目的

探讨高危前列腺癌患者行机器人辅助根治性前列腺切除术(RARP)后切缘阳性的影响因素。

方法

回顾性分析2016年1月至2022年1月于解放军总医院行RARP的164例高危前列腺癌患者的临床资料。年龄(65.3±6.2)岁，体质指数(25.6±3.0)kg/m²，术前总前列腺特异性抗原(tPSA)中位值18.6(11.3，31.3)ng/ml，术前穿刺Gleason评分中位值7(7,8)分，前列腺体积中位值29.3(22.4,40.2)ml，临床分期为T_2aN₀M₀~T₄N₀M₀期。其中80例行新辅助内分泌治疗，均采用完全雄激素阻断疗法，中位疗程3(3~6)个月。所有患者均行RARP，手术均为单一术者施行。采用单因素分析评估患者年龄、体质指数、前列腺体积、新辅助内分泌治疗、术前tPSA、临床分期、术前穿刺Gleason评分与术后切缘阳性的关系，进一步采用多因素logistic回归分析术后切缘阳性的独立危险因素。

结果

术后病理：肿瘤局限于前列腺(pT₂期)111例(67.7％)，肿瘤突破前列腺包膜(pT_3a期)15例(9.1％)，肿瘤侵犯精囊(pT_3b期)25例(15.2％)，肿瘤侵犯邻近组织(pT₄期)13例(7.9％)；患者均无淋巴结转移。术后Gleason评分6分11例(6.7%)，3+4分26例(15.9%)，4+3分36例(22.0%)，8分17例(10.4%)，9～10分24例(14.6%)，因内分泌治疗等无法评分50例(30.5%)；切缘阳性率为44.5%(73/164)。单因素分析结果显示行新辅助内分泌治疗、术前tPSA和临床分期与切缘阳性存在相关性(均P<0.05)；多因素logistic回归分析结果显示，未行新辅助内分泌治疗、术前tPSA＞20 ng/ml、临床分期＞T_2b期是术后切缘阳性的独立危险因素(均P<0.05)。分层分析结果显示，在tPSA为10~20 ng/ml、临床分期T_2c期、穿刺Gleason评分7分亚组中，行新辅助内分泌治疗者切缘阳性率均明显低于未行新辅助内分泌治疗者［分别为21.1%(4/19)与55.9%(19/34)，29.6%(16/54)与49.1%(26/53)，19.4%(6/31)与54.1%(20/37)］，差异均有统计学意义(P<0.05)。

结论

未行新辅助内分泌治疗、术前tPSA＞20 ng/ml、临床分期＞T_2b期是高危前列腺癌患者RARP术后切缘阳性的独立危险因素。高危前列腺癌患者术前tPSA为10~20 ng/ml、临床分期为T_2c期、术前穿刺Gleason评分为7分时，新辅助内分泌治疗对降低术后切缘阳性率具有重要的临床意义。

一、一般资料

本研究共164例，年龄(65.3±6.2)岁，体质指数(25.6±3.0)kg/m²，总前列腺特异性抗原(total prostate specific antigen,tPSA)中位值18.6(11.3，31.3)ng/ml，术前穿刺Gleason评分中位值7(7,8)分，前列腺体积中位值29.3(22.4，40.2)ml，临床分期T_2aN₀M₀~T₄N₀M₀期。80例术前行新辅助内分泌治疗，均采用完全雄激素阻断疗法，中位疗程3(3~6)个月。所有患者均由同一术者施行RARP。记录手术时间、术中出血量、术后住院时间、围手术期并发症及术后病理等临床资料。

采用2017版AJCC前列腺癌TNM分期标准进行临床分期，2019版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南进行前列腺癌危险度分级^［3］。参考2014年国际泌尿病理学会(International Society Urological Pathology，ISUP)Gleason 评分系统进行病理分级^［4］。前列腺癌术后标本使用整体墨染，经过甲醛固定、石蜡包埋后常规切片。切缘阳性定义为显微镜下于墨染的边缘观察到肿瘤细胞。

本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。

二、统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料采用±s表示，非正态分布的计量资料采用M(P_25，P₇₅)表示。分类变量的单因素分析采用χ²检验(当总例数＜40或理论频数＜1时使用确切概率法)。计量资料的单因素分析采用t检验或方差分析，将差异有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

164例手术均顺利完成，手术时间(174.2±45.9)min，术中出血量中位值50(50,100)ml，术后住院时间中位值6(5,8)d，引流管拔除时间中位值6(4,7)d。

术后病理诊断：前列腺腺癌164例，其中合并部分黏液腺癌1例；肿瘤局限于前列腺(pT₂期)111例(67.7％)，肿瘤突破前列腺包膜(pT_3a期)15例(9.1％)，肿瘤侵犯精囊(pT_3b期)25例(15.2％)，肿瘤侵犯邻近组织(pT₄期)13例(7.9％)；164例均无淋巴结转移。术后Gleason评分6分11例(6.7%)，3+4分26例(15.9%)，4+3分36例(22.0%)，8分17例(10.4%)，9～10分24例(14.6%)，因内分泌治疗等无法评分50例(30.5%)。切缘阳性 73例，阳性率为44.5%(73/164)；阳性切缘位于尖部24例(32.9%)，基底部11例(15.1%)，体部8例(11.0%)，尖部+基底部7例(9.6%)，尖部+体部6例(8.2%)，基底部+体部5例(6.8%)，尖部+基底部+体部12例(16.4%)。

患者临床资料与术后切缘阳性的关系见表1。患者年龄(P=0.712)、体质指数(P=0.683)、前列腺体积(P=0.786)和术前穿刺Gleason评分(P=0.202)与术后切缘阳性无明显相关性，差异均无统计学意义。行新辅助内分泌治疗和未行新辅助内分泌治疗患者术后切缘阳性率分别为35.0%和53.6%，差异有统计学意义(P=0.017)；术前tPSA≤20 ng/ml和＞20 ng/ml的患者术后切缘阳性率分别为36.8%和53.2%，差异有统计学意义(P=0.034)；临床分期≤T_2b期和＞T_2b期患者术后切缘阳性率分别为19.0%和48.3%，差异有统计学意义(P=0.023)。

高危前列腺癌患者RARP术后切缘阳性的多因素分析结果显示，未行新辅助内分泌治疗(OR=2.930，95%CI 1.475~5.895，P=0.003)、术前tPSA＞20 ng/ml(OR=2.871，95%CI 1.422~5.794，P=0.003)、临床分期＞T_2b期(OR=5.114，95%CI 1.553~16.845，P=0.007)是RARP术后切缘阳性的独立危险因素。

进一步分层分析新辅助内分泌治疗对高危前列腺癌患者RARP术后切缘阳性的影响(表2)。在tPSA为10~20 ng/ml、临床分期T_2c期、穿刺Gleason评分7分亚组中行新辅助内分泌治疗患者的切缘阳性率均明显低于未行新辅助内分泌治疗患者［分别为21.1%(4/19)与55.9%(19/34)，29.6%(16/54)与49.1%(26/53)，19.4%(6/31)与54.1%(20/37)］，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2020年全球癌症统计数据显示，世界范围内前列腺癌发病率为29.3/10万，病死率为7.6/10万^［5］。我国前列腺癌发病率为10.2/10万，病死率为4.4/10万，低于国际水平，但近年来呈显著上升趋势^［6］。并且我国新发病例中60%~70%为高危或转移性前列腺癌^［7］。近年来，RARP凭借其立体的三维视野、狭窄空间内灵活的机械臂逐渐成为前列腺癌手术的主流方法，但高危前列腺癌患者术后切缘阳性仍是困扰泌尿外科医生的一大难题。RARP术后切缘阳性常预示较高的生化复发率和较差的预后，另外对于切缘阳性患者还需调整治疗方案^［8-10］。因此，高危前列腺癌患者RARP术后切缘阳性率及其危险因素的研究临床意义重大。

受前列腺癌的生长特点、肿瘤位置及手术方式等因素影响，RARP术后切缘阳性率变化较大^［11］。Cao等^［12］的Meta分析结果显示，RARP术后切缘阳性率为22.3%，其中肿瘤分期>pT₃期患者的切缘阳性率为41.4%。屈武功等^［13］报道单中心RARP术后总切缘阳性率为34.2%。另外，有数据显示高危RARP患者术后切缘阳性率为11%～48%^［14］。本研究结果显示，高危前列腺癌患者RARP术后切缘阳性率为44.5%。

影响切缘阳性的因素很多，包括年龄、PSA、肿瘤分期、术者经验、手术方式等，目前研究尚无明确结论^［15-21］。本研究探讨了患者年龄、体质指数、前列腺体积、新辅助内分泌治疗、术前tPSA、临床分期和术前穿刺Gleason评分与高危前列腺癌患者术后切缘阳性的关系。单因素分析结果显示，患者年龄、体质指数、前列腺体积和穿刺Gleason评分与术后切缘阳性无相关性，而新辅助内分泌治疗、术前tPSA、临床分期与RARP术后切缘阳性密切相关。进一步研究发现未行新辅助内分泌治疗、术前tPSA＞20ng/ml、临床分期＞T_2b期高危前列腺癌患者的切缘阳性率明显升高，提示符合该条件的高危前列腺癌患者术后切缘阳性的概率更大。多因素分析结果显示，未行新辅助治疗、术前tPSA＞20 ng/ml、临床分期＞T_2b期是高危前列腺癌患者术后切缘阳性的独立危险因素。

新辅助内分泌治疗能否降低RARP术后切缘阳性率存在争议。多数研究者认为新辅助内分泌治疗能够降低患者PSA、缩小前列腺体积、下调肿瘤分期，从而降低术后切缘阳性率^［22］。但也有研究结果表明新辅助内分泌治疗并不能有效降低术后切缘阳性率和生化复发率。新辅助内分泌治疗导致腺体萎缩，胞质空泡化，细胞核固缩或消失，影响肿瘤细胞的识别，从而影响手术切缘的判断^［23-24］。本研究结果显示行新辅助内分泌治疗的高危前列腺癌患者切缘阳性率明显低于未行新辅助内分泌治疗者(35.0%与53.6%)，多因素分析结果提示新辅助内分泌治疗是降低高危前列腺癌患者术后切缘阳性率的保护因素。

为进一步分析新辅助内分泌治疗对高危前列腺癌患者术后切缘阳性的影响，本研究以是否行新辅助内分泌治疗将高危前列腺癌患者分为两组，将术前tPSA、临床分期和术前穿刺Gleason评分进行分层分析。结果显示高危前列腺癌患者术前tPSA为10~20 ng/ml、临床分期为T_2c期、术前穿刺Gleason评分为7分时，新辅助内分泌治疗组的切缘阳性率明显低于未行新辅助内分泌治疗组，进一步验证了新辅助内分泌治疗可以降低高危前列腺癌患者术后切缘阳性率。虽然目前指南不推荐对所有高危前列腺癌患者术前常规行新辅助内分泌治疗，但本研究结果表明，对于符合上述条件的高危前列腺癌患者，术前行新辅助内分泌治疗能更有效地降低术后切缘阳性率，通过对高危前列腺癌患者分层个体化治疗，能更有效降低RARP术后切缘阳性率。

本研究存在的不足：本研究为回顾性研究，且样本量较小，存在选择偏倚。未来仍需较大样本量的多中心研究进一步验证结论。

综上所述，对于高危前列腺癌患者，新辅助内分泌治疗、术前tPSA、临床分期与RARP术后切缘阳性密切相关，未行新辅助内分泌治疗、术前tPSA＞20 ng/ml、临床分期＞T_2b期是高危前列腺癌患者RARP术后切缘阳性的独立危险因素。当高危前列腺癌患者术前tPSA为10~20 ng/ml、临床分期为T_2c期、穿刺Gleason评分为7分时，新辅助内分泌治疗对于降低RARP术后切缘阳性率具有重要意义。

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