#

经典病例

挑战极限 力破生死危局

患者在接受ECMO俯卧位通气治疗

波谲云诡的肺泡出血

5月初，反复咯血伴有肺部阴影的患者老贺，住进了北京大学第一医院呼吸和危重症医学科。在回顾外院诊疗经过，并进行了一系列实验室检查后，科室医生做出了初步推断——中性粒细胞包浆抗体（ANCA）相关血管炎。由于患者有咯血症状，很可能出现了非常严重的并发症——弥漫性肺泡出血。这是一种非常危急的临床情况，需要激素冲击、血浆置换等紧急救治。然而患者不能排除肺部特殊感染，一旦进行了激素冲击，将导致感染恶化，后果是灾难性的。此时患者咯血愈发频繁，并出现了越来越严重的呼吸困难。为尽快明确治疗方向，呼吸介入学组的专家与麻醉科医生通力合作，为老贺进行了硬质支气管镜检查、灌洗及冷冻肺活检等检查。

检查中，看到患者气道内随处可见的新鲜出血，大家的担忧更甚，病理检查的结果符合ANCA相关血管炎的特点，同时通过高通量病原测序却找到了非结核分枝杆菌（NTM）的基因序列。到底是血管炎还是感染？大家意见不一。经过会诊，专家们一致认为应首先考虑血管炎伴有弥漫肺泡出血，于是立刻进行激素冲击治疗，兼顾治疗NTM。经过治疗，患者的呼吸困难症状明显好转，大家看到了一线希望。

垂危时刻的两难抉择

然而病情发展总是难以预料。一日夜间，老贺的咯血又显著加重了，脉氧饱和度低至60%以下。别无选择的夜班医生为患者进行了气管插管和呼吸机支持，并迅速转入呼吸重症监护室（RICU）。再次激素冲击，紧急置管进行血浆置换，不停地用支气管镜清理气道出血……RICU团队通宵达旦的抢救勉强维持住了患者的生命体征。看着不断从气管插管中涌出的鲜血和越来越难以维持的血氧，大家忧心忡忡。王广发主任仔细查看后，果断做出决定——进行体外膜氧合治疗（ECMO）。但应用ECMO治疗血管炎引起的严重弥漫性肺泡出血，在国内外鲜有报道，能否成功是个巨大的考验。

ECMO可以挽救通过常规手段难以纠正的呼吸衰竭，但是治疗中需要持续使用肝素以避免管路内血栓，对于正在持续气道出血的病人而言，无疑会加剧出血。王广发主任分析认为，患者在机械通气、肺复张、高水平PEEP、俯卧位通气的情况下，呼吸衰竭仍进行性加重，有进行ECMO的指征，虽然患者存在严重的肺泡出血，但不是绝对禁忌。在ECMO的支持下，结合血浆置换、激素冲击、免疫抑制剂治疗，老贺仍有一线生机。

拿定主意后，院级ECMO团队机制立即启动，院内调配具有无肝素管路的ECMO设备，输血科协调保障血液供应，体外循环团队紧急返院协助置管。家属签署知情同意，团队调配设备、备血、置管、上机，一系列行动在短短两小时内完成。随着ECMO运转，患者生命体征稳定了。

举重若轻的全程照护

ECMO的保驾为医生争取到了宝贵的治疗时间。和此前分析的一样，随着血浆置换和免疫抑制剂的使用，老贺的肺泡出血没有加重，而是逐渐停止。但是，RICU医生们随即发现一个新问题——患者的呼吸功能恢复并不理想。通过肺部超声和电阻抗断层成像分析，发现患者双肺低垂部位出现严重的实变与不张。这既有原发病的因素，也有积存血液阻塞的因素。团队讨论后认为应继续加强俯卧位通气。

ECMO患者的俯卧位通气充满挑战。患者身上连接着众多管路，血液在体外以每分钟3~5升的速度飞快流动，一旦脱管，后果不堪设想。RICU护理团队通过讨论，缜密计划及预演，确定了操作流程。在后续的一周里，年轻而老练的护士们，先后为患者进行了十余次的俯仰体位变换。随着药物的调整和俯卧位通气的实施，患者呼吸力学指标明显改善，呼吸功能日渐好转，终于在第十天成功撤离了ECMO，并在数日后成功脱离呼吸机。

然而，医疗团队悬着的心仍然没有放下。血管炎很容易复发，使用强效免疫抑制剂会导致严重的感染。为此，团队医生小心翼翼地精准调整利妥昔单抗剂量，严格预防感染，终于把患者从死亡边缘拉了回来。不过细心的护士发现，清醒后的老贺并不开心。每当护士短暂离开病房，他就会出现心率、血压升高，情绪变得异常紧张。常年与危重患者相处的医护们深知，ICU封闭的环境，昼夜连续的治疗，时而响起的监护警报，长期卧床的躯体不适都对病人的心理产生极大的负担。心理照护的重要性，并不亚于躯体疾病的治疗。为缓解患者的焦虑，待病情平稳之后，RICU护士长为老贺和家属策划了一场特殊的“见面会”，隔着监护室的落地窗，经历命悬一线的考验与近20天的分离，老贺和家属眼中的泪、脸上的笑，都是那么珍贵！

#

学科带头人说

千里始足下 高山起微尘

北京大学第一医院呼吸和危重症医学科 王广发

王广发主任（右一）在抗疫一线为新冠肺炎患者做支气管镜。

文化传承 凝心聚力

北京大学第一医院（以下简称北大医院）呼吸和危重症医学科，由我国著名的呼吸病事业奠基人穆魁津教授创建于20世纪40年代，为国内最早设立的呼吸专科之一。在穆魁津教授和何冰教授之后，作为第三任科主任，上任之初我想得最多的就是如何将团队凝聚起来，答案是团队文化。

文化是一个团队的灵魂，也是一个团队凝聚的动力。“厚德尚道”是北大医院的文化精髓，它孕育培养了众多优秀团队。我们这个呼吸团队，需要以一种什么样的文化去激励、塑造呢？我向往的团队应该是务实的、精益求精的、勇于创新的，也应该是团结和谐的。因此，我把“务实、求精、创新、和谐”作为科室的文化追求。今天看来，这的确成为大家不断进取、砥砺前行的保障。

综合建制 全面布局

作为第一所由政府建立的教学医院，北大医院常被看作是“国家队”“排头兵”。这决定了我们学科建设的目标也应是打造综合实力突出，具有自身特色，集医、教、研为一体的专科。摆正各要素的关系，处理好医教研的关系，对科室的长期发展非常重要。我们以“医疗是基础，科教是龙头，技术是支点，人才是保证”作为学科建设的宗旨，在呼吸慢病、肺癌、间质性肺病、睡眠呼吸病、肺部感染、呼吸危重症、肺血管病、呼吸康复、肺功能、介入等亚专科领域进行全面布局，组建梯队，提升综合实力，真正践行了“以病人为中心”的理念。

登高望远 笃行不怠

学科建设须高瞻远瞩，把握学科方向。呼吸疑难危重症的救治是呼吸学科的主要任务之一。记得1998年任科主任后，我抓的第一项工作就是扩建监护室，床位从4张到6张，再到15张。技术上从机械通气、保护性肺通气策略，到肺复张、俯卧位通气，再到ECMO、高频通气，以及超声技术普及和电阻抗断层成像的常规应用，一系列改进使团队的危重症救治能力不断提升。2003年，SARS疫情暴发，我们快速建立了SARS重症监护室，救治了众多患者，受到卫生部门的高度赞扬。经过20多年的磨砺，我们打造了一支能打、能拼、能胜利的危重症救治团队。近期，团队用ECMO成功救治严重弥漫性肺泡出血患者的经典病例，充分显示了救治能力和水平。有了对疑难和危重症诊治的能力，我们积极参与了汶川地震、人禽流感、鼠疫、新冠肺炎等重大公共卫生事件的处置工作，彰显了“国家队”的担当。

在学科建设上，我做的第二个重要工作是发展介入呼吸病学专业。我曾偶然碰到一名中心气道狭窄患者，通过球囊扩张、电切及放置金属支架后，治疗获得了显著的成效。那个病例让我对介入呼吸病学的发展充满信心。如今，团队已经形成了完备的介入呼吸病学技术体系，并成为这一领域的佼佼者，对某些技术的应用甚至站到了世界前沿。自2007年起，我们团队每年主办的技术培训班，被大家戏称为介入呼吸病学界的“黄埔军校”。我也先后担任中华医学会呼吸病学会介入呼吸病学学组组长、国家卫生健康委呼吸内镜专家组的副组长及中国医师协会内镜医师分会的副会长。这些“兼职”让我有机会通过各种学术活动、培训班、巡讲班，传递领域内最新进展，让我有机会参与相关指南、共识的制定，撰写培训教材等，以此为推动介入呼吸病学健康发展尽微薄之力。

如今，我国介入呼吸病学部分技术、科研已走在世界前列。曾经每两年一次“世界支气管和介入呼吸病学大会（WCBIP）”上，中国人形单影只，而在2016年以后，每次会议中国都是投稿人数最多、参会人数最多的国家。2020年，作为大会主席，我带领组委会精心准备，克服新冠疫情影响，在线上成功举办了此次大会，这也是WCBIP有史以来参会人数最多、投稿量最多的会议。这次会议增强了学界的自信心和凝聚力，锻炼了队伍的国际交往能力。

总之，学科发展需要凝聚团队的力量，而文化建设则是纽带。学科建设要登高望远，早谋划，早布局。正像白居易所说：“千里始足下，高山起微尘。吾道亦如此，行之贵日新。”

#

呼吸慢病防治

让临床科研为临床服务

慢病课题组在基层指导肺功能筛查技术。

支气管哮喘（简称哮喘）和慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺）是最常见的气道慢性炎症性疾病。延缓疾病发展、减少急性发作、为患者提供个体化的精准治疗是我们的责任。在十多项国际、部委级及北京市的科研基金支持下，团队通过临床科研，不断深化对呼吸慢病的认识，探索更优化的治疗方案。

开创“拯救性干预策略”

大气污染是诱发哮喘和慢阻肺急性加重非常重要的危险因素。但是大气污染会对呼吸系统造成怎样的影响、应如何有效干预仍是未知。

在2018年，团队与国际同行合作，承担了“大气污染剧烈变化对健康青年人群肺功能和肺病炎症的影响”课题。我们发现，大气细颗粒物（PM2.5）与肺部炎症密切相关，并探索了其内在机制。我们的研究证实，对于本身存在慢性气道炎症的哮喘和慢阻肺患者，大气污染暴露无疑是雪上加霜，可导致病情急性恶化。由此，王广发教授提出了在大气污染发生后、呼吸道症状出现前，让患者抢先吸入糖皮质激素类药物，以阻断气道炎症、预防急性加重的“拯救性干预策略”。

这个设想令整个团队兴奋不已，但尚须证明它的临床价值。于是我们进行了“重度大气污染下哮喘拯救性干预的单中心、随机、对照研究”和“重度大气污染下COPD（慢阻肺）拯救性干预的多中心、随机、对照研究”。结果提示，拯救性干预策略可减少哮喘和慢阻肺急性恶化频率，特别是对哮喘患者干预效果更为显著。未来，面对大气污染，慢性气道疾病患者或许可通过新的干预模式预防急性加重。

探索重症治疗新技术

重症哮喘和重度慢阻肺治疗困难，我们团队是国内最早应用支气管镜治疗这类疾病的单位之一，新技术为患者带来新希望，而如何确保新技术安全、有效应用，是我们医生的任务。经过不断摸索，团队积累了大量经验，王广发教授参与了《支气管热成形术手术操作及围手术期管理规范》的制定。团队自2011年开始支气管镜下活瓣肺减容术治疗重度肺气肿的探索，并参与了肺气肿支气管内单向活瓣治疗重度肺气肿的多中心随机对照研究（REACH研究）。团队积极参与新的肺减容技术的研发，目前已经完成了新一代回力圈系统的动物实验，即将牵头开展评价肺减容回力圈系统治疗重度肺气肿安全性和有效性的前瞻性、多中心、随机对照临床试验。

扎根基层推动早防早治

为加强对患者的科普教育和长期随访，团队和多家社区服务中心长期合作，实现了患者的全程管理，并开展了多项临床科研。团队完成了“慢阻肺高危人群筛查和社区综合防控适宜技术研究”。我们的研究发现了我国COPD发病新的相关危险因素及保护性因素，报告了我国社区人群COPD年新增发生率及一秒率正常的肺功能下降的发生率，阐明了肺功能快速下降是COPD的危险因素及预测指标，证明了以健康预警为核心的强化戒烟模式的有效性。

#

睡眠管理

做健康睡眠的守护者

比起肺癌、哮喘、肺炎等常见呼吸系统疾病，睡眠呼吸疾病常不被人知晓。而事实上，睡眠呼吸障碍是一个非常危险的“隐匿凶手”，很多慢性病背后都有它若隐若现的身影。

1994年，王广发教授开发了计算机辅助睡眠呼吸监测系统，并将其推广到科室使用。到如今，团队已经开展成人及儿童多导睡眠监测、多次小睡睡眠潜伏期试验、上气道检查、无创通气压力滴定等多种诊治方法，并建立了一套规范化诊疗体系。

围绕呼吸暂停发病和损伤机制，团队进行了深入的分子机制研究和临床研究，在中枢化学感受器参与睡眠呼吸暂停中枢调控中的作用、间歇低氧的损伤机制、睡眠呼吸暂停筛查量表的改进等方面都有创新性的成果。

团队充分发挥睡眠呼吸疾病交叉学科的优势，积极开展医工交叉合作，利用工程学的方法分析睡眠生理信号，并联合开发低氧舱等相关设备，助力研究的拓展。团队还与心血管内科、耳鼻喉头颈外科、儿科、神经内科、麻醉科等合作，让患者合理转诊，实现睡眠呼吸障碍的规范化综合治疗。在临床合作的基础上，各个学科发挥各自优势，共同开展了多项交叉学科研究。

#

肺癌诊疗

全流程管理 照护每一名肺癌患者

支气管镜手术。

肺癌的发病率和死亡率长期居恶性肿瘤之首。近年来，肺癌新的治疗方法如雨后春笋般涌现出来，使患者的生存期不断延长。作为国内最早收治肺癌的呼吸专科，我们在肺癌的早期诊断、精准分期、药物及介入治疗、疗效监测及不良反应的管理方面积累了丰富经验。

重早期 重规范

改善肺癌预后的最有效手段就是早期诊断。为此团队建立了肺小结节专业门诊，开展肺小结节的数字化诊断及随访。结合介入呼吸病学的技术优势，我们先后开展了超声支气管镜检查、导航支气管镜活检、锥形束CT引导活检、DNA多倍体检测、呼出气冷凝液基因检测等早期肺癌的诊断和分期技术，并发表多篇论文。其中，胡艳、王广发发表在Cancer Medicine上关于支气管镜下多倍体检测应用的研究文章，为肺癌的早期诊断提供了有力证据。

晚期不放弃 妙手也回春

对于晚期肺癌出现大气道狭窄或胸腔积液的患者，我们尝试通过硬镜切除、冻切、电烧蚀、内镜下氩离子束凝固术、激光、支架置入、粒子植入等技术，缓解患者症状，努力提高他们的生活质量，也为进一步治疗创造条件。通过发文章、开培训班、制定指南共识等，团队努力推广我们的成功经验，同时大家也参与援藏、援疆等活动，将这些技术传播到少数民族地区，造福当地百姓。

追踪前沿 开展药物研究

近年来，肺癌新药研发方兴未艾。我们肺癌团队承担了化疗、靶向、免疫治疗等多种药物的临床研究。

目前，免疫检查点抑制剂已成为肿瘤研究和治疗领域的热点，显著延长了恶性肿瘤患者的生存期。但随着药物的广泛使用，相关免疫检查点抑制剂不良反应（irAE）报道逐渐增多。部分患者甚至出现免疫性心肌炎、免疫性肺炎等严重不良反应。虽然已有相关研究，但irAE危险因素、出现时间、发生脏器仍难以预测，irAE的标准治疗模式，特别是难治性irAE的治疗方案尚缺乏高质量研究证据。

文：北京大学第一医院呼吸和危重症医学科 廖纪萍 胡艳 张成 郭翠艳 于鲲遥

编辑制作：郑颖璠

审核：方彤

更多优秀团队

消化

海军军医大学第一附属医院慢性胰腺炎亚学科：精细微创 守护慢性胰腺炎患者

重症

首都医科大学宣武医院重症医学科：重症医学 为患者筑牢最后防线

放射

上海市第六人民医院放射科团队：透彻“观察”患者 让疾病无处遁形

麻醉

西京医院麻醉学科团队：让手术变得更安全更舒适