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七点一课 | 2025.1.6

欢迎来到『七点一“课”』，神经介入高效入门指南，为您提炼最核心的框架和最实用的技巧，助您快速构建知识地图。日积跬步，志在千里，相约每个工作日七点一刻！

在股动脉穿刺置鞘术的技术流程中，“置鞘”是衔接导丝定位与后续介入操作的关键环节。鞘管作为后续器械进入血管的“通道”，其顺利置入直接影响手术效率，而置鞘过程中若细节把控不当，极易引发血肿、血管损伤、鞘管异位等问题。

置鞘过程的核心操作逻辑是“沿导丝引导、匀速推进、逐段扩张、全程观察”。

图1

问题1/鞘管推进受阻，无法顺利沿导丝深入（推不动、卡得紧）

常见原因：

• 导丝移位（拔除穿刺针时未固定好导丝，导致导丝偏离血管腔进入周围组织）；

• 鞘管与导丝角度不一致（a.扩张器未沿导丝轴线推进，形成夹角卡压血管壁；b.肥胖者皮下脂肪厚，导丝进入血管内，容易形成大的夹角）；

• 血管钙化/狭窄（患者血管壁钙化严重或存在狭窄，阻碍扩张器推进）；

• 扩张器与鞘管未完全贴合（两者松动，推进时受力不均，上台前组装后要多次检查）。

应对策略：

• 立即停止推进，固定好导丝近端（避免导丝进一步移位）；

• 缓慢回撤扩张器，检查导丝状态（回撤导丝2-3cm，感受是否有阻力，若阻力明显，需连同导丝一起拔出重新穿刺）；

• 调整扩张器角度，确保与导丝保持同一直线，沿导丝轴线缓慢推进，力度均匀，不可暴力施压；

• 若怀疑血管钙化，可更换直径更小的扩张器逐步扩张，或借助超声辅助确认扩张器位置，避免盲目推进。

问题2/置鞘后穿刺点出血/血肿，或鞘管周围渗血

常见原因：

• 血管损伤：扩张器/鞘管推进过快、角度偏差，导致血管壁撕裂；

• 患者因素：凝血功能异常、长期服用抗凝药物，或血压过高；

• 鞘管位置异常：鞘管前端穿透血管后壁，导致血液外渗至组织间隙；

• 暴力操作时鞘管前端损伤：鞘管前端打折或边缘锐利，划伤血管壁导致组织水肿，阻碍推进。

应对策略：

• 少量渗血：立即用无菌纱布在鞘管周围加压包扎，压迫点位于穿刺点近心端（股动脉走向处），力度以“能触及股动脉搏动且无明显渗血”为宜，压迫时间5-10分钟；

• 明显出血/血肿扩大：立即停止后续操作，保持鞘管固定（避免移位加重损伤），增加压迫力度，同时监测患者血压、心率，必要时静脉输注止血药物，若出血量较大，需联系输血；

• 鞘管穿透血管：借助超声确认鞘管位置，若穿透后壁，缓慢回撤鞘管至血管腔内，重新固定后加压止血；若损伤严重，可能需要植入血管闭合装置或手术修复。

问题3/鞘管异位，误入股静脉或血管夹层

这类问题隐蔽性较强，若未及时发现，后续介入操作可能引发严重并发症（如静脉损伤、夹层破裂）。

常见原因：

• 前期导丝异位：导丝误入股静脉或血管夹层，未及时发现；

• 置鞘时方向偏差：未沿导丝引导，鞘管偏向股静脉一侧；

• 血管解剖异常：患者股动静脉位置毗邻异常，或存在血管畸形。

应对策略：

• 术前预防：对于肥胖、血管搏动微弱或解剖异常患者，全程超声引导下置鞘，明确股动静脉位置后再操作；

• 术中判断：置鞘后若发现鞘管回血缓慢、血液颜色暗红（静脉血特征），或推送器械时阻力明显，需高度怀疑鞘管异位，立即停止操作；

• 确认与处理：借助超声或造影确认鞘管位置，若误入股静脉，需连同导丝一起拔出，重新穿刺股动脉；若误入血管夹层，需缓慢回撤鞘管至正常血管腔，评估夹层范围，必要时植入支架修复，再重新置鞘。

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