无论是心脏起搏、心脏电生理、冠脉介入、传统结构性心脏病或新型结构性心脏病介入领域，都有发生器械相关血栓的可能，左心耳封堵（LAAC）领域同样不例外，作为术后并发症之一，DRT始终是术后随访过程中观察的重要内容之一。近日，四川省医学科学院、四川省人民医院曾杰教授结合诸多临床循证证据，就左心耳封堵术后DRT的检出率、影响因素以及临床对策进行了系统阐述，以便临床医生可以更为全面的了解DRT，及时做好相应对策。

左心耳封堵术后DRT检出方法及检出率

DRT相关的研究一直是左心耳封堵领域内关注的重点话题，相关研究证实无论是ACP、WATCHMAN、LAmbre或Amulet封堵器，都有存在发生DRT的风险。而影像学技术则可以帮助医生更为清晰直观地发现患者DRT情况。

目前，经食道超声心动图（TEE）仍是最经典的发现和随访DRT的影像学工具，欧美指南均推荐TEE的成像至少需要3个切面（0°-30°，60°-90°及120°-180°）。但近年来随着TEE应用的增多，临床医生们也逐渐意识到了其存在的部分问题：一方面，TEE作为半有创方式，在没有镇静或全麻的方式下进行TEE检查，对患者而言存在生理和心理上的双重挑战；另一方面，TEE的人为影响因素较大，如果操作者缺乏熟练度，图像采集可能不够全面，若术中发现伪像，则需要用其他方式加以鉴别，通常会导致检查时间过长，增加患者不适感。但近年来，随着影像学技术的进步与发展，CT技术也开始逐步成为TEE发现和随访DRT的重要工具。

DRT检出率是临床医生们最为关注的内容，其数据与结果也将对临床决策造成一定影响。在许多研究及报告中，均对DRT的检出率有所提及。一项针对法国8个中心、5年、469位LAAC术后患者的研究结果显示，平均随访13个月，DRT发生率为7.2%，且DRT事件会增加术后卒中风险，但值得注意的是，该研究中Amulet封堵器的DRT事件发生率高达25%，且存在术后随访不完备、近半数未接受规范抗凝等问题，导致其结果存疑。一项发表于 Circulation 的研究则纳入了1,739例应用WATCHMAN封堵器行左心耳封堵术的患者，累计随访7159个患者年，DRT发生率为3.7%（65/1739），累计发生74例DRT事件。EWOLUTION研究中同样对DRT的检出有所阐述，研究共纳入1,020例患者，主要采用TEE进行随访观察，随访涉及875例患者，1年随访时，DRT发生率为3.7%，2年随访时，DRT发生率为4.1%。此外，针对ACP封堵器和Amulet封堵器的DRT发生率研究也已获得相应结果：一项针对ACP封堵器的随访研究也表明DRT发生率为4.4%（28/632）；另一项针对Amulet封堵器的研究则显示DRT发生率为1.6%。基于众多循证证据，一项针对左心耳封堵术后DRT的Meta分析经大数据分析后提出，左心耳封堵术后DRT发生率约为3.8%，且DRT会增加患者卒中风险4~5倍，另外，有研究表明，DRT的发生时间主要聚集于术后90天、180天以及1年（图1）。因此，术后通过TEE等影像学工具按时对DRT发生进行随访监测，也将有助于降低患者发生血栓及卒中的风险。

图1. LAAC DRT荟萃分析结果

DRT的影响因素

通过对DRT发生的影响因素进行研究可以有助于临床决策的制定与修正，以便确保患者取得更为良好的预后情况，尽可能避免DRT的发生。近年发表于 Circulation 的一项研究证实，患者因素是DRT发生的诱发因素之一，其高危因素包括高CHA₂DS₂-VASc评分、TIA/中风史、永久性房颤、血管疾病、左心耳增大以及EF降低。

术后用药因素也将影响DRT的发生，一项法国多中心研究结果显示，患者DRT发生率为7.6%，其中90%患者存在出血史，抗凝禁忌症患者达70%以上，致使LAAC术后近半数患者未进行抗凝治疗，因此推测术后用药因素也将影响DRT的发生。此外，通过对比众多研究中的数据可以发现，手术器械对DRT的发生也具有重要影响，WATCHMAN表面血栓发生率基本维持在1%~6%；但ACP表面血栓发生率波动则相对更为明显（图2）；封堵器内皮化情况也是DRT发生的影响因素之一，若内皮化完全则可以减少DRT发生率，降低器械栓塞并发症的发生；此外，封堵器的植入位置与封堵效果、残余分流以及氯吡格雷抵抗等也是影响DRT发生的手术器械相关因素。

图2. 器械种类影响DRT发生

DRT的治疗及预防对策

DRT的治疗对策相对较为明确， JACC 2019 DRT治疗建议指出：

1.华法林：

a.在DRT诊断时未接受OAC治疗的患者中，华法林治疗8至12周（国际标准化比值（INR）为2-3）；

b.对于已经使用华法林的患者，建议将INR提高至2至3.5；

c.如果出血风险低，可以考虑在华法林中添加小剂量阿司匹林；

2.口服抗凝药物（OAC）：

使用全剂量直接OAC治疗8至12周，无论是否添加低剂量阿司匹林；

3.低分子肝素（LMWH）：

如果血栓非常大（＞15 mm）且可移动，则栓塞风险可能会增加，必须使用LMWH进行治疗，并在2周内重复TEE/CT以确保对治疗的反应。肾衰竭患者静脉内肝素可以替代LMWH。

4.外科手术：

在存在非常大的装置血栓、DRT反复栓塞或OAC治疗失败的情况下，需要手术移除血栓和左心耳封堵装置。

但总体而言，对于术后DRT的发生，预防仍大于治疗，通过改进封堵器的临床设计、术前严格筛选患者指征、术中优化器械置入位置、术后合理制定抗栓策略以及TEE密切随访观察，均可以有效减少患者DRT的发生。另外，针对容易产生DRT情况的患者有针对性的调整危险因素，也不失为DRT有效的预防对策。

总 结

DRT和器械治疗息息相关，并非只有LAAC术后才有DRT的发生。根据目前已知的研究结果来看，LAAC术后DRT的总体发生率尚在可接受范围内；DRT造成的危害也处于可控范围内，相关卒中发生率约为1/10~1/15。因此需注意进行术后规范化抗凝治疗，尽可能去除患者诱发DRT的可调控因素。总而言之，DRT将长期存在，临床医生需保持警惕，不掉以轻心，积极防治，以帮助患者取得更好的预后效果。

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