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基底动脉顶端动脉瘤支架辅助栓塞术 张文广

术者简介

术者：张文广

扎兰屯市人民医院

神经外科副主任医师，毕业于包头医学院。

先后在哈尔滨、北京、上海等地进修学习。

现任内蒙古自治区医师协会神经外科医师分会青年委员会委员、内蒙古自治区医师协会神经介入医师分会第二届委员会委员。

病例和治疗过程

基本信息：患者女性，48岁。

主诉及现病史：患者因“突然头痛2小时余，伴恶心”入院；患者于入院前2小时突然无明显诱因出现头痛，伴恶心，未呕吐，家属携患者到我院就诊，急诊给予行头部CT检查后以“SAH”收入我科。病程中无抽搐，无二便失禁，无意识不清。

入院查体：GCS评分：14分，Hunt-Hess分级：1级。神志嗜睡，语言清晰，头颅大小适中，双侧瞳孔等大等圆，大小均约2.5mm，对光反射灵敏，四肢对称，四肢肢体肌力V级，双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阳性。

既往史：高血压病史10年，平素规律服用替米沙坦片控制血压，基本在120mmHg-140mmHg/70mmHg-90mmHg之间波动。

术前影像

术前CT提示蛛网膜下腔出血。CTA提示基底动脉顶端分叶状、宽颈动脉瘤。

术前讨论

术前诊断：

1. SAH；
2. 基底动脉顶端动脉瘤；
3. 高血压病。

治疗策略：

开颅夹闭动脉瘤风险较高，难度大。经过与家属沟通后，采取支架辅助弹簧圈分区栓塞动脉瘤。拟行单支架辅助栓塞动脉瘤，若不能有效封堵瘤颈，则改为Y型支架辅助栓塞动脉瘤。

手术耗材

• 通路：8F长鞘；6F 115cm U-track颅内支撑导管；200cm ASAHI微导丝

• 微导管： 1.9F强生微导管；2.3F强生支架导管

• 支架： 4mm×16mmEnterprise 2支架（2枚）

• 弹簧圈：5mm×15cm EV3 3D弹簧圈；泰杰伟业，4mm×10cm泰杰伟业3D弹簧圈（1枚）；3mm×8cm泰杰伟业3D弹簧圈（2枚）；2mm×8cm泰杰伟业3D弹簧圈（1枚）

手术过程

• 患者平卧于DSA诊床上，全麻效果满意后，常规消毒、铺巾，用Seldinger穿刺法穿刺右侧股动脉，穿刺成功后置入6F动脉鞘，股动脉造影未见异常。经股动脉鞘泥鳅导丝（150cm）携5F单弯造影导管分别置于右侧锁骨下动脉及双侧颈总动脉行脑血管造影及左侧椎动脉3D造影，造影显示：基底动脉顶端动脉瘤，动脉瘤顶端后上方呈分叶状，5mm×5.8mm，瘤颈4.2mm；左侧椎动脉为优势椎动脉，直径4.5mm，右侧椎动脉较左侧椎动脉细，左侧后交通动脉开放。

• 撤出造影导管，准备行基底动脉顶端动脉瘤支架辅助栓塞，更换8F动脉鞘，肝素化，泥鳅导丝携带多功能导管及长鞘指引导管顺利将指引导管置入左侧椎动脉V2段远端，泥鳅导丝携带中间导管（U-track，6F 115cm）至左侧椎动脉V2段后用微导丝（ASAHI，200cm）携带支架微导管及中间导管分别将中间导管置入左侧椎动脉V4段，支架微导管置于右侧大脑后动脉P2段远端。

• 选取工作位，微导丝将弹簧圈微导管顺利置入动脉瘤内，经支架微导管释放支架（Enterprise 2支架，4mm×16mm），将支架释放在右侧大脑后P1段至基底动脉上段，支架成功释放后撤出支架微导管，经弹簧圈微导管尝试填入第一枚弹簧圈（EV3，5mm×15cm，3D）栓塞动脉瘤。因瘤颈仍较宽，弹簧圈仍不能完全在动脉瘤腔内成篮，决定在左侧大脑后动脉至基底动脉处再次置入支架。

• 微导丝携带支架微导管置入左侧大脑后动脉P2段，送入支架（Enterprise 2支架，4mm×16mm），顺利将支架释放，静推替罗非班6ml，并5ml/h持续静点。再经弹簧圈微导管填入弹簧圈，此时弹簧圈在动脉瘤腔内成功成篮，依次填入弹簧圈（泰杰伟业，4mm×10cm，3D 1枚；3mm×8cm，3D 2 枚；2mm×8cm，3D 1枚），期间反复造影观察载瘤动脉供血情况，血管显影充分，血流通畅，动脉瘤致密栓塞，最后行左侧椎动脉造影显示椎动脉、基底动脉及其分支血流通畅。

• 手术结束，拔出导管，撤出股动脉鞘，缝合器Perclose缝合股动脉，压迫15分钟后弹力绷带包扎，压迫器压迫6小时，右侧下肢制动24小时，观察右侧足背动脉搏动及股动脉穿刺点。患者安返病房。

术后情况

术后即刻影像：

预后情况：患者神清语明，四肢活动自如。常规口服双抗并与替罗非班重叠6小时。

术者体会

1. 该患虽然动脉瘤顶端成分叶状，但是小阜不大，没有必要分区填塞，增加手术难度。
2. 针对该病例单支架释放后，虽然缩小了瘤颈，但仍有部分弹簧圈阻塞左侧大脑后动脉供血，只能做Y型支架保护好左侧大脑后动脉供血。
3. 左侧椎动脉直径较粗且相对平直，8F血管长鞘可放置V2段远端，增加系统稳定性。

往期回顾：

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第213期：进展性卒中急诊颈动脉支架置入术

第 212期：颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）病变急性闭塞介入治疗一例

第 211期：记忆深刻的“隐形杀手”——微小血泡动脉瘤“覆灭记”

中国神介500人群病例集锦第210期：双侧锁骨下动脉闭塞开通术1例并发夹层表现形成

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第209期：急性大血管闭塞脑梗死经桡动脉路径再灌注治疗的个人体会

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