黄军
中南大学湘雅医院
医学博士,教授,主任医师,研究生导师,留美学者,中南大学湘雅医院神经外科副主任。曾任新疆医科大学第二附属医院党委委员、第二附属医院副院长、神经外科主任。兼职国家卫健委脑卒中防治出血性卒中外科专家委员会常委, 欧美同学会(中国留学人员联谊会)医师协会脑血管病分会常委,湖南省健康服务业协会脑与脑健康分会常务理事等。
主要从事脑血管病(缺血性和出血性)基础与临床研究,如主攻脑动脉瘤、烟雾病、脑血管畸形、颅内外动脉狭窄、慢性颈内动脉闭塞、高血压脑出血等显微外科手术及介入手术治疗。每年完成各类复杂颅脑手术近500例,能够灵活应用介入技术、开颅显微技术及血管搭桥技术治疗脑血管疾病,手术并发症少,死亡率低。
在国际及国家级杂志上发表论文60余篇,其中以第一作者或通讯作者发表SCI 11篇,目前主持国家自然科学基金1项、国家老年疾病临床医学研究中心临床研究基金(复合手术治疗慢性颈内动脉闭塞的多中心临床研究)1项、湖南省自然科学基金1项,既往主持和参与国家及省部级科研课题10项,获湖南省医学科技进步一等奖、湖南省科技进步奖二等奖、全国医药业科技进步奖一等奖等。参编参译专著两本。
杜璨
中南大学湘雅医院
医学博士,中南大学湘雅医院神经外科医师(脑血管病亚专科)。从事治疗各类脑血管疾病的临床诊疗工作,包括颅内动脉瘤,颅内血管畸形,颅内外动脉狭窄。慢性颈内动脉闭塞等。目前开展缺血性血管病的临床和基础研究。
陈远兵
中南大学湘雅医院
博士研究生,从事脑血管疾病的相关临床诊疗。目前开展缺血性血管病的临床和基础研究,以及胶质瘤发生发展的相关分子机制研究。
本期病例
01
病例简介
基本信息
患者女性,59岁。
主诉
左眼复视1月。
现病史
患者1月余前无明显诱因出现左眼复视,遂到当地医院就诊行MRA检查提示颅内双侧颈内动脉动脉瘤,一直未予以特殊处理。为求进一步诊疗予以我院门诊就诊,门诊以“颅内动脉瘤”收住院。
既往病史及个人史
既往无特殊病史,无烟酒等不良嗜好。
查体
BP:126/88mmHg,T:36.2℃,P:82次/分,R:19次/分。神清,语利,双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm,对光反射灵敏,眼球运动可,伸舌居中,咽反射存在,四肢肌力5级,肌张力正常,病理征阴性。
术前准备
术前口服双抗(阿司匹林+氯吡格雷)5天;
术前抑制率检测:阿司匹林抑制为93.3%,氯吡格雷抑制率为64%;
术前基因检测:CYP2C19(636 GA, 681 GA )慢型代谢。
02
术前影像结果
术前弓上造影显示:
双侧颈总起始段极度迂曲,需要好的长鞘在弓上强支撑。
术前3D造影显示:右侧眼动脉段背侧非分叉部动脉瘤(血泡样动脉瘤可疑)和眼动脉处起始部动脉瘤样扩张,且颈内路径迂曲。
左侧交通段囊状动脉瘤,且颈内路径迂曲。
03
手术方案
术前讨论:按照海绵窦段分型:此病例双侧颈内路径迂曲,且为海绵窦III型。需考虑长鞘高到位。
建议使用近端支撑强、远端柔软可高到位的AXS Infinity 6F 90cm长鞘 。
04
手术器械
基础通路:6F 90cm Infinity长鞘、150cm泥鳅导丝、5F 125cm 单弯
中间导管:CAT 5 115cm
微导丝:200cm Synchro2
微导管:XT-27
密网支架 :
4*25mm Surpass Streamline血流导向密网支架2枚
球囊:3.5*15mm Gateway
05
手术过程
右侧颈内动脉:
Synchro 2导丝和XT-27同轴带CAT5到大脑中M1段远端
路径迂曲,海绵窦III型导致基础支撑不足,长鞘下坠,Surpass Streamline血流导向密网支架无法到位。
Infinity长鞘轻松推送至海绵窦段高到位,微导丝和CAT 5送高,增强系统支撑,支架顺利到位。
退支架外鞘管,将Surpass Streamline血流导向密网支架先释放到CAT 5里6-7mm
再退CAT5到外鞘管以下2mm,让支架锚定于远端。
固定支架外管,加力推支架内杆,增加系统张力将支架从外鞘管中推挤出来
支架没打开,只要大弯侧贴壁,就无需担心,持续保持张力推挤支架直至完全释放,再拉内杆减张,CAT5爬回远端。
由于回拉内杆减张动作较缓,没有给与支架小弯侧足够外力,支架没有完全贴壁,用导丝和CAT5按摩。
按摩后支架近端及中段小弯侧贴壁满意。
左侧颈内动脉:
Synchro 2导丝和X-T27同轴带CAT5到大脑中M1段远端。
左侧同样路径迂曲,海绵窦III型导致基础支撑不足,Surpass Streamline血流导向密网支架无法到位,至海绵窦段高到位,微导丝和CAT5送高,增强系统支撑,支架顺利跨过虹吸弯到位
退支架外鞘管,将Surpass Streamline血流导向密网支架先释放到CAT5里6-7mm。
再退CAT5到外鞘管以下2mm,让支架锚定于远端。但发现支架远端定位过高,覆盖了脉前动脉,遂用CAT5回收支架,重新定位后释放。
由于血管迂曲,支架推出困难,遂进行远端减张释放,推出支架后再增张,因此导致支架远端打开不良,用3.5*15mm Gateway球囊在支架远端扩张。
球囊扩张后再进行导丝按摩支架,工作位造影显示支架贴壁有所改善,动脉瘤内造影剂滞留明显。
06
术后造影
术后正位即刻造影显示:Surpass Streamline血流导向密网支架整体贴壁良好,瘤腔内造影剂明显滞留。
术后Dyna CT重建:
术业专攻 说往论今