，血管内治疗组的mRS评分0至3分的患者比例为31.0%，内科治疗组为12.7%（RR 2.43；95% CI，1.35-4.37；P=0.002）。The ordinal shift across the range of modified Rankin scale scores generally favored endovascular therapy（血管内治疗有益）。血管内治疗组31.0%的患者和内科治疗组8.8%的患者在48小时时NIHSS评分至少降低了了8分（RR 为3.51；95% CI 1.76-7.00），任何颅内出血发生率分别为58.0%和31.4%（P<0.001）。其他重要数据包括（血管内治疗组 vs 内科治疗组）：平均NIHSS 22分，87 vs MRI评价ASPECTS 88例 vs 87例，CT评价ASPECTS 13例 vs 15例，平均梗死体积94 vs 110ml，静脉溶栓27 vs 29%，发病-到达医院时间190 vs 170min，发病距离随机的时间（<4.5h 55.4 vs 65.7%；4.5-6h 14.9 vs 6.9%；6-12h 17.8 vs 12.7%；12-24h 11.9 vs 14.7%），TICI再灌注分级>=2b 86%。结局指标，sICH 9 vs 4.9%，48h内任何颅内出血 58 vs 31.4%，90天死亡 18 vs 23.5%，7天内去骨瓣减压术 10 vs 13.7%。最终作者认为，在日本进行的这一项试验中，大面积脑梗死患者接受血管内治疗比单独接受内科治疗有更好的功能结局，但颅内出血更多。文献出处：N Engl J Med. 2022 Apr 7;386(14):1303-1313. doi: 10.1056/NEJMoa2118191. Epub 2022 Feb 9.Endovascular Therapy for Acute Stroke with a Large Ischemic Region NEJM：大面积脑梗死的取栓治疗（二）血管内治疗已成为大血管闭塞引起的缺血性卒中患者的标准方法。根据目前的指南，血管内治疗的影像学选择标准是ASPECTS评分>=6分（通常表示小-中等面积梗死），或临床状态与6至24小时内的灌注成像存在错配，这两种标准通常都把大面积梗死排除在外。血管内治疗是否有利于患有大梗死核心的患者仍不确定。几项研究和一项试验表明，血栓切除术对大面积梗死患者（较低ASPECTS评分），以及大梗死核心（CTP或ADC评价）患者是有益的。一项荟萃分析表明，血管内治疗对以下患者是有益的：ASPECTS评分0-4分，以及CPT或DWI上梗死体积>=70ml。RESCUE Japan LIMIT试验表明，对于ASPECTS值为3-5分的患者，血管内治疗的功能结局比内科治疗更好，但颅内出血更多。2023年4月来自北京天坛医院的缪中荣教授等在NEJM上公布了ANGL-ASPECT试验结果，旨在进一步验证血管内治疗在患者功能恢复方面优于内科治疗。ANGL-ASPECT为多中心，随机，开放标签，盲法评价终点的临床试验，由中国46家综合卒中中心参与。主要纳入标准包括，<ol class="ql-block"><li class="ql-indent-1">年龄18-80岁，</li><li class="ql-indent-1">发病24h内，</li><li class="ql-indent-1">NIHSS评分6-30分，</li><li class="ql-indent-1">发病前mRS 0-1分，</li><li class="ql-indent-1">CTA或MRA显示闭塞血管为MCA M1段或/和ICA远端的颅内段。</li><li class="ql-indent-1">影像学标准包括：发病24h内（从最后看起来正常计算）平扫CT ASPECTS评分3-5分，对梗死核心体积没有限制；</li><li class="ql-indent-1">发病24h内平扫CT ASPECTS评分0-2分并且梗死核心介于70-100ml；或者发病6-24h平扫CT ASPECTS评分>5分并且梗死核心体积介于70-100ml。</li></ol>主要排除标准：中线移位或脑疝的临床表现，急性双侧卒中，或多发颅内闭塞。纳入的患者按照1：1的比例随机接受血管内治疗（包括回收支架或接触抽吸系统的血栓切除术，如果需要可以采用球囊血管成形术，支架植入，或动脉内溶栓）或单独内科治疗。如果患者符合静脉溶栓的标准，给予标准剂量阿替普酶或尿激酶（100-150万单位）。主要终点为90天mRS评分，主要目的是验讫两组间90天mRS评分分布的ordinal shift。主要安全性结局为随机后48h内症状性颅内出血（Heidelberg bleeding classification：颅内出血，同时NIHSS评分增加>=4分或NIHSS子项增加>=2分），48h内任何颅内出血，90天死亡，住院期间血压去骨瓣减压术。 主要终点为90天mRS评分，主要目的是验讫两组间90天mRS评分分布的ordinal shift。主要安全性结局为随机后48h内症状性颅内出血（Heidelberg bleeding classification：颅内出血，同时NIHSS评分增加>=4分或NIHSS子项增加>=2分），48h内任何颅内出血，90天死亡，住院期间血压去骨瓣减压术。 共纳入456名患者；231人被分配到血管内治疗组，225人被分配给内科管理组。两组患者中约有28%接受了静脉溶栓治疗。由于第二次中期分析后血管内治疗的疗效，试验提前停止。在90天时，观察到mRS评分分布向更好的结果转变，血管内治疗优于内科治疗（generalized OR 1.37；95% CI 1.11至1.69；P=0.004）。血管内治疗组症状性颅内出血率为6.1%，内科治疗组为2.7%；任何颅内出血发生率分别为49.1%和17.3%。 最终作者认为，在这项中国进行的试验中，大面积脑梗死患者在24小时内进行血管内治疗比单独内科治疗的结局更好，但颅内出血更多。文献出处：N Engl J Med. 2023 Apr 6;388(14):1272-1283. doi: 10.1056/NEJMoa2213379. Epub 2023 Feb 10.Trial of Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Large Infarct。 NEJM：大面积脑梗死的取栓治疗（述评）对于发病24h内的近端大血管闭塞性小-中等急性缺血性卒中患者，机械性血管内血栓切除术的再通率为70-80%，显著改善90天患者的功能独立。血栓切除术是最有效的治疗方法之一：卒中患者预防残疾的NNT为2.3。然而，这些结果并不适用于大卒中患者，这些患者几乎都被排除在血栓切除术的临床试验以外。血栓切除术的治疗指南推荐血栓切除术的手术仅适用于已发表阳性试验的人群，也就是缺血核心体积<50ml的患者。为什么把血栓切除术限制在较小卒中的患者，是因为担心坏死脑组织的再灌注损伤，增加出血、水肿、残疾和死亡的风险。在临床试验中，有几种识别大卒中的方法。ASPECTS评分是根据基线平扫CT上显示早期缺血性改变来计算的，<=5分被认为是大卒中。另外，CTP或MRI也可以测量缺血核心体积，大卒中是指缺血核心体积>=50ml。<ol class="ql-block"><li>一项日本的试验，最近发表在NEJM上，首次纳入大卒中和近端大血管闭塞的患者，随机接受血管内血栓切除术联合内科治疗或单独内科治疗。共纳入了203例患者，202例纳入分析；血栓切除术比内科治疗的功能结局更好。令人惊讶的是，并没有发现血管内治疗组的症状性颅内出血发生率显著高于内科治疗组，但是血管内治疗组的任何颅内出血的发生率更高。另外，脑水肿、偏侧颅骨切除术和死亡率，血管内治疗组并不高于内科治疗组。人们开始关注这项结果是否可以推广到更多的人群，因为该试验仅纳入了了日本人。在日本，血栓切除术前的静脉溶栓使用的是低剂量阿替普酶，还有本研究采用的MRI筛选患者，这比CT更加敏感。另外两项大卒中血栓切除术的临床试验刚刚发表在NEJM上，分别来自国际和中国人群，这两项试验进一步确认了日本试验的结果。</li><li>SELECT2纳入了352例来自美国，加拿大，欧洲，澳大利亚和新西兰的患者，发病24h内（最后看起来正常）随机接受血管内血栓切除术联合标准内科治疗或单独内科治疗。当SELECT2试验还在招募患者的时候，公布了日本的阳性结果试验，这促使研究者对数据和安全性进行了中期分析。根据中期分析结果的数据，委员会建议终止SELECT2试验。主要结局有利于血栓切除术。功能独立（mRS 0-2）和独立行走（mRS 0-3）（次要结局指标）的患者数量，血栓切除术组是内科治疗组的两倍多。症状性颅内出血不常见，两组相似。两组死亡率也相似，只是血栓切除术组的神经功能恶化更常见，并且与不良结局相关。</li><li>ANGEL-ASPECT纳入了456例发病24h内的中国患者。该试验也被提前终止，因为计划的中期分析显示血管内治疗组的『好结局』为47%，而内科治疗组为33.3%。血栓切除术组的症状性颅内出血，任何颅内出血，和偏侧颅骨切除术的几率高于内科治疗组。</li></ol>所有三项试验，尽管在设计、患者选择、溶栓治疗和剂量、地理位置和影像学标准上面存在差异，但是都显示出类似的结果。不同的年龄，神经功能缺损程度，影像学特征，治疗时间和地理位置，血栓切除术都能获益。尽管人们担心血栓切除术的获益是因为结局分类的shift，也就是血栓切除术能够降低死亡，但是会增加幸存者严重残疾的风险，不过所有三项试验的组间死亡率相似，在所有其他结局分类中，这种shift都是从不良结局向更好结局shift。这些试验共纳入了超过1000例来自不同医学系统的大缺血性卒中患者，结果是可信的，为将来改变治疗模式提供了证据。有理由建议，如果大卒中患者（约占由于脑血管近端闭塞而引起的所有缺血性卒中的20%）及时到达能够进行手术的中心，并且患者的ASPECTS值为3至5或缺血性核心体积>=50ml，则可以进行血管内血栓切除术。尽管会增加症状性出血、水肿、神经系统恶化和偏侧颅骨切除术的风险，但血管内血栓切除术会增加“良好结局”发生率。应让患者和家属意识到治疗的局限性以及大面积梗死会残余神经功能缺损。提高最严重卒中患者独立行走和其他日常活动的能力，对患者和卒中治疗领域来说都是个好消息。文献出处：N Engl J Med. 2023 Apr 6;388(14):1326-1328. doi: 10.1056/NEJMe2300193. Epub 2023 Feb 10.Improved Prospects for Thrombectomy in Large Ischemic Stroke 对于发病 24 h 内，伴有大梗死核心的急性前循环大血管闭塞患者，当符合 ANGEL-ASPECT，RESCUE-Japan LIMIT 或 SELECT 2 研究的入组标准时，推荐血管内治疗（I 类推荐，A 级证据）。 三、实操： 局麻下造影：III型弓，血管迂曲 右颈动脉迂曲，导丝上高指引导管 左侧椎动脉迂曲，左侧大脑后动脉软脑膜部分代偿 左侧颈动脉异常迂曲，泥鳅导丝上高颈内动脉，单弯缓慢上行到位！交换加长加硬泥鳅导丝，张力太高，放弃！ 交换选用普通加长泥鳅导丝，顺入6F长鞘+5F多功能导管，至主动脉弓处无法上行！将Command18导丝从长鞘头端送入，小心送入颈总动脉，至颈内动脉近端，助手把双导丝固定，导丝与导管同轴，缓慢带入颈总动脉，把长鞘送至颈内动脉。透视下，缓慢撤出双导丝，撤出多功能导管，成功建立路经！ 动图演示过程 双导丝技术.细节过程 造影正位：显示M1主干分叉处血栓影，下干闭塞 侧位：大脑中动脉供血区，造影剂未充盈，大脑前动脉软膜支部分代偿（差） 动脉末期 剪影下操作 取栓：顺ACE60抽吸导管，将Synchro14.200微导丝+Rebar-18微导管送至颈内动脉末端，微导丝小心通过大脑中动脉闭塞段，至M3段，跟进微导管至头端，1mI注射器造影，显示真腔！撤回导丝，送入Reco5.0x30mm取栓支架至导管头端，利用Swim技术，抽拉结合，取栓一次，成功开通！ 术后正位 术后侧位 血栓 路径困难，取栓一把，主干开通，分支血管仍有闭塞，行DynaCT检查，梗死灶有造影剂显影，考虑核心梗死灶大，反复操作容易血管损伤，出血风险高，果断结束手术，安返病房给予内科脱水等对症治疗，期待患者有个好的结果。 感言： 决定取栓靠的是：家属的态度决心，和医生的评估和可遵循的指南！ 取栓的过程靠的是：术者强大的心理素质、娴熟的手术技巧与灵活应变的思维！ 每次取栓，没有剧本，本色出演！

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