张安吉

西安医学院第一附属医院

66岁的叶大叔（化名）既往患有高血压7年，长期口服药物控制。一周前叶大叔出现头昏以及后脑勺部位闷胀的症状，同时出现阵发性的胸部憋闷不适，为寻求进一步诊治，遂来我院。就诊科室心内科二病区为其行增强CT检查，结果提示胸主动脉扩张且已经累及弓上三根分支血管，但目前市场上尚无商品化覆膜支架可以解决该问题。张安吉教授团队使用GORE® TAG® 可主动调控胸主动脉覆膜支架（以下简称“CADS”）隔绝瘤体同时应用原位开窗技术行三开窗重建弓上三根分支血管血运，在麻醉手术科、心胸外科通力协作下顺利完成手术。

病例分享

病史资料

现病史：患者男性，66岁，1月前无明显诱因出现头昏，无头痛、恶心、呕吐、心慌、胸闷等不适。1周前上述症状再发，并出现阵发性胸闷不适，阵发性发作每次持续约数分钟，患者为寻求进一步治疗就诊于我院。

既往史：高血压病史7余年，最高血压160/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”降压治疗。有脑梗病史（具体不详），无糖尿病史。

CTA详解

CTA可见患者胸主动脉走向迂曲，弓部动脉瘤伴少量附壁血栓，最大直径达48.3mm，头臂干动脉与左颈总动脉共干，距离瘤体无锚定区。

术前CTA

术前3D重建动态

术前3D重建

瘤体直径

手术过程

1. 患者全身麻醉后，穿刺右侧股动脉，切开双侧颈动脉及左锁骨下动脉。利用体外转流管进行“股动脉-右头臂干动脉体外转流”进行脑保护。经股动脉置入金标猪尾导管进行主动脉弓部造影。

主动脉弓部造影

2. 重建LCCA：交换为加硬导丝后置入24FrGORE®DrySeal 亲水涂层导引鞘（以下简称“DSF导引鞘”）后置入TGM454520完全释放。经左颈总动脉鞘置入吸引器，调整机头角度确认顶紧覆膜支架后，置入穿刺针出针破膜，穿刺成功后进0.035英寸导丝，跟进PTA球囊逐级扩充。

置入吸引器并确认器械顶住覆膜支架

出针破膜

破膜成功后跟进导丝

PTA球囊扩充

3.同样操作经右颈总动脉鞘置入吸引器，调整机头角度确认血管鞘顶在覆膜支架上，置入穿刺针出针破膜，穿刺成功后进0.035英寸导丝，跟进PTA球囊逐级扩充。

调整角度确认顶紧支架

出针破膜

破膜后跟进导丝

调整角度确认导丝在支架内

球囊逐级扩充

球囊逐级扩充

4.左颈总动脉交换为加硬导丝后置入覆膜支架并释放，球囊扩充后造影确认，至此原位开窗重建左颈动脉部分完成。

置入覆膜支架并释放

支架释放后球囊扩充

造影确认

5. 重建头臂干动脉：右颈总动脉交换为加硬导丝后置入12Fr DSF导引鞘，经鞘管造影确认在支架内，覆膜支架倒装后经导引鞘送至目标位置后退鞘支架完全打开，并用球囊后扩。至此原位开窗重建头臂干部分完成

置入DSF导引鞘

造影确认鞘管在支架内

退鞘后支架全部释放

球囊后扩

6. 重建LSA：左锁骨下动脉采用同样方式顶紧支架后出针破膜跟进0.035英寸导丝后PTA球囊逐级扩充，置入覆膜支架释放并后扩。

出针破膜

破膜成功后跟进导丝

球囊逐级扩充

置入覆膜支架并释放

支架释放后扩充

7. 进行最终造影，瘤体未见显影，弓上三根分支血管血流通畅，结束手术，收尾缝合等操作在此不做赘述，病人返回至ICU观察。

术后主动脉弓部造影

脑部血管造影

4. 术后随访

患者术后一个月进行复查，随访CTA可见瘤体隔绝完全，支架形态良好，弓上三分支血管血流通畅。

术后CTA

术后3D重建动态

术后3D重建动态grey

专家介绍：

张安吉

主任医师，医学硕士，硕士生导师，介入科主任、心内科二病区主任。

陕西省心血管代谢联盟常务委员；陕西省国际医学交流促进会胸痛专业委员会常务委员；陕西省国际医学交流促进会创面与糖尿病专业委员会常务委员；陕西省中西医结合学会第一届医院管理专业委员会委员；陕西省中西医结合学会第一届临床应用基础研究专业委员会常务委员；陕省西保健学会介入血管专业委员会委员；陕西省保健学会全科医学专业委员会委员；陕西省保健学会智库专家；陕西省医师协会心血管内科医师分会委员；陕西省医学会放射医学与防护学分会第一届委员会委员；西安医学会结构性心脏病分会委员；心血管病学进展杂志青年编委。

擅长各种心血管疾病及主动脉疾病的诊断和微创介入治疗，如复杂冠心病的介入治疗，心律失常及心室再同步化起搏器植入治疗，主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉缩窄的微创腔内修复术，在闭塞性外周血管疾病的微创治疗方面积累了丰富的经验。从事心血管疾病诊疗工作20年。在国家级杂志上发表学术论文20余篇，SCI收录3篇，参与陕西省教育厅科研课题3项。

心血管内科二病区、介入科简介：

心血管内科二病区、介入科是集医疗、教学、科研于一体的学科，是中国胸痛中心认证单位，中国心衰中心认证单位，GCP国家药物临床试验基地，中国晕厥单元及心源性卒中防治基地，国家心脏康复基地，西安医学院全科医学硕士学位授予点，国家全科医师规范化医师培训基地，授予国家标准化胸痛中心、心衰中心、房颤中心及高血压中心4个示范中心。为省级心血管专业副主委单位。

科室床位50张，现有医护43人，主任医师1人，副主任医师2人，硕士研究生导师4人。

科室拥有飞利浦和西门子大型平板X光机、体外膜氧合（ECMO）等国际一流设备。近年完成省厅级科研项目6项，参加了国际国内多项药物临床多中心研究，获省科技进步三等奖1项，获国家专利2项，近年发表学术论文60篇，SCI收录20篇。

科室技术力量雄厚，是西安市最早开展心脏起搏器手术的单位之一，是西安市西郊地区心脏介入手术开展最早、手术量最大的单位，在急性心梗的救治方面达到国内先进水平。

科室特色：

1．心血管疾病微创介入诊疗：复杂病变（左主干、CTO病变、钙化病变旋磨等）的手术，ECMO及IABP支持下复杂病变高危患者介入手术。

2．永久性心脏起搏器植入手术（单腔/双腔、ICD、CRT/CRT-D等）。

3．心律失常微创介入治疗：阵发性室上速、早搏、室速等射频消融治疗，房颤的射频及冷冻消融治疗，左心耳封堵手术。

4．先天性心脏病的微创介入治疗：房缺、室缺、卵圆孔未闭、动脉导管未闭微创封堵治疗。

5．主动脉疾病的微创介入治疗：主动脉夹层、主动脉瘤、主动脉缩窄的微创腔内修复术。

6．外周血管疾病微创介入治疗：闭塞性下肢动脉血管的腔内成形术。

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