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通信作者：胡军红教授

通信作者：袁维堂教授

常远医生

【引用本文】常 远，白 杨，王文秀，等. 腹腔镜改良Bacon手术中应用一针外置肠管固定法临床研究[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(8):915-919.

腹腔镜改良Bacon手术中应用一针外置

肠管固定法临床研究

常 远，白 杨，王文秀，孙振强，王玉行，

李国宾，宋军民，袁维堂，胡军红

中国实用外科杂志,2023,43(8):915-919

摘要

目的探讨一针外置肠管固定法在腹腔镜下改良Bacon手术中的临床应用价值。方法回顾性分析2017年1月至2021年10月郑州大学第一附属医院结直肠肛门外科收治的78例行腹腔镜下改良Bacon手术病人的临床资料，根据手术方式分为一针外置肠管固定组（观察组）38例和传统外置肠管固定组（对照组）40例。比较两组病人的手术相关指标、并发症发生率和术后肛门功能情况。结果两组病人的术中出血量、首次排气时间、首次进食流质时间、术后住院天数、术后并发症的发生率和术后3个月、6个月肠低位前切除综合征（LARS）评分差异均无统计学意义。观察组的外置肠管固定时间短于对照组［1（1，1）min vs.5（4，5）min，Z=-8.256，P =0.031］，止痛药物的额外使用率少于对照组（2.6% vs. 17.5%，χ2=4.678，P =0.031），术后疼痛评分低于对照组（P＜0.001），差异均有统计学意义。结论一针外置肠管固定法不但可以减轻腹腔镜下改良Bacon手术的术后疼痛，而且手术操作简单，在临床中的应用安全、有效。

基金项目：河南省医学科技攻关计划（联合共建）项目(No.LHGJ20190152)；河南省医学科技攻关计划（省部共建重点）项目(No.SBGJ202102121)

作者单位：郑州大学第一附属医院结直肠肛门外科，河南郑州 450052

通信作者：胡军红，E-mail：hujunhong@zzu.edu.cn; 袁维堂，E-mail：yuanweitang@zzu.edu.cn

我国直肠癌发病率约占大肠癌的70%，且发病年龄日趋年轻化，以低位直肠癌为主，目前主要采用以手术为主的综合治疗［1］。直肠肿瘤位置越低，术后吻合口漏的概率越大，吻合口漏是影响病人生活质量、局部复发率和远期生存率的重要危险因素之一［2-3］，为降低吻合口漏所导致的局部或全身严重并发症的发生率，手术医生时常不得不选择预防性回肠造口。然而，预防性回肠造口术后并发症的发生率高达43%，不但影响病人的生活质量，还增加病人二次住院费用［4-5］。寻找一种避免预防性回肠造口同时又能减少吻合口漏、降低病人住院费用的手术方法迫在眉睫。腹腔镜下改良Bacon手术通常将外置肠管浆肌层与肛管缝合固定4～8针以避免肠管的脱垂或者回缩，传统的固定方法操作相对复杂，不但延长手术时间，而且增加病人术后肛门疼痛。笔者在临床工作中提出一针外置肠管固定法，取得较好的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2021年10月郑州大学第一附属医院结直肠肛门外科收治的78例腹腔镜下改良Bacon手术病人的临床资料。入组标准：（1）术前结肠镜病理学检查诊断为直肠腺癌；（2）肿瘤下缘距肛缘3～

5 cm；（3）术前评估可达到R0切除；（4）体重指数（body mass index，BMI）＜30；（5）不接受预防性回肠造口并签署手术知情同意书。排除标准：（1）肿瘤未能经肛门取出者；（2）合并严重心、肺、肝、肾等基础疾病，美国麻醉医师协会（ASA）分级超过Ⅳ级，有较大麻醉风险者；（3）术前影像学检查发现肝脏、肺、腹膜和其余脏器远处转移者。入选病人中，一针外置肠管固定组（观察组）38例，传统外置肠管固定组（对照组）40例。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会审批通过（No.2021-KY-132）。两组病人的临床资料基线差异均无统计学意义，P均＞0.05，见表1。

1.2 手术方法 所有病人均行标准的全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME），于肠系膜下动脉根部结扎，并进行区域淋巴结清扫。同时根据乙状结肠的长度决定是否游离脾区，向下游离至肛提肌平面后，手术转向会阴部，充分暴露肛门后，于肿瘤远端荷包缝合结扎，封闭肠腔，避免近端肠液污染术区。碘伏和生理盐水冲洗术区，于肿瘤远端2 cm处切断直肠，向上游离与腹腔贯通，经肛门拉出肿瘤，自肛门将游离肠段向下拖出。在肿瘤上方10 cm 处切断肠管，移除标本。观察组肛门外留置 3～5 cm的结肠，结肠肠壁全层缝合1针远离肛缘固定于肛周皮肤，见图1。对照组肛门外留置3~5 cm的结肠，并于肠壁缝合4~6针固定于肛缘，见图2。两组病人均于术前半小时应用头孢呋辛预防感染，术后预防性应用头孢呋辛不超过48 h。术后镇痛均应用静脉自控微量注射镇痛泵，止疼效果不佳时追加静脉注射氟比洛芬或地佐辛。

图1、2见本刊纸质版。

一期手术后10～14 d行二期结肠肛管吻合，分离拖出乙状结肠与肛管皮肤的粘连，向上分离至直肠断端，于直肠断端下方0.5 cm处离断拖出肠管，间断手工缝合8～12针完成结肠肛管吻合。

1.3 观察指标 （1）手术相关指标：外置肠管固定时间、术中出血量、首次排气时间、首次进食流质时间、术后住院天数、额外止疼药物应用情况和VAS疼痛评分。（2）围手术期并发症：吻合口狭窄、肠管坏死、盆腔感染、外置肠管回缩和吻合口漏等并发症的发生情况。（3）肛门功能：分别于术后第3个月和第6个月使用直肠低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）评分系统对病人的肛门功能进行评估。LARS 评分［6］由 5 个术后排便习惯相关的问题组成，每个问题包含3～4项带有加权分值的选项，通过将这 5 个问题条目的得分相加得出 LARS总分，总分值为 0～42 分；根据总分值将 LARS 发生严重程度分为无（0～20 分）、轻度（21～29 分）及重度（30～42 分）。

1.4 统计学分析 所有数据资料均通过SPSS 25.0 计算。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，偏态分布的计量资料以 中位数（P25 ， P75）表示，计量资料组间比较采用两独立样本t检验或秩和检验，应用重复测量数据的方差分析比较两组术后疼痛评分。采用n（%）表示计数资料，组间比较采用 Fisher 精确检验或χ2检验。统计分析均以a＝0.05 为检验水准，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关资料对比 通过对比两组病人的手术资料发现，观察组外置肠管固定的手术时间较短［1（1，1）min vs. 5（4，5）min］，术后止痛药的额外使用率较低（2.6% vs. 17.5%，P<0.05），重复测量的方差分析显示术后疼痛评分也低于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。两组病人的术中出血量，首次排气时间、首次进食流食时间和术后住院天数差异均无统计学意义，见表2。

2.2 围手术期并发症对比 两组均无外置肠管回缩和吻合口漏发生，观察组共有3例（7.9%）出现围手术期并发症，其中吻合口狭窄1例，外置肠管坏死1例，盆腔感染1例。对照组有4例（10.0%）出现围手术期并发症，其中吻合口狭窄2例，外置肠管坏死1例，盆腔感染1例。其中吻合口狭窄的3例病人均经定期扩肛治疗后恢复正常，观察组外置肠管坏死的1例病人于术后第2天发现，遂经肛门分离乙状结肠与盆腔的粘连，将缺血线近侧的肠管重新拖出至肛门外并固定。对照组外置肠管坏死的1例病人于术后第5天发现，肛门镜检查发现缺血坏死线位于齿状线附近，遂行坏死肠段切除，手工结-肛吻合，并同时行回肠保护性造口。盆腔感染的2例病人，局部换药充分引流后恢复正常。两组病人的总并发症发生率差异无统计学意义（χ2=0.106，P=0.745）。详见表3。

2.3 术后肛门功能对比 两组病人术后3个月和6个月时发生LARS的严重程度差异均无统计学意义（P均>0.05），两组病人术后的肛门功能比较详见表4。

3 讨论

随着直肠癌治疗理念及治疗方法的改变，越来越多的低位直肠癌病人得以实现保器官保功能的愿望［7］。为降低吻合口漏所导致的严重并发症的发生率，一般术中会加做预防性回肠造口，二期再进行造口还纳。造口不但降低了病人的生活质量，也增加了造口相关并发症。即使预防性造口，也不能完全避免吻合口漏、近端吻合肠管缺血坏死等相关吻合并发症的发生，仍有19%的病人因为吻合口并发症导致肠管分离、盆腔感染、吻合口严重狭窄等不良事件，临时性造口无法还纳，最终变成永久性造口［8］。改良Bacon手术由于其特殊优势，避免了预防性造口，降低了吻合口漏的发生率，主要适用于低位直肠肿瘤不愿预防性造口者，包括困难骨盆导致吻合困难和吻合口撕裂者。其特点是一期手术不进行肠管吻合，避免了吻合口漏、出血等相关的严重并发症；待拖出肠管与盆腔及肛提肌裂隙形成牢固愈合，再行二期手术完成结肠肛管吻合。文献报道其术后肛门功能、肿瘤学效果、围手术期并发症的发生率与一期吻合+预防性回肠造口相当［9］。此外，对于放疗导致的复发复杂直肠阴道瘘、直肠尿道瘘，和直肠癌术后吻合口漏导致的盆腔慢性感染、持续不愈者，也可考虑行拖出式二期结肛吻合［10］。同时，该手术方式的标本经肛门取出，腹壁无辅助切口，符合经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）理念，也是NOSES术式中的一种［11］，实现了更加微创的效果。

传统的手术方式通常将外置肠管与肛管缝合固定4～8针以避免外置肠管回缩至盆腔［12-13］。但在临床工作中，近端结肠充分游离后，拖出的肠管在无张力的状态下很少发生回缩，更可能出现的反而是病人术后下床活动时，外置肠管在自身重力作用下，腹腔内的结肠存在继续向外脱出的风险。因此外置肠管固定的目的更多的是为了防止结肠的脱垂。此外临床中常见的外置肠管回缩基本都是由于腹腔内的结肠张力过高或者外置肠管坏死导致。传统的固定方法将肠管固定于肛管皮肤，不仅操作复杂，费时费力，还增加了病人术后的疼痛刺激，并可能进一步导致肛门括约肌收缩痉挛，增加了外置肠管缺血坏死的风险。此外，外置肠管与肛管的缝合固定还会导致假性粘连形成，二期切除吻合时如不能充分地分离这些假性粘连，将会进一步导致吻合位置降低，并可能对术后肛门功能产生一定的影响，同时低位吻合也增加了术后会阴区的不适和疼痛感。为避免外置肠管与肛管的缝合带来的一些弊端，笔者改良了缝合方法及技巧，对需要拖出式二期结-肛吻合的病人采用一针法固定外置肠管至臀部皮肤上，固定缝合线不收紧，3～5 d外置肠管与肛管上缘粗糙面形成粘连后拆除缝线。通过38例病人的临床实践，笔者总结该术式的优势：（1）操作简单，省时省力；（2）术后疼痛更轻。由于避免了外置肠管与肛管的缝合固定，术后病人不适症状及会阴区疼痛可能更轻，本研究结果显示在术后额外应用止疼药物及术后第1、3、5天的疼痛评分方面，观察组显著低于对照组；（3）为二期结-肛的高位吻合创造了有利条件。由于肛管的皮肤感受器也是排便感觉和节制功能的重要组成部分［14］，传统的低位吻合相当于结肠套入肛管内在肛缘附近完成吻合，高位吻合则保留了肛管，保存了肛门排便时的感觉反射，有助于改善病人术后的肛门功能［15］。

在本研究中，两组病人的术中出血量差异无统计学意义，主要原因可能为两组病人腹腔内手术操作相同，其出血量占术中出血量的90%以上，会阴部手术操作出血量少。所有病人均施行加速康复外科策略，两组病人的首次排气时间、首次进食流质时间及术后住院天数等指标均表现优异，但差异无统计学意义。而且，在本研究结果中未能观察到外置肠管坏死率的差异且两组均无外置肠管回缩及吻合口漏发生，并发症的总发生率差异无统计学意义，说明一针外置肠管固定法在腹腔镜下改良Bacon手术中的安全性。LARS是直肠低位前切除术后以排便紊乱为核心的一系列功能异常症候群，主要表现是便急、便频和大便失禁。两组病人术后3个月和6个月的LARS评分差异无统计学意义，在肛门功能方面一针外置肠管固定法也显示出非劣性。当然，由于本研究为回顾性，且样本量较小，为验证该方法的临床效果，还需进一步行多中心、大样本的前瞻性研究。

参考文献

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（2024-03-28收稿 2023-06-27修回）

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