2021年6月，首都医科大学附属北京安贞医院集中优势资源，成立了全国第一家心脏瓣膜病介入中心以来，该中心充分发挥介入手术创伤小、风险低、并发症少以及术后恢复快的优势，迄今已完成千余台心脏介入手术。手术范围不仅涵盖了既往传统结构性心脏病的介入治疗领域，同时积极开拓各类主动脉瓣疾病介入手术、各类二尖瓣疾病介入手术，给众多外科手术高危、以及不能耐受外科手术的患者带来了新的手术机会。同时，该中心还在心脏瓣膜疾病领域进行积极探索，立项并开展三尖瓣疾病介入治疗的临床注册研究、主动脉瓣介入术后相关起搏器植入等多个临床注册研究。依托规范化诊疗流程、合理的治疗团队以及推动科学创新，该中心在成立不到1年时，即走在全国前列。

患者术前资料

基本情况：

患者男性，67岁，主因“活动后胸闷半年，纳差、呕吐1天”入院。现病史：患者半年前无明显诱因出现活动后胸闷、乏力，未规律就诊。5个月前当地医院心超提示心脏瓣膜病，心脏射血分数43%。3个月前开始出现喘憋、双下肢水肿，无胸痛、无头晕、心悸等不适，伴有轻度咳嗽、咳少量白粘痰，就诊我院门诊予以利尿剂治疗。后感上述症状反复，2023-09-27复查心超提示：主动脉瓣钙化（重度），狭窄（重度），关闭不全（重度），左心显著扩大（舒末72mm，收末64mm），左心功能减低，EF24%。2023-09-28再次就诊于当地医院，予药物治疗，喘憋及下肢水肿好转出院。5天前患者为进一步治疗就诊于当地医院心外科，因手术风险高未予手术治疗，给予药物治疗后出院。1天前出现纳差、恶心、呕吐，解稀水样便1次，伴头晕、乏力、精神差、面色苍白，呼叫120入我院急诊抢救室，心电图提示窦性心动过缓、交界性逸搏（心室率<40次/分），血压低至68/40mmlg，SpO2 89%，血钾5.82mmol/L，予以吸氧、异丙肾上腺素、多巴胺等治疗，现为进一步诊治收住院。

既往史：既往否认高血压病史。否认糖尿病史。否认高脂血症病史。否认脑血管病史。否认冠心病病史。否认外伤史。否认其他病史。否认传染病史、手术史及外伤史，否认输血史，无食物药物过敏史。

入院检查：

体温36.5°C 脉搏80次/分 呼吸24次/分 血压95/62mmHg身高 181cm体重 76kg

神志清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率80次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及双期杂音，双踝轻度凹陷性水肿。

PT 19.6Sec, D-Dimer 5135ng/ml, FDP 42.200ug/ml,WBC 10.77*10 9/L,IL-6 36.71pg/ml, PCT 2.

449ng/ml,ALT922U/L,AST 1441U/L, TBIL 39.30 u mol/L, DBIL 15.30 w mol/L, NA 135.3mmol/L, K 4. 46mmoL/L, CREA 92.2 H mol/L, eGFR 75.03mL/min/1.73m

心脏超声（2023-10-19）：主动脉瓣左冠瓣钙化，主动脉瓣狭窄（中度）并关闭不全（重度）全心增大（左室舒末66mm，收末55mm）双室壁运动普遍显著减低 二尖瓣关闭不全（重度）三尖瓣反流（重度）肺动脉高压（轻度）全心功能显著减低，EF20%，升主动脉增宽 心包积液（少量）

心电图：窦性心律，II III aVF导联T波双向

入院诊断：

1. 主动脉瓣狭窄伴关闭不全（重度）心脏瓣膜病 二尖瓣关闭不全（重度）三尖瓣关闭不全（重度）

2.慢性心功能不全急性加重

3.心功能III级（NYHA分级）

4.心脏扩大

5.肝功能不全

6. 凝血功能异常

7.低钠血症

诊疗过程：

入院后给予患者多烯磷脂酰胆碱、复方甘草酸苷、托伐普坦、氯化钾缓释片等治疗，后经上述治疗后，患者病情较前好转，后由CCU转入我科，于2023-10-25复查超声心动图：主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（重度）（Vmax:364cm/s 平均压差：42mm

Hg）二尖瓣关闭不全（极重度 5+级Canpentier IIIb型) 三尖瓣反流（轻度）双室壁运动普遍显著减低 肺动脉高压（中度）升主动脉及窦部增宽 全心功能减低（左室舒末74mm 收末61mm LVEF：34%） 心包积液（少量）。考虑到患者心功能差，无法耐受外科手术，拟行TAVR手术。

入院心电图：

术前分析

术前CT评估：

功能性二叶瓣 右无 左无小融合 瓣环径：31.0 瓣上限制区25mm左右，窦部空间可，冠脉高度可，左冠14.6，右冠19.6

CT影像：

进一步对患者瓣环及瓣上结构进行分析：

1.根据患者瓣环及瓣上结构，患者瓣环径较大，瓣上限制区25mm左右，考虑选择Venus-A 32mm瓣膜；

2. 左、右冠开口高度可，窦部空间可，术中冠脉风险较低。

手术入路分析：

主动脉大弯侧无钙化，双侧髂股动脉显影差 内径可，右侧股动脉分叉位于股骨头平面下缘以下约25mm，左侧股动脉分叉位于股骨头平面下缘以下约20mm，建议右侧股动脉入路，因患者心脏角度为50度，建议备Snare。

术前讨论：患者67岁男性，根据超声心动图结果，主动脉瓣重度狭窄合并重度关闭不全诊断明确。患者存在主动脉瓣重度狭窄并重度关闭不全、二尖瓣重度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全等多瓣膜疾病，且已出现心功能不全及心脏扩大，瓣膜置换手术指征明确，但结合患者此次入院时超声心动图结果提示全心增大、LVEF：34%，考虑其为外科手术高危，且考虑影响患者症状及预后的主要问题在于主动脉瓣病变，二、三尖瓣为继发性反流，遂考虑优先解决患者主动脉瓣病变。术前已请心脏外科、体外循环、麻醉科、神经内科、超声室等科室进行MDT讨论，拟优选局麻镇静下予患者TAVR治疗，术中可能出现循环崩溃加重心衰症状，必要时改为气管插管全麻，并备ECMO。因患者手术风险较高，术前需反复向家属交代病情及风险。

手术计划：1.监护吸氧局麻加镇静下进行手术；2、患者主动脉瓣存在钙化，加之心功能差，灌注不足，可能会造成脑栓塞等情况，术中应用脑保护装置；3、穿刺入路选择右侧桡动脉及双侧股动静脉，右侧桡动脉为脑保护入路，左下肢动、静脉为ECMO预留插管入路，左侧股动脉亦可作为副入路；4、因患者心脏角度偏大，术中输送瓣膜时需应用Snare辅助；5、因患者心功能较差，手术由心脏瓣膜病介入中心联合导管室、心外科、神经内科、体外循环、麻醉科、超声室等共同进行，作好相关并发症预案尤其注意患者术中生命体征维持。

手术过程

手术经过：患者取平卧位，局麻镇静，颈内静脉置入中心静脉置管，测中心静脉压22cmH20，左侧桡动脉穿刺置管监测动脉压力。术区无菌消毒铺巾，穿刺右桡动脉置入6F桡动脉鞘管，穿刺右侧股静脉置入6F鞘管，穿刺右侧股动脉预置两把Proglide缝合器，穿刺左侧股动、静脉置入6F鞘管。将lunderquist加硬导丝送至升主动脉，沿加硬导丝送入20FGORE动脉鞘管。将临时起搏漂浮电极送至右室心尖部位，测试起搏器工作良好。予肝素6000单位，ACT大于250秒。经左股动脉送入5F猪尾导管，在释放体位下行主动脉根部造影。经右桡动脉鞘管在Abbott BMW导丝引导下送脑保护装置分别在左颈总动脉、头臀干动脉释放保护。经右侧股动脉送入6FJL4.0造影导管造影提示：左主干未见明显狭窄，前降支未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。回旋支未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。送入6FJR4.0造影导管造影提示右冠未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。在AL 2导管指引下，直头导丝跨瓣至左心室，沿导丝送猪尾导管至左心室，测得跨瓣压差40mmllg。经猪尾送入塑形后的加硬导丝送至左心室内，沿加硬导丝送入22×40mm球囊至主动脉瓣，在180次/分起搏下，收缩压下降至50mmHg时行球囊扩张，同时行主动脉造影，扩张无明显腰征和返流，左主干及右冠血流通畅，撤出球囊。沿加硬导丝在Snare辅助下送VenusA-Plus L32主动脉瓣膜系统至主动脉瓣处，在释放体位下瓣膜释放至工作体位，经猪尾导管行主动脉造影示瓣膜定位良好。继续完全缓慢释放瓣膜。沿加硬导丝送入25×40mm球囊至主动脉瓣，在180次/分起搏下，收缩压下降至50mmHg时行球囊扩张，扩张无明显腰征，撤出球囊。沿主动脉造影示瓣膜支架膨胀良好，未见瓣周漏。撤出输送系统。经胸超声评估主动脉瓣位为人工瓣回声，位置固定，瓣叶活动良好。主动脉造影提示主动脉无夹层、出血。撤出脑保护装置。缓慢撤出20F大鞘管，缝合右侧股动脉穿刺点，行造影提示腹主动脉、髂动脉、股总动脉未见明显异常，继续缝合左侧股动脉穿刺点，保留右侧临时起搏器并固定良好，拔除左侧股静脉鞘管，弹力细带加压包扎。桡动脉穿刺点压迫器止血。再次测中心静脉压8cmH20，手术过程顺利。

Step 1：主动脉根部造影

Step 2：主动脉弓部造影

Step 3：左侧冠脉造影

Step 4：右侧冠脉造影

Step 5：球囊扩张

Step 6：Snare辅助下瓣膜到位

Step 7：瓣膜定位及释放

Step8：瓣膜释放后主动脉根部造影，瓣膜扩张良好

Step9-1：撤出脑保护装置

Step9-2：撤出脑保护装置

Step10：髂动脉造影

脑保护装置捕获脱落组织

术后复查超声心动图：LA 42mm LV 72mm LVEF：36% Mean Gradient：11mmHg；Peak Velocity：2.38m/s TAVI 术后 人工瓣膜功能正常 瓣周漏（微量） 左室壁运动幅度普遍减低 全心增大 二尖瓣反流（重度）三尖瓣反流（轻度）左心功能减低 心包积液（少量）

术后心电图

手术心得

1、患者为67岁男性，主动脉瓣狭窄合并关闭不全（重度）诊断明确，患者近半年来心功能及左室射血分数下降明显，心功能较差，对于此类患者行外科换瓣手术风险高，TAVR可作为首选治疗方案，可显著改善此类患者的预后，但术前需充分评估患者各系统可能发生的并发症及风险，并结合麻醉科、呼吸科、神经内科、心脏外科、体外循环、超声科等开展MDT讨论，充分制定手术方案及预案。

2、对于此类心功能差、手术风险高的患者需术前充分进行评估，尤其是CT评估，重点关注患者的主动脉根部结构特点、横位心角度、外周入路情况及主动脉大弯侧是否存在钙化等，如拟应用脑保护装置应在术前充分评估右侧锁骨下动脉情况，并结合患者超声心动图明确患者心腔大小、主动脉瓣流速及压差等情况，通过多模态影像进行术前综合评估。

3、对于此类患者，往往采用多入路穿刺，在穿刺时注意应用超声引导并规范操作，同时在释放脑保护前注意行主动脉弓部造影，精准定位，在瓣膜输送过程中注意视患者横位心角度灵活应用Snare进行辅助，避免暴力操作，另外对于心功能差的患者应充分注意控制术中高速起搏的时间，并在规范操作的基础上注意适当加快手术速度，术中密切关注患者生命体征，避免产生循环崩溃。

4、对于心功能差的危重患者应注意围术期管理，重点注意患者的心功能、症状变化及液体出入量管理，注意去甲肾上腺素、新活素、利尿剂、β受体阻滞剂等药物的规范应用，术前注意避免液体潴留加重心脏负荷，术后注意在心功能耐受的情况下适量补液，并注意避免感染等情况。

专家简历

宋光远

中共党员，教授，博士生导师。

现任首都医科大学附属北京安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任。

专业擅长：主动脉瓣狭窄/反流，二尖瓣狭窄/反流，肺动脉瓣狭窄/反流，三尖瓣狭窄/反流，心房颤动合并脑梗或者脑出血，生物瓣膜毁损，瓣周漏（PVL），卵圆孔未闭（PFO），复杂冠心病的介入治疗。

2015年作为国内首位专业人员赴美完成瓣膜性心脏病介入诊疗博士后培训，是结构性心脏病和复杂冠心病介入治疗手术量国内名列前茅的专家，牵头和参与了结构性心脏病和复杂冠心病介入治疗相关基础和临床研究20余项。

作为核心成员主持或者参与十余项国家以及省部级重大课题，申请及获得结构性心脏病相关的国家发明以及实用新型专利10项；

发表多篇中英文结构性和冠心病心脏病领域创新性研究高质量论文，他引次数超过140次。作为主要完成人之一，曾获得教育部高等学校科学研究优秀成果奖一等奖和北京市科技进步一等奖。

中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书；中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组副组长；亚太结构性心脏病青年俱乐部核心工作组秘书长；亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗 技术学术委员会副主任委员；中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员；世界中联专业委员会心血管介入协会常务理事；长城心脏病学大会日程委员会委员中国结构周核心工作组秘书长

刘新民

医学博士，主任医师

专业：心脏瓣膜病、冠心病、心律失常、心力衰竭，尤其擅长经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、起搏器及埋藏式心律转复除颤器植入术（ICD）、心脏再同步治疗（CRT）及心力衰竭的综合治疗。致力于心脏瓣膜病的临床及介入治疗，推动TAVR手术流程的简化，作为团队成员在国内率先在TAVR术中应用左心室导丝起搏技术。在国内外期刊发表学术文章数十篇，参与编写《心电图与冠状动脉造影》、《冠心病介入治疗技术与策略》、《介入心脏病学》等多部学术专著。

王敬尧

医学硕士，主治医师，现就职于廊坊市人民医院心内科

曾进修于首都医科大学附属北京安贞医院心脏瓣膜介入中心、郑州大学附属第一医院超声医学科，擅长冠心病的介入治疗、超声心动图的临床应用及结构性心脏病的诊断及治疗，以第一作者在中文核心期刊发表论文数篇，并参与完成多篇SCI文章，参与省级、市级科研项目各一项。

来源：APSH青年俱乐部

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