主译：景泉
本文译者：王莺 赵一
高血压是指动脉血压的异常升高，如果持续存在且未经治疗，可能致命。高血压患者可能很多年都不出现临床症状或体征，但最终会导致一些器官的症状性损伤，包括肾脏、心脏、脑和眼。成人高血压的定义是收缩压持续≥140mmHg和/或舒张压持续≥90mmHg。2003年发布的美国国家高血压预防、发现、评估和治疗联合委员会第七次报告（JNC7）将血压分为四期：正常、高血压前期、1期、2期。这种分期反映了血压高于115/75mmHg时不同程度的健康风险，并为治疗确定了阈值，同时也能用于监测治疗的有效性，对于降低脑卒中和心肌梗死（MI）等慢性高血压相关的血管不良事件的发生率至关重要。相应地，JNC8（2014年发布）则着重于基于证据的治疗（药物选择）和治疗目标的推荐。这两份文件（JNC7和JNC8）为高血压患者基于初始血压值进行后续治疗提供了指南。另一份单独的文件则提供了儿童和青少年高血压分期、识别、诊断和管理的相关信息。儿童青少年高血压的定义是血压持续超过同性别、年龄及身高的儿童青少年血压的第95百分位数。例如一名6岁、身高位于第50百分位数的女孩如果血压持续≥111/74mmHg的话，则被认为是高血压。
虽然只有内科医师能作出高血压诊断并决定治疗方式，但JNC指南明确鼓励所有医务人员积极参与高血压的发现及治疗依从性的监督。相应地，口腔医师也可以在高血压的发现和控制中发挥关键作用，甚至可能是第一个发现患者血压升高或有高血压症状的。监测与发现一样重要，因为接受高血压治疗的患者如果依从性差或者药物选择和剂量不合适的话，可能将无法合理控制血压。牙科诊所中发现异常血压，可成为转诊或与内科医师会诊的依据。此外，高血压患者在进行牙科管理时也有诸多注意事项，包括就诊时监测血压、减少紧张和焦虑、预防药物相互作用、注意药物不良作用并及时处理。
高血压可在多年内没有症状，唯一的体征是血压升高，血压可通过血压计测量。心室收缩的峰压为收缩压，舒张压代表左心室收缩产生的脉动力通过后，动脉系统的总静息阻力。收缩压与舒张压之差为脉压。平均动脉压约等于舒张压加1/3的脉压。患者一日内的血压会有波动，且受环境的影响。约20%未行治疗的1期高血压患者有白大衣高血压，即在医务人员在场时血压总是升高，而在其他场合血压正常。对这些患者来说，准确测量血压需要在家自测或24小时动态监测。白大衣高血压的患者出现并发症的风险比持续高血压的患者小。
小于50岁的高血压患者，通常表现为收缩压和舒张压同时升高。单纯舒张期高血压，即收缩压≤140mmHg而舒张压≥90mmHg，较不常见，多发生于年轻人中。虽然这种情况的预后仍不清楚且存在争议，但可能是相对良性的。单纯收缩期高血压为收缩压≥140mmHg而舒张压≤90mmHg，通常发生于老年人，是心血管疾病的重要危险因素。年龄较大的儿童或年轻人偶尔也可出现单纯收缩期高血压，常为男性。这是由于该年龄组的人群身高增长快且血管弹性强，增强了主动脉与肱动脉之间的压力波的正常放大，导致肱动脉收缩压高而主动脉收缩压正常。
高血压最早出现的体征是血压读数升高，但视网膜的眼底检查可发现高血压的早期改变，包括小动脉硬化狭窄。如前所述，高血压可能在多年内无症状，但当症状发生的时候，会出现头痛、耳鸣、眩晕。这些症状均不特异，血压正常的人也可出现高血压的晚期症状和体征，与各种靶器官受累相关，包括肾脏、脑、心脏或眼。在晚期病例中，可出现由视网膜中央血管出血、渗出和视乳头水肿导致的视力模糊。这些眼部表现提示恶性高血压不断进展，是需要立即进行治疗的急症。高血压脑病表现为头痛、易怒、意识改变及其他中枢神经系统障碍的体征。晚期患者的其他临床症状也包括左心室扩大伴心功能受损，可导致充血性心力衰竭。肾脏受累可导致血尿、蛋白尿和肾功能衰竭。高血压患者也可出现腿部乏力和寒冷，或跛行，这通常由晚期高血压外周动脉改变所致。高血压患者随年龄增长，认知功能减退也更快。虽然原发性和继发性高血压患者均可出现这些改变，但继发性患者还会出现与基础疾病相关的其他症状和体征。
高血压疾病的症状和体征如下:早期——血压读数升高；视网膜小动脉狭窄和硬化；头痛；眩晕；耳鸣。晚期——视网膜小动脉破裂和出血；视乳头水肿；左心室肥大；蛋白尿；充血性心力衰竭；心绞痛；肾功能衰竭；痴呆；脑病。
高血压患者的评估包括详细的病史采集、完整的体格检查及如前所述的常规辅助检查。可使用其他诊断方法和手段来发现高血压的继发原因或进行确诊。若患者的高血压有基础疾病，则需要针对基础疾病进行治疗，可能需要转诊至肾脏或内分泌专科医师。没有基础疾病的患者则诊断为原发性高血压。
分类和诊断基于两次或多次就诊时正确测量的血压读数的均值，测量时要求患者处于坐位。传统上采用手动无液（有转盘）或杂交血压计，依靠听诊来测量血压。现在也常见使用电子自动血压计。患者静坐5分钟后，选取合适大小的袖带缠绕上臂，与心脏处于同一高度，给袖带打气来获得正确的读数。临床医师需要了解血压在一天之内是会波动的，准确测量对于诊断和治疗都非常重要。
诊断为高血压前期的患者通常不需要药物治疗，但鼓励调整生活方式以降低患病风险。高血压前期并不是一种疾病，而只是一个名称，反映患者患高血压的风险升高。调整生活方式包括减肥，多食蔬菜、水果和低脂乳制品，减少高胆固醇与饱和脂肪酸的食物的摄入，减少钠盐摄入，限制酒精摄入，戒烟，进行日常的有氧运动（表1）。高血压前期及已经诊断为高血压的患者均应被强烈鼓励遵循以上推荐，因为调整生活方式可以有效降低血压，预防或延缓高血压的发生，增强降压药物的疗效并且降低心血管事件的风险。如果调整生活方式不足以将血压控制在期望的水平，则需要开始进行药物治疗。
高血压的药物治疗遵循JNC8和美国高血压协会（American Society of Hypertension，ASH）及国际高血压协会（International Society of Hypertension，ISH）最近发布的两份指南。以前的指南推荐所有高血压患者，无论是1期还是2期，均应进行治疗。JNC8推荐60岁以下血压高于140/90mmHg的患者进行药物治疗，目标是低于140/90mmHg。ASH/ISH和加拿大高血压教育计划的指南均推荐80岁以下的患者应将血压控制在140/90mmHg以下。老年人（≥60岁或≥80岁）的目标血压是150/90mmHg。ASH/ISH也推荐有蛋白尿的慢性肾脏病患者的目标血压为130/80mmHg。虽然Meta研究显示，对于高危患者，血压降得越低（即低于140/90mmHg），心血管获益最多，但目前仍需要几年时间才能让指南据此修改。
目前有多种治疗高血压的药物。JNC8推荐利尿药，血管紧张素转换酶（angiotensin converting enzyme，ACE）抑制药，血管紧张素受体阻滞药（angiotensin receptor blockers，ARB）和钙通道阻滞药（calcium channel blockers，CCB）作为非非洲裔患者的一线用药。对于非洲裔患者，推荐使用噻嗪类利尿药作为初始用药。其他二线用药包括β受体拮抗剂、α1肾上腺素能受体拮抗剂、中枢性α2受体激动药和其他中枢作用的药物及直接血管扩张药。对于早期的1期高血压，单药治疗可能有效；但是，对于晚期的1期或2期高血压，需要进行两药或多药联合治疗。如果存在心力衰竭、心肌梗死病史、糖尿病或肾脏病等合并症，则需要选择临床试验中证明有益的特定药物。值得注意的是，对高血压进行积极的药物治疗是有明显益处的。在临床试验中，降压治疗平均可使脑卒中的发生率降低35%~40%，心肌梗死发生率降低20%~25%，心衰发生率降低＞50%。
JNC7指南将血压＞180/110mmHg定义为严重的没有控制的高血压。当血压＞180/120mmHg时，称为急性高血压或高血压危象。高血压危象可分为两类：高血压亚急症和高血压急症。高血压亚急症（hypertensive eurgency）为血压＞180/120mmHg但没有进行性靶器官功能障碍。这些患者可能出现症状（头痛、呼吸困难、鼻出血或严重的焦虑），通常依从性差、压力大或药物治疗不充分。高血压急症（hypertensive emergency）则为血压≥180/120mmHg，且有进行性靶器官功能障碍（即高血压脑病、颅内出血、子痫、急性心肌梗死、左心衰伴肺水肿和不稳定性心绞痛）。高血压急症可表现为胸痛、呼吸困难、精神状态改变、视力障碍或神经功能损伤，需要尽早治疗。
口腔医师的第一项任务就是识别高血压患者，无论是已诊断的还是未诊断的。需要收集详细的病史，包括如何诊断的高血压、如何治疗、使用的降压药物、治疗的依从性、出现的高血压相关症状和体征，以及病情稳定情况。患者有时候并不会提及曾被诊断为高血压，但会提及正在服用一些常用于治疗高血压的药物，包括草药。病史可能是临床医师发现患者患有高血压的唯一途径。患者也可能正在接受高血压相关并发症的治疗，包括充血性心力衰竭、脑血管疾病、心肌梗死、肾脏疾病、周围血管疾病及糖尿病。也需要尽早发现这些状况，因为可能需要因此而调整口腔治疗计划。
除了病史，所有新患者和随访患者都需要定期监测血压。而治疗依从性差、高血压控制不佳或有合并症例如心力衰竭、既往心肌梗死或脑卒中的患者则需更频繁地监测血压。对于正在进行治疗但血压仍高于正常的患者，持续高血压最常见的原因是依从性差或治疗不充分；应当建议这些患者回到他的内科医师那儿进行随访。没有被诊断为高血压但血压异常升高的患者，则应该被鼓励去看内科医师。2期偏上血压（upper level age 2 BP）的患者接受口腔治疗时，应当考虑将袖带绑在患者的手臂上，在治疗过程中定期测量血压。口腔医师不应该诊断高血压，但应当告知患者血压升高，需要找内科医师进行评估。高血压患者进行口腔治疗时最需要注意的是血压可能会在治疗过程中突然急性升高，可能导致脑卒中或心肌梗死等严重后果。血压急性升高可能是因为在应激或焦虑时内源性儿茶酚胺释放，或是在局部麻醉时以血管收缩药的形式注射外源性儿茶酚胺，抑或是吸收排龈线上的血管收缩药。其他需要关注的点包括患者的降压药物与口腔用药之间可能的相互作用，以及由降压药物导致的口腔副作用。
在对高血压患者进行口腔治疗前，需要先回答两个重要的问题：该患者进行治疗的风险有哪些？血压达到什么水平时，治疗对患者来说是不安全的？
美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）和美国心脏协会（American Heart Association，AHA）共同发布了针对计划进行各种非心脏手术的心血管疾病患者围手术期评估的实践指南。这些指南为估计手术所致脑卒中、心肌梗死、急性心力衰竭或猝死的风险提供了框架。口腔颌面手术及牙周手术都是非心脏手术，因此，这些指南都是直接适用的。此外，也可对ACC/AHA指南进行推广，应用于非手术的口腔治疗。指南中，需要评估以下三个因素来明确风险：①患者心血管疾病所致的风险；②手术或操作所致的风险；③患者功能储备或能力所致的风险。心血管疾病所致的风险被分成高、中、低风险（表2）。没有控制的血压，即血压≥180/110mmHg，被归为低风险疾病；但是ACC/AHA指南中也提及在任何手术之前都需要将血压控制。值得注意的是，JNC7推荐根据是否出现症状，需要将血压≥180/110mmHg的患者立即转诊至内科医师。
风险评估中第三个因素是确定患者进行体力活动的能力（功能储备），通常用代谢当量（metabolicequivalents，MET）来表示。当患者在大部分日常活动中不能达到4MET的运动量（相当于爬一段楼梯）时，围手术期心脏风险增加。因此，患者如果在爬楼梯时出现胸痛、气促或疲劳，则其围手术期的风险也升高。
目前已经有一些风险计算器能够帮助预测非心脏手术相关的主要心脏不良事件（major adverse cardia cevent，MACE）发生的可能性。
抗生素 高血压患者的感染风险与无基础疾病的患者相比无明显升高，因此无须使用抗生素。
出血 高血压极少在口腔操作中导致出血。有心血管合并症的高血压患者，例如既往有心肌梗死或脑卒中发作，可能需要日常服用阿司匹林或其他抗血小板药物（例如氯吡格雷）。在这些情况下，手术可以正常进行。如果患者正在服用抗凝药物，建议行额外的预防措施。
血压 表3列出了对不同血压水平患者的口腔治疗推荐。概括来说，血压＜180/110mmHg的患者可进行任何必要的口腔操作，无论是手术还是非手术，出现不良结局的风险很低。对于血压≥180/110mmHg（没有控制的高血压）但无症状的患者，需要推迟择期口腔护理，并且在1周内转诊至内科医师进行评估和治疗。血压没有控制且有头痛、气促或胸痛等相关症状的患者，需要立即转诊至内科医师进行评估。对于血压没有控制的患者，可能会因疼痛、感染或出血等问题需要立即进行口腔治疗。此时，需要与内科医师会诊，并且需要在术中监测血压、心电图，建立静脉通路，使用镇静药物。需要根据治疗的获益是否超过可能带来的风险来作出医疗决策。
治疗2期偏上高血压的患者时，建议将血压计袖带绑在患者手臂上，并且定时检查血压。如果血压超过179/109mmHg时，需要立即终止治疗，转诊至内科医师，重新预约口腔治疗。
耐受治疗的能力 在确定高血压患者可以安全进行治疗后，需要制订治疗计划。对于所有患者，口腔医师都应该尽力减少口腔治疗相关的应激和焦虑。这对于有高血压的患者尤其重要。口腔医师、护士与患者之间建立的关系是提供无焦虑治疗环境的关键因素。应当鼓励患者表达他们的恐惧和担忧，并且与患者讨论口腔治疗相关的问题。
应激管理对于降低高血压患者在口腔治疗期间内源性儿茶酚胺的释放十分重要。最好能避免长时间或紧张的就诊，最佳的选择是上午短时间的就诊。如果患者在就诊期间出现焦虑和不安，需要立即终止并且预约其他日期的门诊。许多患者可以通过术前口服短效苯二氮草卓类药物来缓解焦虑，例如三唑仑，在开始前1小时服用。药物剂量受患者年龄和体型影响，并且应遵照所选药物的处方指南。氧化亚氮加氧气吸入镇静是高血压患者术中的最佳抗焦虑措施。需要确保患者在术中全程都有足够的氧气吸入，并且避免在给药结束时的扩散性缺氧。由于缺氧可能导致血压反弹升高，应避免缺氧。
椅位 因为一些抗高血压的药物，尤其是α受体拮抗剂、β受体拮抗剂和利尿药有导致体位性低血压的副作用，应当避免在口腔治疗的过程中迅速改变椅位。使用抗焦虑和镇静药物可以增强这种作用。因此，当治疗结束时，口腔治疗椅应当缓慢回到垂直位置。当患者已有足够时间适应椅位改变后，应当在支撑下缓慢从治疗椅中起身，以确保获得足够的平衡和稳定性。若患者在起身的过程中感觉头晕或头重脚轻，应当直接坐回治疗椅中恢复平衡感。
推荐美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为ASAⅠ级（健康、正常的患者）或ASAⅡ级（仅有轻至中度系统性疾病）的患者在牙科诊室进行门诊全身麻醉。应排除有严重高血压的患者。
血管收缩药的使用 深度局部麻醉对于疼痛和焦虑控制至关重要，尤其是对高血压及其他心血管疾病患者，可减少内源性儿茶酚胺的释放。在局麻药中加入血管收缩药可以增强局麻的有效性，因为血管收缩药可以延缓局麻药物的吸收，增加麻醉时长并有局部止血的效果。这些特性使得疼痛控制效果增强且持续时间延长，有助于各种手术操作的进行。因此，在局麻药物中加入血管收缩药有非常明显的好处。但是，高血压的患者在局麻时使用血管收缩药可能导致血压急剧升高。
不论是在健康还是有高血压的患者中，注射常规剂量的肾上腺素都不会产生有太大临床意义的心血管反应。荟萃分析显示，静息状态下平均静脉血浆肾上腺素浓度为39pg/ml，口腔内注射1 cartridge含1∶100000肾上腺素的2%利多卡因可以使该浓度翻倍。由此导致的血浆肾上腺素升高是线性的且为剂量依赖的。虽然大剂量肾上腺素可能导致血压和心率显著升高，小剂量肾上腺素，例如1~2 cartridge含1∶100000肾上腺素的利多卡因，可导致微小的生理改变（图1）。这是因为在小剂量时，肾上腺素主要与β2受体结合发挥作用，舒张压降低；因此，平均动脉压基本保持不变，仅心率有微小改变。
一些临床研究在健康人群中评估了牙科局部注射含1∶100000肾上腺素的2%利多卡因之后血浆肾上腺素浓度和血流动力指标的变化。注射1.8ml（1 cartridge）后，血浆浓度增加2~3倍，但是心率和血压没有明显变化。若注射5.4ml（3 cartridge），血浆浓度增加5~6倍，并伴有明显的心率和收缩压升高，但没有不良症状或后果。关键在于，有高血压或其他心血管疾病的患者会对不同剂量的肾上腺素产生怎样的反应。
一篇关于肾上腺素对高血压牙科患者的心血管作用的系统综述表明，虽然相关文章的数量和质量仍存在很多问题，但是血压控制不佳的患者不良事件的发生风险增加不明显，与在局麻药物中使用肾上腺素相关的不良事件的发生率也很低。这篇综述被JNC7报告引用，并支持其结论。近期的另篇综述也提及目前没有局麻时使用肾上腺素导致不良事件的病例报告，该综述引用许多研究证明此用法的安全性和有效性。
因此，目前的证据均表明使用中等剂量（1~2 cartridge含1∶100000肾上腺素的2%利多卡因）给高血压患者带来的风险很低，其获益远超潜在的问题。一次使用超过此剂量的肾上腺素可能能被耐受，但相应的血流动力学风险也会升高。但是，高血压患者应避免使用左旋异肾上腺素，因为其相对过度激活α1受体。总的来说，不推荐有未控制的高血压患者使用肾上腺素，并且应当推迟择期牙科手术。但如果必须进行紧急治疗，需要根据实际情况对如何使用肾上腺素进行决策。从目前所有的证据来看，只要每次使用中等剂量（即1~2 cartridge）且注意避免血管内注射，使用肾上腺素的获益超过可能因此增加的风险。建议在作出最终决策之前与患者的内科医师会诊。
治疗高血压患者时需要考虑血管收缩药和降压药（具体说是非选择性β受体拮抗剂）之间可能的药物相互作用。正常由β2受体介导的骨骼肌血管代偿性舒张作用被β受体拮抗剂所抑制，注射肾上腺素、左旋异肾上腺素或任何其他的加压药物后，α1受体激活却不受拮抗，可能导致外周血管失代偿性收缩，这是需要关注非选择性β受体拮抗剂（例如普萘洛尔）使用的原因。血管收缩效应可能导致血压明显升高及出现代偿性的心动过缓。文献中也有两药相互作用导致血压超过190/110mmHg的病例报道，且至少有1例病例死亡。但是，这种相互作用可能是剂量依赖的，因为这些不良事件中，大部分患者都使用超过3cartridge含肾上腺素的局麻药。使用心脏选择性β受体拮抗剂且用量＜2cartridge时，不良相互作用发生的可能性更低。因此，目前的证据和临床经验提示，即使患者服用了非选择性β受体拮抗剂，小剂量肾上腺素如1~2 cartridge含1：100000肾上腺素的利多卡因，仍可以安全使用。的确，Bown和Rhodus在他们的综述中得出这样的结论：β受体拮抗剂和肾上腺素之间的不良药物相互作用极少发生。但是，他们也提及应当避免使用左旋异肾上腺素。
高血压患者总的来说不应该使用局部血管收缩药进行局部止血。当高血压患者进行冠桥修复治疗时，口腔医师应当避免使用含有肾上腺素的排龈线，因为这种材料含有高度浓缩的肾上腺素，能通过磨损的龈沟组织快速吸收，导致心动过速和血压升高。作为替代，一项研究显示四氢唑啉、羟甲唑啉和苯肾上腺素可用于浸泡排龈线，可以提供与肾上腺素相仿的止血效果，但心血管作用很小。
一些其他的相互作用也值得注意。红霉素和克拉霉素可以加重钙通道阻断药的低血压作用，导致急性肾损伤。因此，应避免这类相互作用。服用抗高血压药物的患者可能会使用抗焦虑药和镇静药；但此时需要降低常规的给药剂量，尤其是对老年人。长期使用非甾体抗炎药会降低抗高血压药物的效果，如果使用这类药物进行镇痛时，应当考虑这种相互作用，但是短时间使用非甾体抗炎药没有太大的临床影响。
高血压本身不会导致口腔并发症。恶性高血压的患者偶尔可能会发生面瘫。有严重高血压的患者术后或创伤后有出现大出血的相关报道；但是这样的出血在该患者群体中不常见。服用抗高血压药物，尤其是利尿药的患者，会出现口干。汞利尿药可能导致因过敏或中毒而出现的口腔病变。噻嗪类利尿药、甲基多巴、普萘洛尔及拉贝洛尔有出现苔藓样反应的病例报道。ACE抑制药可引起中性粒细胞减少，导致延迟愈合或齿龈出血。血管性水肿、持续咳嗽和口腔烧灼感也与ACE抑制药的使用相关。钙通道阻断剂可导致牙龈增生（图2）。
本文摘编自由景泉主译、人民卫生出版社出版的《系统疾病患者的口腔诊疗》（第9版）一书，该书在上一版的基础上，融入了最新的医学研究成果和循证观点，展示了丰富的临床案例和精美的图片，不仅适用于口腔医学专业的医学生、医师、护士和教学老师，也同样适合临床专业的医务人员作为案头参考书或拓展知识的工具书。很多发生在口腔的疾病，其实是全身性疾病的同期表现，抑或是全身性疾病造成的结果，甚至可能是预测全身性疾病的先兆。相信通过阅读这本书，大家会更为深入地理解人体永远是一个有机的整体，能够更为准确、及时地诊断疾病，为患者作出全面、合理的医疗决策，减少漏诊、误诊的医疗风险。
