上期谈到，在宫颈暴露困难的时候，可以通过湿润的大棉签推动阴道穹窿协助暴露对侧宫颈。

      但有时候大棉签的力量也不足以纠正宫颈异常的解剖位置，宫颈钳可以起到更好的作用。请看下面这个案例。

开始检查的时候，宫颈下唇暴露不满意。

调整窥器后，勉强能暴露宫颈，但阴道镜成像不太清晰。

宫颈钳牵拉宫颈上唇，使宫颈外口平面与阴道镜的光线垂直，图像变得十分清晰。

总体评估：阴道镜检查不充分（宫颈下唇未能完全暴露，宫颈钳协助后能充分暴露），鳞柱交界不可见，3型转化区。

阴道镜所见：外阴、阴道及宫颈均未见醋白上皮，碘试验斑驳样着色。

阴道镜印象：正常阴道镜所见。

未活检。

       开始检查的时候，宫颈下唇暴露不满意。调整窥器后，勉强能暴露宫颈，但由于宫颈外口平面与阴道镜的光线不是呈垂直状态，阴道镜成像不太清晰。这时候用宫颈钳牵拉宫颈上唇，使宫颈外口平面与阴道镜的光线垂直，图像变得十分清晰。

      使用宫颈钳，可以灵活调整宫颈的位置关系，达到最佳的成像效果。但是也要注意以下几点：

（1）宫颈钳钳夹的位置尽可能在宫颈外缘接近穹窿部，避免在转化区或者柱状上皮区域钳夹，一则容易破坏病灶的形态，影响观察效果，二则容易导致出血。

（2）钳夹宫颈后用力方向要适当调整，窥器、宫颈钳以及阴道镜镜头之间的位置关系需要操作者用心体会，找到一个合适的位点。处理不当，宫颈钳就是添乱。笔者在指导年轻医生做阴道镜时发现，绝大多数医生在学习的初期都很难拍摄到清晰的图像。原因在于宫颈钳反光特别明显。阴道镜医生手眼协调能力需要在实践中逐渐提高。

（3）宫颈钳调整宫颈位置的效果比大棉签更好，但笔者很少使用宫颈钳。原因在于宫颈钳钳夹后多多少少会在宫颈表面留下痕迹，由于使用醋酸前很难精确估计病灶的位置和范围，万一在病灶上钳夹会影响后续的观察。因此，只有在大棉签也无法完成任务的时候，笔者才会出动宫颈钳。

有以下几个理由：

      阴道镜检查充分意味着整个下生殖道（包括外阴、阴道、宫颈）都能在阴道镜下完全暴露。如果经过仔细的检查，都未能发现病灶，患者的风险相对比较小。对于低风险患者（细胞学ASCUS或LSIL，HPV16/18阴性），盲目的随机活检作用并不大，密切随访反而是一个较优的选项。

       因此，努力使原本阴道镜检查不充分者变成检查充分能让阴道镜医生的决策更有底气。

      相反，如果经过努力，最终患者的宫颈仍然未能完全暴露，那么随机活检（+宫颈管搔刮）则是保障医疗安全的重要手段。后续的文章会详细介绍。敬请关注。

      患者TCT:ASCUS，HPV66（+）。既往从未做宫颈癌筛查。根据北加州凯撒医疗集团（KPNC）的筛查数据，如果不考虑HPV分型结果，其即刻的CIN3+风险为4.4%，需要转诊阴道镜。如果考虑到感染的病毒亚型是HPV66（+），其即刻的CIN3+风险降至2.8%，可以一年后复查。

       当然，目前无论是美国的指南还是中国的指南，除了HPV16/18外，没有就其它病毒亚型的风险差异对阴道镜转诊指征作出调整，因此都要转诊阴道镜。但是在活检策略方面，可以有所区别。笔者认为，对于转诊阴道镜的低风险患者，活检指征不妨严格一些。

     上面提到，KPNC的筛查数据发现，细胞学ASCUS/其它12种高危亚型（+）者风险较低，但是其样本量只有1024例，而且没有HPV具体分型。究竟HPV66(+)者风险有多高呢？

      最近，国内有两项较大样本的HPV分型检测研究相继在国际学术期刊发表，其研究结果可以给我们的决策提供更有力的依据。

研究一：

      复旦大学妇产科医院8089例细胞学ASCUS的HPV分型结果及6个月内的组织学结果显示，HPV66单独感染且细胞学ASCUS者半年内患CIN2+风险为0.6%（1/154）。

数据来源：Tao X,et al.Cancer Cytopathol.2022;130 (4)：248-258.

研究二：

      四川大学华西第二医院6487例细胞学ASCUS的HPV分型结果及6个月内的组织学结果显示，HPV66单独感染且细胞学ASCUS者半年内患CIN2+风险为6.1%（5/82）。

数据来源：Jiang W，et al. Am J Clin Pathol. 2022.doi:10.1093/ajcp/aqac073

      从上述两个研究可以看出，同样是细胞学ASCUS，但是不同HPV亚型感染者半年内患CIN2+风险差别很大。大致可以分为3个等级：风险最高的HPV16(+)，其次是HPV18，31,33,45,52,58等亚型（两个研究略有差别）。HPV66处于第三等级，属于高危型病毒亚型中风险最低的。

      根据上述分析，细胞学ASCUS/HPV66（+）者风险较低，如果阴道镜检查未发现异常，密切随访是可行的。

美国ASCCP2017年阴道镜标准以及2022年的中国专家共识对于这种情况是否行随机活检都没有明确的规定，因此可以酌情处理。

     关于是否取活检，两份文件的论述大致相同。

① 筛查低级别异常的低风险女性，包括细胞学无HSIL、ASC-H和不典型腺细胞（AGC），且HPV16/18阴性、阴道镜印象完全正常（无醋白、化生或其他异常，且鳞柱交界完全可见），不建议行无目标的活检。本案例宫颈为3型转化区，鳞柱交界不可见，因此不符合这一条。

② 对于中等风险者，建议针对醋白区域进行多点活检，以提高对CIN2+的检出。但两份文件都没有提到细胞学低级别（ASCUS,或LSIL）且HPV16/18阴性，如果没有看到任何醋白上皮，是否应该做随机活检。笔者认为这时候可以参考上述两个国内的研究数据（另外，还有一项复旦大学妇产科医院关于LSIL的研究，见参考文献）。对于风险为最低级别的高危亚型，随机活检的指征不妨严格一些。

③ 中国专家共识提出，筛查高级别异常者（细胞学HSIL、ASC-H、AGC及HPV16/18阳性），建议多点活检并酌情进行子宫颈管搔刮术。

      患者46岁，宫颈为3型转化区，鳞柱交界不可见，未见醋白上皮。如果确实存在病变，最大可能是隐藏在宫颈管内。在宫颈表面进行的随机活检未必能发现病灶（除非病灶位于宫颈管下段靠近外口处），宫颈管搔刮是必不可少的。

      因此，如果选择活检，可能就会做宫颈表面的随机活检+宫颈管搔刮。这样的活检策略跟高风险人群（细胞学HSIL且HPV16/18阳性）差不多，显然跟风险分层管理的理念背道而驰，由此给患者造成的创伤与发现严重病变相比是否值得？

        一个月后，患者到外院就诊，予抗病毒治疗一个疗程。2023年2月复查TCT：ASCUS，HPV73（+）。

      宫颈暴露不满意的时候，宫颈钳也是一个有用的工具。但大棉签会用得更多。

（本文乃笔者个人观点，仅作学术探讨，具体病例的处置应由主管医生独立思考决定。本公众号不承担与此相关的一切法律责任。同时本文内容仅供业内人士参考，不宜转发朋友圈，以免对号入座产生不必要的误会。）

参考文献：

（1）Egemen D，Cheung LC，Chen X，et al. Risk Estimates Supporting the 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines. J Low Genit Tract Dis.2020V24N2:132-143

（2）Demarco M,Egemen D,Raine-Bennett TR et al.A Study of Partial Human Papillomavirus Genotyping in Support of the 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines.J Low Genit Tract Dis,2020,24(2):144-147

（3）Tao X,Austin RM,Yu T,et al.Risk stratification for cervical neoplasia using extended high-risk HPV genotyping in women with ASC-US cytology: A large retrospective study from China.Cancer Cytopathol.2022;130 (4)：248-258.

（4）Jiang W，Austin RM，Zhang H，et al. The Clinical Utility of Extended High-Risk HPV Genotyping in Women With ASC-US Cytology. Am J Clin Pathol. 2022.doi:10.1093/ajcp/aqac073

（5）Tao X,Zhang H,Zhang H et al.The clinical utility of extended high-risk HPV genotyping in risk-stratifying women with L-SIL cytology: A retrospective study of 8726 cases.Cancer Cytopathol,2022

（6）Wentzensen N,Schiffman M,Silver MI, et al.ASCCP Colposcopy Standards: Risk-Based Colposcopy Practice.J Low Genit Tract Dis,2017,21(4):230-234

（7）毕蕙，李明珠，赵超，等.子宫颈低级别鳞状上皮内病变管理的中国专家共识. 中国妇产科临床杂志.2022，23（4）：443-445

《阴道镜检查不充分 = 鳞柱交界不可见 ？》

《为什么对阴道镜检查充分性的理解差别如此大？》

《ASCCP2019版指南如何避免阴道镜检查充分性的争议？》

《阴道镜检查不充分有哪些常见原因？》

《阴道镜检查不充分怎么办（1）？》