<p class="ql-block">术者：唐博、罗海龙、张灏龙</p> <p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 20px;">病史简介</b></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(1, 1, 1); font-size: 18px;">患者男，70岁。“突发肩背部疼痛伴胸腹部不适5小时”入院。</b></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(1, 1, 1); font-size: 18px;">患者入院前5小时于小便后突感肩背部剧烈疼痛，呈持续性伴有胸腹部不适、大汗及口渴感。遂卧床休息及缓慢走动仍难以缓解，疼痛及不适感亦未见加重。不伴一过性黑矇、头晕、头痛，无双上肢疼痛不适、冰凉及感觉异常。</b></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(1, 1, 1); font-size: 18px;"></b></p> <p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 20px;">查体</b></p><p class="ql-block"><b style="color: rgb(1, 1, 1);">生命体征平稳，神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，全身淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，各瓣膜区无杂音，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹可触及一</b><b style="color: rgb(237, 35, 8);">鸡蛋大小搏动性包块</b><b style="color: rgb(1, 1, 1);">，无压痛，双下肢无肿胀，皮温正常，双侧足背动脉搏动可。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 20px; color: rgb(237, 35, 8);">辅助检查</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 18px; color: rgb(1, 1, 1);">急诊完善胸痛三联CTA提示：1.主动脉壁间血肿；左侧锁骨下动脉起始部、主动脉弓部、降主动脉及腹主动脉穿通性溃疡形成。</b></p> <p class="ql-block"><b>入院完善下肢动脉CTA：1.腹主动脉中远端及双侧髂总动脉-髂内动脉主干动脉瘤，并右侧髂内动脉闭塞；2.右侧肾动脉粥样硬化，起始部管腔重度狭窄；3.腹主动脉及双下肢动脉动脉粥样硬化</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 20px;">肾功检测</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 20px; color: rgb(237, 35, 8);">诊疗计划</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 18px; color: rgb(1, 1, 1);">1.患者LSA夹层合并胸主A溃疡伴壁间血肿，同时腹主A远端及左侧髂内动脉瘤样扩张。均具有外科干预指针，此次入院主要症状为胸背部剧烈疼痛，与LSA夹层及胸主A溃疡相关，且患者存在中度肾功不全，遂采取分次手术方式，优先解决与患者症状最相关的胸主A段病变；</b></p><p class="ql-block"><b style="font-size: 18px; color: rgb(1, 1, 1);">2.腹主及双侧髂总、左侧髂内A瘤样扩张二期需行腔内干预，左侧肱动脉入路应最大限度保留，以便二期必要时至肱动脉超选入远端髂内动脉行弹簧圈栓塞。因此LSA及胸主A应保持正常解剖结构，综上LSA及胸主A病变段选择一体式分支支架进行腔内干预；</b></p><p class="ql-block"><b>3.患者腹主A远端，双侧髂总A及左侧髂内A瘤样扩张，术后仍需积极控制血压、心率，定期门诊随访，积极纠正肾功不全，术后1-2月再次行腔内手术解决动脉瘤样病变。</b></p> <p class="ql-block"><b style="font-size: 20px; color: rgb(237, 35, 8);">手术过程</b></p> <p class="ql-block"><b>经右侧股动脉入路置入超硬导丝于升主动脉，再次穿刺左侧股动脉跟进黄金标记猪尾导管造影明确病变段</b></p> <p class="ql-block"><b>穿刺左侧肱动脉，经左侧肱动脉入路超选进入右侧髂动脉段，造影证实瘤样扩张段</b></p> <p class="ql-block"><b>“穿针引线”反复尝试试图将肱动脉入路导管超选入右侧股动脉预留的16F血管鞘内，由于右侧股动脉重度扭曲，几次尝试均未成功….</b></p> <p class="ql-block"><b>遂经右侧16F血管鞘置入抓捕系统，成功抓捕出肱动脉入路导丝，并经16F血管鞘引肱动脉入路导管</b></p> <p class="ql-block"><b>体外将主体支架分支导丝至右侧股动脉引出导管跟进，直至从肱动脉导管末端引出，推出导管后再次至右侧股动脉入路跟进主体支架输送系统。</b></p> <p class="ql-block"><b>锥形头远端送至降主动脉直段与弓部交界处，输送过程中，助手拉紧肱动脉引出的分支导丝，避免导丝打折、过度缠绕等….</b></p> <p class="ql-block"><b>释放主体支架部分外管，向前推送至锥形头与LSA齐平</b></p> <p class="ql-block"><b>释放主体支架软鞘，分支支架进入LSA</b></p> <p class="ql-block"><b>经左侧股动脉入路跟进黄金标记猪尾导管，再次造影证实支架位置及形态</b></p> <p class="ql-block"><b>撤回猪尾导管后，“快准稳”成功释放主体支架</b></p> <p class="ql-block"><b>主体支架释放完毕后，在体外拉分支导丝及导引导管释放分支支架</b></p> <p class="ql-block"><b>成功释放一体化分支支架，造影见支架形态良好，未见明显内漏，左侧锁骨下动脉流速正常</b></p> <p class="ql-block"><b>猪尾导管退至腹主动脉再次造影明确腹主及双侧髂动脉瘤样病变</b></p> <p class="ql-block"><b style="color: rgb(237, 35, 8); font-size: 20px;">未完待续……</b></p><p class="ql-block"><b>1.术后积极控制血压、心率，密切门诊随访，防止院外腹主A及髂A瘤破裂；</b></p><p class="ql-block"><b>2.术后单抗维持，预防锁骨下动脉分支支架血栓形成；</b></p><p class="ql-block"><b>3.积极纠正肾功，待术后一月再次干预腹主动脉及双侧髂动脉瘤</b></p>