1例气管切开病史喉部肿物切除手术患者的麻醉护理

孙贵芝 陈志慧 孔文 南京明基医院麻醉科，南京医科大学附属南京明基医院 江苏南京 210019

【摘要】报告了1例有气管切开病史喉部肿物切除手术患者的麻醉护理经验。护理要点包括：术前护理评估，困难插管的护理配合，苏醒期麻醉护理。患者术后拔管后出现高碳酸血症意识障碍，经及时发现并床旁气管切开后好转，术毕安返病房。

【关键词】麻醉护理，护理；喉部肿物；高碳酸血症；气管切开，气切

【Key words】anesthesia nursing, nursing; laryngeal mass;

hypercapnia; tracheostomy, tracheostomy

喉部肿物切除手术是五官科常见手术，喉部肿物大小可明显影响麻醉气道管理方法的选择。气管切开是抢救急危重症患者呼吸道不畅时采取的紧急而有效的处理措施，也是颈部（喉部）大手术患者术后保持气道通畅的的一项重要措施；气管切开的并发症之一就是气管切开处气道狭窄，可造成后期的气管插管困难[1]。充分的术前准备可提高麻醉诱导成功率，减少患者风险，降低围术期并发症[2]。我科于2022年4月份麻醉喉部特殊气道狭窄患者一例，患者经历了困难插管及术后拔管后高碳酸血症，麻醉护理人员积极配合麻醉医师对症处理后，患者安返病房。现将护理经验报道如下。

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1. 临床资料

1.1 一般资料

患者女，51岁，因反复声音嘶哑伴呼吸困难2年入院。患者2020年6月无明显诱因出现声音嘶哑，卧位时出现呼吸困难，无咽痛，无吞咽困难，随至我院就诊。喉镜提示：会厌囊肿、声带新生物。2020年8月在全麻下行“喉裂开声门下肿物切除+气管切开术”。术后病理：声带息肉，见较多炎症渗出。术后再次出现呼吸困难伴声音嘶哑，进行性加重，于2021年4月至我院门诊就诊，见声带粘连，遂在全麻下行“支撑喉镜CO2激光喉瘢痕切除术”，术后仍有呼吸不畅，进行性加重，于2021年7月在全麻下性“经支撑喉镜CO2激光喉瘢痕切除+喉膜置入术”，术后两周取出喉膜。术后患者呼吸困难较前好转。2022年4月患者再次出现呼吸困难，伴有声音嘶哑，遂再次至我院门诊就诊。喉镜提示：右声带突可见包块状新生物隆起，遮挡右侧声带，声门裂较狭窄。门诊拟“喉肿物、喉狭窄、I度呼吸困难”收住入院。经完善各项术前准备及麻醉科评估及沟通后，于4月21日全麻下行“经支撑喉镜显微镜下CO2激光喉肿物切除术+曲安奈德局部注射术”。

（图一：患者术前喉镜检查图）

1.2 麻醉及手术经过

麻醉前患者有明显吸气困难表现，常规心电监护并于麻醉面罩给氧。患者血压120/69mmHg、HR91次/min、spo2100%；麻醉诱导：舒芬太尼25ug+顺阿曲库铵6mg+丙泊酚120mg，静脉推注。诱导后可视喉镜下气管插管，声门下狭窄，5.5、4.5号气管导管均不能通过，经充足给氧后更换为4.0号气管导管插管，顺利进入气管，确认位置予以机控呼吸，术中维持麻醉深度，予地塞米松10mg iv抗炎消肿预防过敏反应，术中生命体征平稳。手术时长43min，术毕清醒拔管，SPO2100%。拔管后患者吸气费力，约5min后患者呼吸急促，SPO2开始下降，主诉吸气困难，于麻醉面罩供氧，约8min后患者出现意识改变，遂立即行动脉血气分析，血气分析示高碳酸血症，辅助麻醉医师紧急插管，予4.0号气管导管难以通过声门，立即更换3.5号气管导管，顺利插管。与外科医师沟通后，外科医师行气管切开术。气管切开术过程顺利，术后留置7.0号气切导管。患者完全清醒、恢复自主呼吸后入恢复室观察，患者无不适，无任何并发症，一个小时后安返病房。病区予预防感染及雾化消肿等对症治疗，按时堵管封闭气管造瘘口，术后恢复良好。

2. 麻醉护理

2.1 麻醉前准备

2.1.1 准确听取交班，准备麻醉机、微量泵、吸引器、插管盘处于备用状态，遵医嘱备急救药品及有创动脉压力监测装置。准备3.5~6.0各型气管导管及困难气道车（内含插管钳、光棒、换管通条、长插管导丝等各项物品）[3]。室温调至20-22℃，备温包布、体温监测、脑电双频监测装置。

2.1.2 术前与麻醉医师及手术室巡回护士一起核对患者，确认患者手术知情情况、手术部位、患者禁饮禁食时间、过敏史、各项病史、化验检查结果、患者精神状态及呼吸状况，评估患者病情及气道分级。鼓励并安慰患者，做好心理护理。

2.2 困难气管插管的护理配合 诱导后配合可视喉镜下气管插管，遵医嘱拆5.5号的气管导管，检查导管完整度、气囊是否漏气，并充分润滑。插管过程中导管前端可通过声门，但无法进入声门下，尝试失败，直接更换4.5号依旧不能通过。遂拆取4.0号气管导管并充分润滑，经充分给氧后，再次插管，导管顺利进入。气囊打气并做好固定，测气囊压30厘米水柱。3M敷料保护双眼，温包布为患者保温并监测体温、BIS。整理好各线路，防止压迫患者皮肤，破坏皮肤完整度。

2.3 苏醒期麻醉护理

2.3.1 拔管期护理 手术过程顺利，患者肌力恢复，清醒拔管后出现吸气困难，可闻及喉部吸气音，因呼吸过快，难以表达自己，问患者是否喘气费劲，患者点头表示确定。遂提高氧浓度至100%，予面罩给氧。5min左右患者面色潮红，意识障碍，遂立即血气分析，血气分析示高碳酸血症：PCO2 66.2mmHg，PH7.293（详情见图二）配合麻醉医师立即重新气管插管，直接置入3.5号气管导管，高频机控呼吸，患者生命体征好转。气管切开手术后，待患者完全清醒、恢复自主呼吸后，带气切套管入恢复室继续观察。

（图二）血气分析结果

2.3.2 恢复室照护

2.3.2.1 气道管理 保持恢复室适宜的温湿度。此患者入恢复室后严密监测生命体征，安置患者舒适体位,以利于呼吸，并给予喷雾瓶气道湿化，氧气吸入,保持输氧装置的通畅；密切注意患者口腔内伤口状态，注意有无渗血或血丝；保持患者保持气管套管通畅、颈部套管位置在自然正中位，以防位置不正套管末端压迫气管壁造成气道损伤出血；适时吸痰，随时吸出气管内分泌物及痰液，避免痰液结痂；根据需要给予翻身、拍背，辅助排痰，指导其正确的咳嗽方法。

2.3.2.2 疼痛管理 提供患者安静舒适的环境，抬高床头30°，必要时用沙袋、小枕固定病人头颈部，以减轻颈部伤口张力，减少头部转动而致的伤口疼痛。虽然患者有气管切开手术经历，依旧需要进行宣教。教会患者起床、活动时保护头部的方法。操作时动作轻柔，避免吸痰时过度刺激呼吸道评估患者疼痛部位、程度，告知疼痛的原因和可能持续的时间,患者在恢复室疼痛评分大于3分时，遵医嘱给予镇痛药。

2.3.2.3 心理护理 鼓励患者表达自身感受，因患者有读写能力，鼓励其使用写字板、纸、笔进行沟通；鼓励患者充分使用术前约定的手语，或通过肢体语言表达自己的需要，并给予患者足够的交流时间，耐心体会患者所表达的内容；告知患者手术的必要性和恢复的方法，使患者树立战胜疾病的信心。

2.3.2.4预防并发症 保持患者伤口周围及气管套管周围清洁，利用负压吸引的方法将口中及气管内分泌物吸净，防止污染伤口。特别注意伤口有无出血、感染及体温变化。避免伤口污染,气切管周围垫无菌纱布，保持纱布干燥无污染。对此病人进行健康教育，讲解了有关预防污染的知识，如保持伤口清洁、干燥、避免淋浴等。

3 小结

声门下气道狭窄较为少见。通常情况下，气道评估是通过患者头部前屈后仰受限程度，下颌前伸度，甲颏间距，张口度，Mallampati开口度分级等，评估是否困难气管插管[3]。对于有气管切开病史及喉部肿物的患者，还需考虑气切处气道狭窄程度，做好充分的麻醉前用物准备；术中严密生命体征监护，做好保温措施；拔管后需严密观察患者呼吸、血氧、神志情况，严防气道塌陷、水肿等气道梗阻情况的发生，出现紧急情况及时配合麻醉医师处理；对于气管切开的病人，气道管理、心理护理同样非常重要。

参考文献：

[1] 王萍.气管切开病人的护理进展[J].中华护理杂志,2006,41(6):556-558.

[2] 庄心良,曾因明，陈伯銮.现代麻醉学(第3版)[M].人民卫生出版社，2013.

[3] 吴觉伦,申乐. 全面评估、充分准备、合理决策、重视氧合——《2022年美国麻醉医师协会困难气道管理实践指南》解读[J/OL]. 协和医学杂志:1-11[2022-05-20].http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.5882.R.20220311.1447.002.html.

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