<h5 style="text-align: right;">衡水市人民医院神经外科二病区 赵旺淼</h5> 神经介入手术属于微创手术，但并不代表手术的风险低，脑血管的神经介入治疗自带高风险属性。缺血性脑血管病的患者多伴有动脉粥样硬化，血管壁已形成损伤，治疗过程中（如球囊扩张、取栓、支架置入等）更易加重血管损伤，严重可导致大血管闭塞、甚至血管破裂等，危及患者生命，在此记录工作过程中的两例术中大血管闭塞病例，回顾病例有助于加深印象，总结经验，避免自己在同一个地方跌倒，与大家分享。 病例1：患者男性，54岁，突发右侧肢体无力入院就诊。无房颤病史。患者3个月前曾发生过同侧肢体无力症状，后经药物治疗好转，当时的磁共振MRA未见明显的大血管狭窄（图1）。 <h5 style="text-align: center;">图1、前循环大血管未见明显狭窄</h5> 本次发病，磁共振DWI提示：左额顶叶分水岭区脑梗死（图2），MRA提示：左侧颈内动脉末端疑似闭塞，急诊行DSA检查。 <h5 style="text-align: center;">图2、磁共振DWI提示左额顶叶分水岭区脑梗死</h5> <h5 style="text-align: center;">图3、MRA提示左侧颈内动脉末端疑似闭塞</h5> 是什么原因导致血管在短短三个月时间就发生这么大变化呢？栓子脱落？有可能，有人会说，栓子往往在“T”分叉的部位，其实不然，如果前交通动脉开放的好，对侧血流和同侧血流形成压力平衡，血栓有可能在“T”分叉近端。再有就是颅内动脉粥样硬化狭窄相关的大血管闭塞（ICAS-LVO），如果没有三个月前的MRA，我肯定认为是后者，还是看看DSA的结果吧。DSA提示：左侧颈内动脉末端重度狭窄（图4）。 <h5 style="text-align: center;">图4、DSA提示左侧颈内动脉末端重度狭窄</h5> 短时间内血管出现重度狭窄，考虑还是内膜损伤引起的继发性狭窄，有附壁血栓，虽然取栓主要针对的是大血管闭塞，但考虑到血栓严重影响了血流动力学，我还是尝试了一下（图5），结果不理想，狭窄无改善（图6）。再尝试一下吧，结果悲剧了，血管闭塞（图7）！ <h5 style="text-align: center;">图5、支架取栓</h5> <h5 style="text-align: center">图6、支架取栓后造影，狭窄无改善</h5> <h5 style="text-align: center">图7、两次取栓后，血管闭塞</h5> 显然，取栓支架对已经受损的血管内膜造成了进一步的损伤，血管闭塞了。微导丝引导球囊通过闭塞段，术者也是比较紧张，微导丝放在了大脑中动脉颞前支，球扩（图8），血管再通，狭窄有所改善（图9）。 <h5 style="text-align: center;">图8、微导丝引导球囊通过闭塞段后球囊扩张</h5> <h5 style="text-align: center;">图9、球囊扩张后造影，狭窄有改善</h5> 有人会问，如果使用BASIS（Balloon AngioplaSty with the dIstal protection of Stent retriever）技术会不会有更高的概率取出血栓？可能吧，但是像这种材料不是哪家医院都能用的，巧妇难为无米之炊啊。另外，看看扩张后的效果，附壁血栓粘连很紧，估计BASIS技术也悬；有人又问了，会不会就是ICAS，取栓多此一举，但三个月的时间，血管狭窄进展的这么明显，让我很难认同。扩张的效果差一些，换用更大的球囊再扩张一次吧（图10），悲剧重新，血管再次闭塞（图11）。 <h5 style="text-align: center;">图10、更换大球囊再次扩张狭窄段</h5> <h5 style="text-align: center;">图11、球囊扩张后血管再次闭塞</h5> 咋一看这张造影，让我满眼疑惑，血管闭塞了，怎么大脑前动脉的形态也变了呢？换一个角度再造影，这才明白，原来这支和大脑前动脉走形相似的血管是脑膜前动脉，由眼动脉发出（图12）。由于血管闭塞，动脉晚期，造影剂滞留在眶周，正位相看，好似血管破裂（图13），着实下了我一跳。血管看清了，分析原因，为什么血管会闭塞呢，是因为取栓加球扩已经严重损伤了血管内皮，导致夹层，在血流冲击下血管内膜翻起，引起血管闭塞，有效的办法是用支架让夹层附壁，恢复真腔血流，通过微导丝引入支架导管，释放Enterprise支架（图14），血管再通（图15），万幸万幸！ <h5 style="text-align: center;">图12、颈内动脉末端闭塞后眼动脉及其分支显影明显</h5> <h5 style="text-align: center;">图13、动脉晚期造影剂滞留在眶周，好似血管破裂</h5> <h5 style="text-align: center;">图14、置入Enterprise支架，促使夹层贴壁</h5> <h5 style="text-align: center;">图15、置入支架后血管再通，血栓被压覆在支架下方</h5> 术后造影，血管再通，狭窄明显改善，血栓被压覆在支架下方。这个病例让我们了解到，血管内膜的严重损伤可导致血管闭塞，此时通过血管真腔置入支架，可以促进夹层贴壁，恢复真腔血流。同时也提醒我们，遇到宽基底的附壁血栓，可能球扩后置入支架是更好的选择，有条件的医院可以尝试BASIS技术，但不要尝试反复取栓，容易加重病变血管的损伤，甚至引起闭塞。 例2：患者女性，81岁，主因右侧肢体无力伴言语不清入院，脑磁共振DWI提示：左侧额顶叶分水岭区脑梗死，脑磁共振MRA提示：左侧前循环多发动脉狭窄，进一步完善脑血管DSA检查提示：左侧颈内动脉末端重度狭窄，左侧大脑中动脉上干极重度狭窄，近全闭塞，与脑梗死部位吻合；同时发现右侧颈内动脉床突上段宽颈动脉瘤，大小约6.63mm×5.21mm，颈宽5.79mm（图16、图17）。 <h5>图16、术前造影显示左侧颈内动脉末端重度狭窄，左侧大脑中动脉上干近全闭塞（黄箭所示）</h5> <h5 style="text-align: center">图17、右侧颈内动脉床突上段宽颈动脉瘤</h5> 缺血性疾病合并出血性疾病，加之患者高龄，治疗难度大，风险高，与患者及家属充分沟通后，决定一期行左侧颈内动脉及大脑中动脉串联狭窄病变支架成形术，如果一枚支架不能完全覆盖病变，考虑串联释放两枚支架，缺血病变处理完成后，继续行支架辅助动脉瘤栓塞术。 首先，针对本次发病责任血管进行治疗，工作角度下，微导丝引导同轴球囊难以通过左侧大脑中动脉上干近全闭塞病变，撤下球囊，换用微导丝配合微导管顺利通过近全闭塞段（图18）。 <h5 style="text-align: center;">图18、微导丝配合微导管顺利通过近全闭塞段</h5> 此时造影上干已完全不显影，可见狭窄程度有多么严重，通过时应仔细判断真腔，避免夹层（图19）。 <h5 style="text-align: center;">图19、大脑中动脉上干近全闭塞</h5> 同轴球囊进入并扩张狭窄段，造影显示狭窄明显改善，一切顺利（图20）。 <h5 style="text-align: center;">图20、球扩后上干狭窄明显改善</h5> 撤下同轴球囊，更换更大的快交球囊扩张颈内动脉末端（图21），悲剧出现了，大脑中动脉主干闭塞（图22）。 <h5 style="text-align: center;">图21、球扩颈内动脉末端</h5> <h5 style="text-align: center;">图22、左侧大脑中动脉主干闭塞</h5> 这时要沉着冷静，分析血管闭塞的原因，因为闭塞发生在球扩之后，球扩能引起血管夹层以至血管闭塞，但闭塞往往在球扩的部位。我们观察到，球扩部位狭窄改善，球扩远端发生闭塞，那么原因应该是扩张导致血管内斑块溢出，溢出的斑块本身又能引起血栓反应，导致血管闭塞，这种新发生的血管闭塞，血栓的负荷量往往不大，推注“神药”替罗非班是必需的，必要时需应用取栓支架，然而取栓势必会进一步损伤血管内膜，可能发生一些不可预知的后果，同时加重患者经济负担，有什么好办法吗？有！我们首先半释放Enterprise支架（图23），这有两个作用，把脱落的斑块贴附在血管壁上，同时开通上干，让血流通过，新鲜的血液是最好的溶栓剂，同时辅助替罗非班动脉内推注，半释放的支架可以回收，必要时应用支架取栓。 <h5>图23、半释放支架，开通上干血流（黄箭示支架的远近端，近端未释放）</h5> 半释放支架后，上干开通，下干依然闭塞，这时支架是不能释放的，一旦释放，下干又开不通，无法进行取栓，相当于把自己的后路堵死了，患者也就危险了。继续小剂量推注替罗非班，万幸的是，下干开通！下干内隐约可见血栓影（图24），继续推注，血栓消失，下干完全开通，看来脱落的斑块性质柔软散在，主要是继发的新鲜血栓堵塞了血管，新发血栓消失后，这些脂质被血流推到远端，已经够不上威胁了。 <h5 style="text-align: center;">图24、下干开通，仍可见下干内血栓（黄箭所示）</h5> <h3>回收支架，调整位置后重新释放，支架恰好覆盖了两处狭窄，上下干血流通畅（图25）。</h3> <h5 style="text-align: center">图25、回收支架，再次精准释放，覆盖串联狭窄病变</h5> 由于术中出现一些状况，和患者家属充分沟通后继续行支架辅助动脉瘤栓塞术（图26），常规操作，在此不赘述，一场惊心动魄的手术完美收官。 <h5 style="text-align: center;">图26、支架辅助弹簧圈栓塞右侧颈内动脉床突上段动脉瘤</h5> 术后患者麻醉复苏顺利，但存在右侧肢体无力，术后第二天即恢复正常，继续抗血小板及他汀类药物治疗。<br>这一例血管闭塞显然不同于上一例，是由于斑块内脂质脱落引发的血栓，而非血管夹层，由于血栓负荷量往往不大，尽快开通血管，应用替罗非班，常能够奏效，必要时应用取栓支架，但应尽量避免血管内皮的损伤。<br>病人是医生最好的老师，每一个病例都要认真回顾，仔细分析，把每一位“老师”交给你的东西学懂吃透。<br><h1 style="text-align: center;">温故而知新，可以为师矣！</h1>