目的

探讨改良后入路机器人辅助根治性前列腺切除术（RS-RARP）治疗肿瘤位于移行带的局限性前列腺癌的安全性和有效性。

方法  

回顾性分析2019年5月至2021年2月南京鼓楼医院收治的284例移行带前列腺癌患者的病例资料。根据术式将患者分为改良RS-RARP组91例和传统机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）组193例。改良RS-RARP组和传统RARP组的年龄分别为（67.8±9.1）岁和（69.5±8.4）岁，体质指数分别为（21.6±2.3）kg/m²和（21.8±1.8）kg/m²，前列腺体积分别为（31.2±13.5）ml和（29.3±12.9）ml，术前PSA分别为（10.2±6.1）ng/ml和（9.3±5.8）ng/ml，差异均无统计学意义（P＞0.05）。改良RS-RARP组和传统RARP组Gleason评分6、7、8分患者分别为8例和21例、74例和153例、9例和19例（P=0.862）；临床分期cT₁期、cT₂期分别为11例和20例、80例和173例，差异均无统计学意义（P=0.664）。改良RS-RARP组对后入路术式的改良主要是从前列腺后外侧切开盆筋膜，离断膀胱颈前壁进入耻骨后间隙。比较两组的手术时间、术中失血量、输血率、并发症、术后切缘阳性率、术后尿控恢复情况。

结果  

本研究284例手术均顺利完成。改良RS-RARP组和传统RARP组手术时间分别为（89.2±10.1）min和（100.5±12.3）min，差异有统计学意义（P＜0.05）；术中出血量分别为（245.0±50.0）ml和（250.0±50.0）ml，切缘阳性率分别为15.4%（14/91）和17.1%（33/193），差异均无统计学意义（P＞0.05）。改良RS-RARP组和传统RARP组术后1个月尿控恢复率分别为49.5%（45/91）和31.1%（60/193），差异有统计学意义（P＜0.05），术后6个月尿控恢复率分别为65.9%（60/91）和61.7%（119/193），差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论  

对于移行带前列腺癌，改良RS-RARP安全、有效，与传统RARP相比手术时间更短，短期尿控恢复更快。

一、一般资料

本研究284例，均经前列腺穿刺活检确诊，术前未行任何新辅助治疗。根据术式将患者分为改良RS-RARP组91例和传统RARP组193例。改良RS-RARP组和传统RARP组的年龄分别为（67.8±9.1）岁和（69.5±8.4）岁，体质指数分别为（21.8±2.3）kg/m²和（21.8±1.8）kg/m²，前列腺体积分别为（31.2±13.5）ml和（29.3±12.9）ml，术前PSA分别为（10.2±6.1）ng/ml和（9.3±5.8）ng/ml，差异均无统计学意义（P＞0.05）。改良RS-RARP组和传统RARP组Gleason评分6、7、8分患者分别为8例和21例、74例和153例、9例和19例（P=0.862）；临床分期cT₁期、cT₂期分别为11例和20例、80例和173例，差异均无统计学意义（P=0.664）。除外转移性或局部进展性前列腺癌患者、术前接受过治疗（包括内分泌治疗或放疗）患者、术前存在尿失禁患者。

二、改良RS-RARP手术方法

患者取改良Trendelenburg体位：头低足高30°仰卧位，头胸部向上屈曲10°～20°。手术套管布局参考常规RS-RARP^[7]（图1），脐上1横指放置0°观察镜；脐水平（或偏下）腹中线右侧7 cm放置1号臂套管，脐水平（或偏下）腹中线左侧8 cm放置2号臂套管，脐水平（或偏下）1号臂套管外侧8 cm放置3号臂套管，分别于2号臂外侧8 cm和内上方8 cm放置辅助孔套管。

暴露膀胱直肠窝。3号臂向腹侧牵拉膀胱直肠皱襞，在其下方弧行切开腹膜约5 cm，在精囊后方分离达狄氏筋膜。切开狄氏筋膜，游离前列腺后方达前列腺尖部。切断输精管，分离精囊前表面到达膀胱颈后方。改良技术：①游离前列腺侧后方。从精囊脚沿前列腺，向外侧分离至神经血管束表面的盆筋膜，切开盆筋膜，游离出神经血管束，紧贴前列腺离断至尖部（图2A）。左右侧方法相同。根据患者病情决定筋膜技术及性神经的保留。②游离前列腺前方。离断膀胱颈前唇，进入耻骨后间隙，在耻骨后间隙内分离至前列腺尖部（图2B）。在前列腺尖部暴露并离断耻骨前列腺韧带，切断背深静脉复合体。沿前列腺“V”形槽口锐性切断尿道，有助于保留延伸至前列腺内的尿道外括约肌。用2根倒刺线从尿道12点开始，分别按顺时针和逆时针方向连续缝合吻合尿道，在尿道6点处会合。

三、统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件处理数据。连续正态分布的计量资料采用±s表示，组间比较采t检验；不符合正态分布的计数资料采用秩和检验。计数资料采用率表示，组间比较采用χ²检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

本研究284例手术均顺利完成。两组术后指标比较见表1。两组的手术时间差异有统计学意义（P＜0.05），术中出血量、输血率、术后留置尿管时间、住院时间、术后并发症（漏尿、肠梗阻）发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组术后病理检查Gleason评分和病理分期差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组切缘阳性率以及不同分期肿瘤的切缘阳性率差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组术后1个月尿控恢复例数差异有统计学意义（P=0.002），术后6个月尿控恢复率差异无统计学意义（P=0.486）。术后3个月复查PSA均＜0.2 ng/ml。

既往文献报道RS-RARP最大的优势在于术后早期尿控的恢复^[8]，这与该术式保留了前列腺前方耻骨后间隙内与尿控相关的组织结构（如耻骨前列腺韧带、逼尿肌裙等）以及完全筋膜内技术相关^[9]。我院自2016年9月开始开展RS-RARP，操作步骤与Galfano等^[3]报道的一致，采取完全筋膜内技术并完整保留耻骨后间隙内结构。我们既往的研究报道了采用该术式在即刻尿控方面的优势，即刻尿控率达16%，术后1、2、3个月的尿控率分别为82%、95%、95%^[7，10]。我们的另一项研究结果显示RS-RARP的即刻尿控率较RARP提高了近30%^[4]。

RS-RARP虽在术后早期尿控方面具有优势，但其肿瘤控制效果也存在争议。我们既往的研究结果显示RS-RARP的阳性切缘分布情况分别为尖部18.4%，基底17.3%，环周腹侧39.8%，环周背侧24.5%，cT₃期的移行带肿瘤是RS-RARP术后切缘阳性的独立预测因子^[6]，与传统术式有差异^[11]。本研究结果显示，术后阳性切缘位于环周腹侧仅占4.4%，和前入路无明显差异。

完全筋膜内切除和保留耻骨后间隙内结构是RS-RARP的解剖特点。不同于前列腺后方及侧方的筋膜结构，前列腺筋膜在前列腺前方融合形成纤维基质层，内部由逼尿肌裙和丰富的血管组成，纤维基质层与前列腺前方之间并没有清晰可辨的层次^[12]。这可能是移行带肿瘤在行完全筋膜内RS-RARP术后切缘阳性率高的解剖学因素。

为了兼顾移行带肿瘤患者术后早期尿控恢复和肿瘤控制，我们对RS-RARP进行一定的改良。首先，侧方游离是从精囊根部沿前列腺到达盆筋膜表面，先游离出侧韧带，根据患者病情决定采用的筋膜技术及性神经保留。本研究改良术式的前列腺前方游离是在纤维基质层外，与Galfano等^[3]报道的前方处理方法完全不同。本研究的处理方式舍弃了对前列腺前方耻骨后间隙内组织结构的保留，能够更大程度地规避移行带肿瘤切缘阳性的风险。本研究结果显示，改良RS-RARP组的切缘阳性率与传统RARP组差异无统计学意义。改良RS-RARP虽然仅保留了膀胱前方的Retzius间隙，但术后1个月的尿控恢复率仍优于传统RARP组，这可能与改良RS-RARP没有游离膀胱前壁，保留了膀胱与尿道的整体性成角有关^[13]，这对术后的尿控恢复有一定帮助。

综上所述，改良RS-RARP能够在不增加切缘阳性率的基础上促进术后早期尿控的恢复。本研究结果仍需要多中心研究进一步验证。