希林∙西迪基1,迪恩∙施劳夫纳格尔2,*，哈菲兹∙乌迈尔∙西迪基1,迈克尔∙约瑟夫∙贾沃斯基2,亚当∙梅斯

2,阿卜杜勒拉赫曼∙埃尔纳加尔2,海萨姆∙埃尔加拉比里2,帕特里克∙瓦尔戈2,罗伯特∙施泰芬3,萨德∙哈桑2,

希瓦∙拉贾4

1研究员克利夫兰诊所基金会，胸心血管外科克利夫兰，俄亥俄州， 美国

2住院医师克利夫兰诊所基金会，胸心血管外科克利夫兰，俄亥俄 州，美国

3明尼阿波利斯心脏研究所基金会明尼阿波 利斯，明尼苏达州，美国55407‐1195

4Staff克利夫兰诊所基金会，胸心血管外科克利夫兰，俄亥俄州， 美国

*通讯作者：Dean SchraufnagelSCHRAUD@ccf.org住院医师研究 员克利夫兰诊所基金会，胸心血管外科，克利夫兰，俄亥俄州，美 国2162109716

摘要

引言：传统上，食管穿孔、渗漏和瘘管的金标准治疗是传统开放手术，但该方法与较高的发病率和死亡率相关。微创方法为治疗血流动力学稳定的患者提供了手术以外的替代方案。在这篇综述文章中，我们将讨论食管穿孔、渗漏和瘘管的微创治疗方面的最新进展。

涵盖领域：本审查包括有关食管穿孔、渗漏和瘘管的微创治疗的病例报告、病例系列和临床试验的信息。重点是器械、结果和技术应用。

专家评论：微创治疗在食管穿孔、渗漏和瘘管的治疗方面取得了显著进展。根据目前的证据，这种治疗方法似乎是安全有效的，但该领域仍在不断发展，需要更多的研究来帮助得出明确结论。

关键词

:内镜支架,内镜夹,内镜缝合,食管穿孔,食管漏,食管瘘,微创

1.引言

历史上，食管穿孔、渗漏和瘘管的金标准治疗是开放手术修复。然而，随着技术的进步，针对这些情况的更多微创治疗方法已被开发出来。穿孔是指胃肠道全层缺损；渗漏是指手术部位的破坏；而瘘管是指两个相邻结构之间的异常通道1。“对于穿孔和渗漏，主要存在两个问题：一是食管损伤，二是由于受损食管内容物外溢导致的纵隔或胸膜腔感染。本审查将重点讨论食管损伤的微创治疗，因为对纵隔或胸膜腔感染的治疗仍相对固定——根据严重程度采取置管引流、手术和/或抗生素进行灭菌。”[表1].2,3

2.食管穿孔

2.1.引言

食管穿孔是一种潜在致命的疾病，最早由赫尔曼・布尔哈夫于1723年详细描述。200多年后，首例成功的食管穿孔手术修复在19474,5被报道。尽管自那时以来已有数十年的外科技术创新，食管穿孔仍然是一种难以治疗的病症。

食管穿孔的主要病因包括医源性、自发性、异物摄入（例如鸡骨）、创伤性和恶性病变。医源性穿孔发生在诊断或治疗性干预过程中，占食管穿孔的70%，其他病因发生频率较低。6

食管穿孔的位置通常与病因相关。食管穿孔常发生于三个解剖狭窄部位之一。颈段食管的环咽肌是大多数医源性穿孔的发生部位；中胸段食管的支气管‐主动脉压迹是大多数异物摄入导致穿孔的部位；而腹段食管的食管胃交界处则是干呕引起的压力性损伤通常导致穿孔的部位。7,8

2.2.临床表现

临床表现取决于穿孔的时机、位置、原因和范围。食管穿孔的常见临床表现包括胸痛、呼吸困难、吞咽困难、发热、心动过速、呼吸急促和皮下气肿。与胸段或腹段穿孔相比，颈段食管穿孔的表现通常较轻，后者通常迅速恶化为全身性休克和败血症。

2.3.诊断

食管穿孔的早期诊断显著降低发病率和死亡率9–11。因此，近期进行器械操作后若出现上述体征和症状，应视为穿孔，直至证实并非如此。影像学检查在食管穿孔的诊断中起着关键作用。可疑的胸部X光片之后应进行钡餐造影，首选胃造影剂，或使用口服造影剂的CT扫描12 。软式内镜是诊断食管穿孔的有力工具，并且具有可同时进行治疗干预的优势13,14 。然而，充气可能加重纵隔溢出。因此，硬质内镜也是一种选择。

2.4.治疗

治疗的目标是控制感染源，阻止进一步的污染。治疗策略取决于病因、位置、时机和污染程度。15,16 一般来说，当穿孔被早期发现且患者相对稳定时，微创治疗方案更为成功。

2.4.1.支架

传统上，食管支架用于与恶性肿瘤相关的穿孔。自膨式金属支架（SEMS）最初为裸支架，但由于存在出血、瘘管、狭窄形成、嵌入、侵蚀和胃食管反流症状的风险，随后开发了部分覆膜和完全覆膜支架。17在美国，食管支架用于食管穿孔的比例从2007年的7%上升至2014年的30%，其中包括对非恶性穿孔的广泛应用。18

目前有多种类型的支架可供选择：自膨式金属支架（SEMS）、自膨式塑料支架（SEPS）和可生物降解支架。植入大多数食管支架时需联合使用内镜检查和荧光透视，因为支架的输送系统过大，无法通过内窥镜的工作通道。然而，有一种新型支架具有更小的输送系统，可通过内窥镜的工作通道在直视下进行放置。

SEMS分为部分覆膜和完全覆膜两种。早期不锈钢支架目前已大多被新型材料镍钛合金所取代，后者更具弹性，同时在保持强度和径向力方面表现更优。19全覆膜SEMS顾名思义没有任何暴露的金属，因此支架移位风险较高。部分覆膜SEMS在两端有少量暴露的裸金属，有助于锚定于食管壁，从而降低移位风险。

自膨式塑料支架（SEPS）是一种较新型的可用支架。它们通常比自膨式金属支架便宜，但在一些研究中，其与移位、食物嵌塞和穿孔等并发症相关，发生率高达10%。17,20一些常用的商用支架包括Polyflex支架、Evolution支架和Niti‐S支架，如表2所示。21

可生物降解支架提供了另一种临时性选择。22虽然它们提供的保护作用与传统支架相似，但由于会在11‐12周后自行降解，因此无需二次手术取出。未覆膜可生物降解支架最初用于治疗良性食管疾病，如食管狭窄。为了治疗穿孔、渗漏或瘘管，这些可生物降解支架必须为完全覆膜，以实现充分密封。

内镜支架可用于封闭大于2cm的穿孔，因为目前可用的内镜夹的夹臂跨度无法闭合如此大范围的缺损。它们尤其适用于由食管恶性肿瘤引起的穿孔，因为此类患者常伴有吞咽困难这一重要问题。

与支架相关的常见并发症包括胸痛、发热、出血、穿孔、肿瘤向内生长、支架堵塞、食管瘘形成以及支架移位。其中，支架移位是最常见的并发症（发生率为7–75%）。为解决这一问题，采用了多种方法来固定支架位置，包括在支架近端与食管壁之间进行内镜夹固定和内镜缝合。新娘技术也被报道作为一种防止支架移位的固定方法。

由于SEPSs（自扩张塑料支架）具有光滑的外表面，因此更常出现支架移位。与金属支架相比，塑料支架更容易取出，并引起有限的局部炎症。然而，它们比自膨式金属支架更硬，且由于无法顺应解剖角度，操作起来较为困难。

支架裸露部分内的增生性过度生长、瘘管形成、食管坏死以及支架断裂或降解，也是食管支架置入术的一些缺点。28,29根据弗里曼等人对162例食管穿孔和渗漏患者的研究，支架相关并发症包括因吞咽困难需取出支架（n= 23）、气道受压（n= 8）、支架断裂（n= 21）和血管瘘管形成（n= 3）28。

2007年至2014年间，食管穿孔中支架使用的年增长率达28%，而手术修复率则从71%下降至53%。18一项针对1990‐2012年间27个病例系列共340例患者的荟萃分析显示，在食管穿孔和渗漏的治疗中，SEPS的支架移位率和干预需求显著高于SEMS，而术后狭窄的发生率在SEMS中显著更高。30少数几项随机对照试验之一报告称塑料和金属支架疗效相当，但SEPS的支架移位率显著增加。31一项使用覆膜可降解支架治疗渗漏和穿孔的小型研究显示，5例患者中有4例治疗成功，表明这是一种潜在的有效治疗选择。32

2.4.2.内镜夹闭

内镜夹闭最初由林及其同事于1975年提出，随后由索亨德拉在199333,34中进行了改进和优化。内镜夹闭首次用于闭合食管穿孔是在199535。

目前有多种内镜夹和输送系统可供选择。它们在臂的尺寸、形状、夹臂跨度、闭合强度和可旋转性方面有所不同。这些夹子有预装式和可重复装填式，通常在食管黏膜上保留约2至4周36,37。

目前有经内镜通道夹子和超内镜范围夹子可供选择。经内镜通道夹子通过内窥镜的工作通道输送，而超内镜范围夹子则安装在内镜末端，需要在体外重新装夹，因此每次放置后续夹子时均需将内镜取出。超内镜范围夹（OTS夹）最初在德国开发，用于控制非静脉曲张性出血或胃肠道穿孔，似乎克服了TTS夹子的许多局限性38。

市面上有多种可经内镜通道使用的内镜夹，如表339所示。

目前市面上常见的两种OTS夹子是OTSC和锁扣夹。OTSC系统（Ovesco内镜有限公司，德国图宾根）是一种利用辅助抓钳实现大范围缺损（2‐3厘米）持久闭合的快速系统40,41。与传统止血夹相比，其具有更强的组织抓握力，且其缝合能力据称与外科吻合器相似42 。OTS夹子能够夹住更多组织（2‐3厘米），包括具有外翻边缘的组织41。其齿状结构设计成捕熊陷阱的形状，能够更有力地以全层方式闭合缺损。该夹子由一种生物相容性弹性材料镍钛合金制成，可在体内长期留置。

锁扣夹（Aponos医疗公司，美国新罕布什尔州基斯通）是一种镍钛合金环形结构，其内侧预装有六个针头，并装配在施放帽上，设计为通过拇指按压进行释放。43触发线置于内窥镜轴旁，无需使用工作通道。该夹子为预装式自抓合夹，旨在环绕、提起、闭合并促进组织缺损的愈合。表4总结了这两种即用型夹子产品的部分特性。

对于≤1 cm的食管穿孔，可使用经内镜夹（TTS夹）闭合裂口。35 TTS夹以拉链式放置，同时进行吸引，使穿孔边缘靠近，促进缺损边缘的对合。这样可使夹臂抓取更多组织，并便于放置后续夹子。44然而，由于TTS夹的夹臂跨度较小，可能无法封闭大范围缺损。此外，由于它们仅固定于浅层组织，因此比内镜外夹（OTS夹）更弱，且无法实现全层闭合。2

OTS夹子有多种形状和尺寸，可根据缺损的大小进行选择。过去，OTSC一旦应用便无法取出，且不可逆。然而，2017年，美国食品药品监督管理局批准了取出系统（removeSystem），这是一种双极抓取装置，可用于破碎这些大型夹子并将其取出。

QTS夹由生物相容性材料制成，与TTS不同，它可作用于具有外翻边缘的组织。但是，由于其尺寸较大，可能不是涉及管腔狭窄的食管缺损的理想治疗选择，并且由于其直径较大，还可能导致穿孔2对于食管狭窄治疗后发生的穿孔闭合并无作用。

对于OTS夹子，插入前需先将夹子安装在内窥镜末端，出于安全考虑，建议使用外覆管。在通过组织吸引将组织拉向内镜末端后，释放夹子。与TTS夹不同，如果需要重新加载夹子，OTS夹子必须取出内窥镜。此外，在插入带有夹子的内窥镜时应小心操作，因为OTS夹子较大的直径可能导致医源性穿孔。45,46

Voermans等人报告了在36例医源性穿孔患者中使用OTS夹子的情况，其中5例为食管穿孔。所有患者的闭合成功率（定义为造影检查无渗漏）为89%，且术后30天内未发生不良事件。36例患者中有3例因穿孔闭合不全（n=2）或在引入装置时发生食管穿孔（n=1）而需接受手术治疗。45一项针对2010‐2018年期间使用OTSC治疗的1517例胃肠道难治性疾病（穿孔n=351）的审查得出结论，其临床成功率（定义为内镜检查或放射摄影证实缺损闭合）为85%。47仅9例（0.59%）在1517例中需要进一步手术。

一项小型研究描述了在8例胃肠道瘘/穿孔和胃肠道出血患者中使用锁扣夹的情况，所有8例患者均达到临床成功（缺损愈合或出血停止）。其中1例患者夹子未能成功释放，需使用TTS夹子进行闭合。

与二线治疗或先前治疗失败后进行内镜夹闭相比，将内镜夹闭作为一线治疗的成功率更高。然而，由于食管穿孔较为罕见，目前缺乏大规模的前瞻性研究。

2.4.3.内镜缝合

内镜缝合器械包括巴德Endocinch（马萨诸塞州‐美国）、T形杆（威尔逊库克‐北卡罗来纳州‐美国）、NDO折叠器（马萨诸塞州‐美国，现已不可用）和GERDX™（德国G SurgSeeon公司），但目前在美国市场上唯一获得美国食品药品监督管理局批准且可商业使用的内镜缝合装置是OverStitch装置（阿波罗内镜外科）。51,52这部分归功于其新功能，可在保持对胃肠道管腔直接观察的同时实现缝线重新装填。此外，它仅使用双通道胃镜中的一个操作通道，从而允许在另一通道中使用组织抓取钳。

OverStitch装置是一种安装在双通道胃镜[奥林巴斯GIF‐2T160（宾夕法尼亚州森特瓦利奥林巴斯美国公司）]上的一次性使用耗材，可实现全层折叠术。52,53该装置包含组织锚、弯曲缝合臂和收紧装置，可进行间断或连续的缝线应用。所用缝线材料为可吸收的（2‐0和3‐0聚二氧杂环己酮）或不可吸收的（2‐0和3‐0聚丙烯）。

内镜缝合理论上具有住院时间更短、术后疼痛减轻、恢复更快以及无可见瘢痕形成等优点。然而，这项新技术尚未得到广泛研究。此外，OverStitch是一种仅与单一内窥镜（GIF‐2T160）兼容的一次性使用耗材，这限制了其在胃镜可及范围内病变的应用。

关于内镜缝合在食管穿孔54–56中的作用，文献中已有多个病例报告和病例系列。大多数报告描述了使用内镜缝合成功固定食管支架的情况。57此外，还有一项病例系列描述了16例医源性穿孔通过内镜缝合成功闭合的情况51。

2.4.4.真空海绵疗法

腔内真空（E‐Vac）治疗是一种于2007年引入的新型治疗方法，其首次在6例食管穿孔患者中取得成功的病例系列报告发表于2015年。58

使用胃镜插入E‐Vac装置。在内镜下评估缺损后，将一根鼻胃管（NG管）插入食管，该鼻胃管上包裹有海绵（V.A.C.‐‐®GranuFoamTM小型敷料包，KCI），并用缝线封闭其所有孔洞，直至到达穿孔所致的腔外腔。将该NG管连接至吸力泵，并施加负压以引流分泌物。

负压设置为125毫米汞柱。每48–72小时重复一次该操作，直至缺损闭合达到理想效果。

现有文献支持腔内负压治疗（如Endo‐SPONGE）在食管穿孔治疗中的安全性和疗效，因为清除纵隔的细菌污染在食管穿孔的治疗中起着至关重要的作用。59对于胸腔受到污染的患者，使用E‐Vac进行吸出和引流有助于脓毒症控制和缺损愈合，但据报道，E‐Vac治疗期间出血并发症的发生率高达10%。59

已研究了200多名接受EVAC治疗的上消化道缺损患者，成功率在80‐100%之间。60–62然而，对于一种有前景的技术而言，内镜负压辅助治疗的可用数据仍然有限。最近，Schorsch等人的一项小型研究（n= 7）显示，使用E‐Vac治疗食管穿孔，在中位数5天后闭合的成功率达到100%。63

3.食管漏

3.1.引言

任何涉及食管的手术都可能出现术后渗漏并发症。最常见的易发生此类情况的手术包括食管切除术、Heller肌切开术和经口内镜下肌切开术（POEM）。食管切除术后渗漏定义为组织对合不连续术后期间，吻合口漏的发生率较高（5‐40%），且相关死亡率为2‐12%，仍是一项临床挑战。食管吻合术的位置可位于胸腔或颈部。颈区吻合口漏的发生率较高（10–25%），但由于其位于胸腔外，死亡率较低。相比之下，胸腔内吻合口漏的发生率较低（5–10%），但死亡率更高（30–60%），这主要是由于胸腔内空间的灭菌难度较颈部空间更大。

首次食管切除后的食管重建术于1942年被报道，自那时起，术后食管漏通常采用再次探查手术进行引流、广谱抗生素、静脉输液、影像引导下引流、鼻胃管减压、禁食以及全肠外营养进行治疗。由此引发的并发症导致重症监护室停留时间延长和住院时间增加。为了尽量减少这些并发症并降低发病率和死亡率，内镜治疗吻合口漏已作为一种替代性且安全的治疗方案出现，并取得了适当的结果。对于无法耐受手术的患者，内镜治疗尤其有益。然而，在吻合口漏合并缺血的情况下，治疗策略包括“观察等待”策略、内镜下支架置入、再手术或这些方法的联合应用。

3.2.临床表现

影响食管吻合口漏发生率的因素包括缺血、吻合方式、吻合位置（颈部或胸内）吻合技术（手工缝合、钉合或混合），重建器官类型（胃、结肠或小肠）以及重建器官位置（原位与异位）。2–4高龄、男性性别、急诊手术、吸烟史或酗酒、肥胖、糖尿病、肾功能障碍和心血管疾病会增加吻合口漏的风险。73临床表现可能从局部伤口感染、颈部或胸痛、呕吐、气胸或皮下气肿到脓胸、纵隔炎、腹膜炎或败血症不等。11

3.3.诊断

食管手术后，患者需密切监测提示吻合口漏的体征和症状。若怀疑发生渗漏，可通过使用钡剂/胃造影剂的X线造影检查来确认渗漏。74然而，该检查敏感性较低，可能遗漏50%的颈部吻合口漏以及相当数量的胸内吻合口漏。75 食管胃十二指肠镜检查（EGD）或联合上消化道内镜检查的胸部和腹部计算机断层扫描加口服造影剂可用于进一步评估患者情况。76,77

3.4.治疗

3.4.1.支架

现有文献显示，支架（金属、塑料和可生物降解）通常是内镜治疗渗漏的一线选择，其次是夹子78。支架可在渗漏处与管腔之间形成屏障，以促进愈合，防止狭窄，并有助于经口进食79。

首次成功用于术后食管漏患者的支架置入使用了PolyflexSEPS（波士顿科学公司，马萨诸塞州马尔伯勒）80 。然而，在最初报道SEPS成功后，由于出现支架移位（62.1%）、症状复发或持续（81.9%）以及其他较差的长期预后等并发症，导致SEPS的使用显著减少81–85。

虽然SEPS和全覆膜SEMS的支架移位率较高，但部分覆膜SEMS会因局部纤维化导致组织向内生长。组织向内生长可在渗漏处与管腔之间形成密闭封堵，从而降低支架移位；然而这也会造成支架取出困难。为克服这一困难，可将大直径SEPS或全覆膜SEMS置入受累支架内部，使向内生长的组织发生压迫性坏死，之后可将支架一并取出。

如前所述，将支架通过内镜缝合至食管壁可最大限度地降低支架移位的风险。一项研究比较了接受内镜缝合与未接受内镜缝合的患者中全覆膜SEMS的移位率（n=125）。结果显示，未使用缝线固定支架的患者支架移位发生率更高（33%vs.16%，p=0.02）。

一项研究观察了使用自膨式塑料支架治疗术后食管吻合口漏的情况，结果显示约90%的患者实现成功闭合并恢复经口进食，而需要干预的支架脱位发生率为37.5%。89另一项研究表明，在接受治疗的56例患者中，有9例食管瘘/渗漏和穿孔中，以缺损闭合定义的初始成功率为38%，全覆膜SEMS的支架移位率为28%。90

3.4.2.内镜夹

Schubert等人首次报道了使用内镜夹成功闭合食管漏。现有文献显示，1990年至1994年间食管渗漏的内镜评估和治疗率为37%，自2005年以来已上升至80%。

如果周围组织是存活的，TTS夹可用于闭合小于10mm的渗漏。TTS夹不适用于炎症组织。建议通过渗漏最远端部分放置第一枚夹子，以防止在闭合过程中意外钩挂导致夹子松动。TTS夹应垂直于渗漏的长轴方向放置，然后对合边缘。这些边缘应先进行刮除（机械或热方法），以促进肉芽组织形成和愈合。为降低裂开风险，在放置夹子时应谨慎操作，避免管腔扩张。TTS夹的局限性包括夹臂宽度较小、压力强度和组织抓握力有限，因此需要应用多个夹子来覆盖较小的渗漏，从而增加手术成本。93,94

2010年推出的OTSC系统（Ovesco内镜公司，德国图宾根）可用于闭合高达3厘米的渗漏。由于增强了组织抓取并具有更大的抓取力，OTSC系统即使在炎症组织中也能实现更可靠的闭合。

与TTS夹子不同，关于其成功率的数据有限，而多项研究表明，使用OTS夹子的成功率在72%至91%之间。49,95–99李等人etal.报道了一项多中心研究，该研究单独使用OTSC治疗19例患者，这些患者存在食管吻合口漏、瘘管或穿孔。缺损的平均大小为10mm（范围为5至30mm）。在平均502天后通过内镜检查发现，19例患者中有14例（74%）渗漏完全愈合。当将穿孔和渗漏合并为一组与瘘管比较时，穿孔和渗漏的闭合率为87%，而瘘管的闭合率为25%。

3.4.3.内镜缝合

内镜缝合模拟手术闭合，因此是一种颇具吸引力的技术。与内镜夹相比，该技术操作上更为困难，但可用于闭合较大缺损。缝合常与其他技术如支架和封合剂联合使用。目前，自2011年以来唯一获得美国食品药品监督管理局批准的内镜缝合装置是ApolloOverStitch，该装置源自此前开发的EagleClaw装置。

大多数关于内镜缝合的研究讨论了其在固定内镜支架位置方面的应用96,97,105,106。然而，有一篇病例报告讨论了使用这种新兴技术对食管漏和穿孔进行原发性修复51。

3.4.4.内镜组织封合剂

二十多年前，已有使用内镜下应用的纤维蛋白组织密封剂来闭合伴有高输出肠皮肤瘘患者的吻合口裂开的案例104 。如今，纤维蛋白胶和氰基丙烯酸酯是用于闭合食管漏的两种最常用的组织密封剂。

纤维蛋白胶，以Tisseel（巴克斯特，西湖村，加利福尼亚州）、Evicel（强生，萨默维尔，新泽西州）和Hemaseel（Hemacure，萨拉索塔，佛罗里达州）的形式存在，由纤维蛋白原、XIII因子、凝血酶、氯化钙和抑肽酶组成，接触黏膜后形成纤维蛋白凝块。105

氰基丙烯酸酯在美国属于超说明书使用，是一种抗菌密封剂，因此可应用于感染区域。氰基丙烯酸酯封合剂为液体，可与碘化油（一种油性造影剂）混合，以减缓其接触水或血液后的固化速度。这可确保氰基丙烯酸酯不会因黏附而损坏内窥镜。碘化油还可在荧光透视下显影。然而，该物质不易生物降解，可能影响愈合，导致组织坏死和炎症，或引发复发性吻合口漏。106–108

使用纤维蛋白胶后，理想情况下3天内形成肉芽组织，一周内形成胶原纤维，从而促进渗漏的闭合。109氰基丙烯酸酯未被广泛应用，因其在闭合大于10mm的渗漏方面效果不佳，且极少有成功封堵大于4毫米的食管漏的报道。78,108,110组织密封剂可与其他内镜技术（如支架或夹子）结合使用，以达到最佳效果。

组织密封剂的一个缺点是成功闭合渗漏所需的疗程次数。根据现有文献，许多情况下需要1‐40个疗程。科察姆帕西斯和埃莱夫塞里亚迪斯报告了在63例胃肠道吻合口漏病例中使用组织密封剂的成功率为96.8%。其中47例患者使用了纤维蛋白胶，8例使用了氰基丙烯酸酯，其余8例患者则联合使用了两种封合剂。纤维蛋白胶的总使用量为2‐36毫升，中位疗程数为四次；氰基丙烯酸酯用量为0.5‐4毫升，中位疗程数为两次；两种封合剂联合使用的总量为12‐40毫升，中位疗程数为九次。

3.4.5.内镜真空辅助闭合装置：

负压辅助闭合（VAC）装置于1990年引入，E‐Vac的首次使用报道于2008112。

E‐Vac应用与VAC装置相同的原理，通过经鼻胃管将聚氨酯海绵送入渗漏部位，并施加负压以引流液体、减轻局部水肿、增强血管生成并促进肉芽组织形成。113

首次将E‐Vac用于治疗食管吻合口漏的报道来自韦德迈耶等（n=2）。在这两名患者中，经过中位数5次内镜下海绵更换后，渗漏在中位数15天内闭合，且未出现任何进一步并发症。干预。布劳道等人报道了使用E‐Vac治疗食管漏的闭合成功率为86%（n=14）。61在14例患者中，有6例接受了E‐Vac治疗联合自膨式金属支架（SEMS）。最近，劳克特等人报道了一项针对52例食管漏（n=39）和穿孔患者的研究。114尽管所有缺损中有94.2%无需修复手术即愈合，但有2例患者因负压治疗相关的出血而死亡。一些研究表明，E‐Vac治疗在食管漏治疗方面甚至可能优于支架置入。一项近期的荟萃分析纳入了163例患者，结果提示，与支架术相比，接受E‐Vac治疗的食管漏患者具有更高的闭合率、更低的并发症发生率和更低的死亡率。PMID:29939229

4.食管瘘

4.1.引言

瘘管是两个中空器官或腔体之间的异常连接。食管上三分之一的瘘管主要累及气道或纵隔。食管下三分之二的瘘管可能累及气道、胸膜腔、心包腔、左心房、主动脉或腹膜。其病因包括良性和恶性病因。良性病因通常为感染性、先天性、创伤性或医源性，例如长时间气管插管后遗症导致的气管食管瘘（TEF）。所有这些类型的瘘管均较为罕见，但可能导致反复性肺炎、脓肿、脓胸或出血等严重并发症。在本节中，我们将该主题分为食管与气道或其他器官间隙之间的瘘管，以及食管与血管或心脏之间的瘘管。

4.2.气道或其他器官间隙的瘘管

4.2.1临床表现

不同类型的食管瘘临床表现各异。气管食管瘘或支气管食管瘘的典型症状和体征包括反复性肺炎或支气管炎、进食或进水后频繁咳嗽、反复吸入以及营养不良。116 食管胸膜瘘的临床表现为脓胸，症状包括咳嗽、发热、胸痛和呼吸困难。已知患有食管或肺部局部或侵袭性癌症的患者，若出现反复性肺炎、脓胸或脓肿，应怀疑存在恶性瘘管。

4.2.2.诊断

诊断可通过临床症状、影像学发现和内镜观察相结合的方式进行。钡剂造影食管造影术是首选的影像学检查，优于胃造影剂，因为在发生渗漏至气道或其他体腔时，前者刺激性较小。如果患者无法接受钡餐吞咽检查，则增强CT扫描可能有助于识别瘘，或至少有助于评估患者的特定解剖关系。明确诊断需通过食管镜检查和/或支气管镜检查进行直接观察。

4.2.3.处理

食管瘘的自发性闭合较为罕见，因此通常需要进行根治性修复以实现闭合。大多数情况下采用传统开放手术技术进行修复。对于不适合手术的患者，可使用临时装置来控制瘘管引起的污染，作为过渡到根治性修复的桥梁。伴有预后不良的恶性瘘患者通常接受创伤较小的治疗方案，如食管支架或气管支架。

4.2.3.1.食管支架

内镜器械和技术已成为瘘管修复的可行选择，尤其适用于不适合手术的患者、需要再次手术的患者或倾向于选择创伤较小治疗方案的患者。食管支架是瘘管治疗的良好临时选择，特别是由于镍钛合金已取代不锈钢成为自膨式金属支架（SEMS）的主要材料——这是目前最常用的支架。

这些支架的一些使用场景包括：作为恶性TEF121的姑息治疗选择，或用于重症且需机械通气的患者中获得性TEF或食管胸膜瘘的临时闭合。全覆膜自膨式金属支架是SEMS中最可回收的，但其支架移位发生率更高。内镜缝合联合全覆膜SEMS的应用显示出与部分覆膜SEMS相似的移位率，但支架周围组织增生更少，因此在治疗瘘管时优先选择全覆膜SEMS而非部分覆膜SEMS。121,122

目前也有可生物降解支架，其功能与传统支架类似，但由于可在12周后自行溶解，因此无需取出。22

总体而言，食管支架是治疗食管瘘的安全选择，但受限于支架移位和较差的长期预后。在一项针对35例患者（食管漏/瘘管，n= 12）的回顾性研究中，共有12例患者（34%）出现支架移位，而35例患者中有11例报告了胸痛、吞咽困难、吸入性肺炎、异物感和心律失常。123

4.2.3.2.气道支架

对于气管‐食管瘘病例，气道支架术常用于初步控制气道污染，尤其是在无法接受手术的虚弱患者中。气道支架可覆盖瘘管，是一种良好的临时解决方案；但支架移位及未能对缺损进行根治性修复限制了其长期使用。目前已有专为气道设计的自膨式金属支架可用于TEF治疗。此外，还有其他类型的气道支架，例如通过硬质支气管镜放置的硅胶支架，以及带倒钩的硅胶覆盖可回收自膨式镍钛合金支架。124带倒钩的硅胶覆盖可回收自膨式镍钛合金支架已成功应用于TEF治疗，且支架移位率较低。124该带倒钩支架在外表面中部装有3对倒钩，可提供抗移位能力。另一种选择是外表面带有凸钉的硅胶支架，同样可抵抗支架移位。硅胶支架上的凸钉还可限制支架与气道黏膜表面的接触，有助于防止因径向力作用于黏膜导致的缺血。硅酮支架是治疗气管食管瘘的良好选择；然而，此类支架需通过硬质支气管镜放置。

对于仍需要机械通气的虚弱患者，由于在插管期间难以防止闭合处裂开并实现充分愈合，因此通常会延迟通过手术进行TEF的一期缝合。因此，对于这些接受机械通气的患者，应重点尝试脱机、使用气道支架预防气道污染，并确保充足的营养。对于较大的TEF，采用食管支架和气道支架进行双支架置入是合理的。22

一项研究表明，对于较大的恶性气管食管瘘，使用双重气道和食管支架相比单一支架可提高生存率。125

4.2.3.3.去上皮化和/或使用封合剂

关于内镜下修复气管食管瘘的最早报道之一可追溯到1974年，当时通过内镜使用组织粘合剂Histoacryl治疗了一例复发性气管食管瘘患者。126 自此以后，已应用了多种类型的封合剂，并且与瘘管去上皮化联合应用效果良好。去上皮化可破坏瘘管的上皮组织，暴露黏膜下层，以促进瘢痕形成。去上皮化的方法有多种，包括钝性机械法、化学烧灼、透热术结合电凝术以及使用聚多卡醇等硬化剂、激光治疗和使用氩等离子凝固器。127–130

研究表明，如果在去上皮化的基础上联合使用封合剂（如纤维蛋白封合剂），效果更佳。130,131 在比较开放手术与使用封合剂和/或去上皮化治疗复发性气管食管瘘时，一项荟萃分析显示其治疗成功率分别为93.5%和84%。132 然而，该内镜技术单次治疗的成功率为37%，表明可能需要多次治疗才能实现瘘的有效闭合。

4.2.3.4.内镜夹闭、缝合和房间隔缺损封堵器

食管瘘闭合的另一种选择是借助内镜放置夹子进行闭合。近年来，OTSC已用于多种胃肠道（GI）瘘管，包括气管食管瘘和食管胸膜瘘。如果内镜夹闭不成功，内镜缝合也被证实是TEF及其他食管瘘管的另一种合理选择。一种较新的超说明书方法是使用房间隔缺损封堵装置治疗难以处理的瘘管。

鉴于一些有前景的病例报告详细描述了使用OTSC134–138成功治疗TEF和EPF的情况，小原等人的一篇综述显示，在已发表的文献中2010年至2018年的文献显示，OTSC用于各类胃肠道瘘的治疗成功率为51.3%（388例中的200例）。40 对于OTSC在食管瘘治疗中的应用，仍需进一步研究。

一项包含5例患者（3例为复发性出血病变（出血性直肠溃疡、息肉切除术后迟发性出血和十二指肠Dieulafoy病变），2例为持续性呼吸‐食管瘘）的病例系列。所有患者此前均接受过内镜下标准技术治疗，但均无效。43

庞等人最近描述了一种杂交技术，即对瘘管进行去上皮化处理，随后对缺损进行内镜缝合。139此类技术的结合可能实现瘘管永久性闭合。

房间隔缺损（ASD）封堵器的超说明书使用已在多个病例报告中显示为治疗气管食管瘘和支气管胸膜瘘的有效方法。一项研究中，11例支气管肺瘘采用Amplatzer封堵器进行治疗，在9例患者中，支气管肺瘘相关症状在Amplatzer封堵器闭合后消失。然而，仍需进一步的临床研究以确定该器械在治疗食管瘘方面的疗效。

4.3.与血管或心脏相通的瘘

4.3.1.表现

心房食管瘘较为罕见，但通常在左心房消融术后1至4周出现，症状包括胸部不适，呕血、吞咽困难，或更常见的是中风——由于食管压力高于左心房压力，在食管加压期间空气从食管进入左心房所致。145主动脉食管瘘也是一种罕见现象，可能由胸主动脉瘤压迫食管、食管恶性肿瘤、异物摄入，或来自主动脉移植物或支架移植物的侵蚀引起。146 由于主动脉压力高于食管压力，主动脉食管瘘最初表现为呕血，称为先兆性出血，在严重情况下随后会发生胃肠道大出血。这两种类型的瘘管患者也可能出现感染症状。

4.3.2.诊断

如果患者情况稳定，应进行计算机断层扫描（CT）血管造影以明确诊断。对于心房食管瘘的内镜检查必须谨慎实施，因为器械操作和充气可能会增大瘘管尺寸或导致空气栓塞。

4.3.3.治疗

这类瘘管危及生命且难以处理。心房食管瘘的手术修复是治疗的金标准；与内镜治疗相比，手术的死亡率较低，但在无法进行手术的情况下，可考虑内镜选择。对于主动脉食管瘘，开放手术可能受限于困难的手术暴露或患者情况。

合并症。因此，此类情况可能需要采用微创方法。对于大量呕血，可插入食管布莱克莫尔管进行填塞止血，为患者争取时间送往手术室。

]腔内血管主动脉支架植入术

4.3.3.1.内镜干预

在这些情况下，通常应避免进行内镜检查，以免加重临床病情；然而，对于不适合手术的患者，内镜干预已被证明优于不进行干预。149当必须进行内镜检查时，应使用二氧化碳气体。对于较小的心房食管瘘，已有采用内镜套扎食管黏膜的报道。150临时性食管支架植入是心房食管瘘的另一种微创选择。151

对于主动脉食管瘘，内镜治疗不应作为首选治疗方式，但在联合腔内血管修复和胸腔镜灌洗后可进行食管支架置入术以隔离污染。在此情况下，食管支架的作用是防止食管内容物接触主动脉腔内血管支架，从而有助于预防主动脉腔内血管支架的感染。

对于心房食管瘘，采用食管支架置入术可使死亡率从不干预时的97%下降至65%。据报道，心房食管瘘手术修复的死亡率为33%；因此，内镜治疗应仅用于不适合手术的患者。

4.3.3.2.血管内手术

鉴于食管瘘累及主动脉或心脏的紧急性质，通常首选开放手术修复而非微创手术。

对于主动脉食管瘘，血管内技术已被证明是有效的首选方案。胸主动脉腔内修复术（TEVAR）可能是控制出血最快的方法，可为确定性手术计划和修复争取更多时间。153–155久保田报道，接受TEVAR后进行开放手术的患者比仅接受TEVAR的患者生存率更高。156仅使用TEVAR可能存在的问题是由于主动脉壁存在持续性缺损并与食管相通，导致移植物感染的风险较高。TEVAR术后可采用胸腔镜清创和冲洗。152 这可能有助于控制初期感染，但如果可行，仍应进行确定性手术。

5.结论

在治疗食管穿孔、渗漏或瘘管患者时，内镜和微创方法为手术提供了替代方案。外科医生、胃肠病学家、内镜医师、放射科医生和营养师必须作为一个团队密切合作，并严密管理这些患者，以显著降低其发病率和死亡率。有必要开展更多随机对照试验，比较这些内镜和微创治疗方案的疗效和结果，以便在全球范围内推广应用。

6.专家评论

尽管标准手术取得了最新进展，食管穿孔、渗漏和瘘管仍可能迅速致命或导致慢性致残。由于这些疾病的复杂性，扩展用于治疗它们的治疗手段将有助于减轻对患者的负担。

针对食管穿孔、渗漏和瘘的内镜治疗方案已有数十年历史。然而，近年来的最新进展推动了这些方案的更广泛应用。目前的数据显示，内镜和微创治疗方案是安全有效的，但仍需要在更大规模的患者群体中开展随机对照试验，以获得更准确的结果。

这些内镜治疗方案的原则均相同，无论具体技术或缺损类型如何。对于血流动力学稳定的患者，无论是穿孔、渗漏还是瘘的闭合，治疗均始于涉及外科部门、介入放射学、胃肠病学和营养的多学科方法。术后若临床怀疑存在穿孔、渗漏或瘘，应立即进行临床检查，因为这些并发症若诊断延迟可能危及生命。如果患者血流动力学稳定，应尽快进行造影检查以确认这些并发症的存在。根据缺损的大小以及周围组织的质量，决定采取内镜治疗或微创手术。如果发现积液，EVAC或CT引导引流联合其他内镜闭合技术（夹子、支架、缝线或组织密封剂）可能是未来治疗的方向。不仅在操作过程中，而且在术后也必须仔细评估缺损闭合的充分性。

无论食管切除术进行得多么谨慎，并发症仍会发生，但如果采用内镜和微创治疗方案，住院时间可能会缩短，发病率和死亡率也可能降低。一些穿孔、渗漏和瘘管确实需要传统外科修复，但对于不需要手术修复的病例，内镜治疗代表了食管穿孔、渗漏和瘘管微创治疗方面的显著进展。

7.五年展望

食管穿孔、渗漏或瘘管的微创治疗，包括使用内镜支架、夹子、缝合、封合剂或E‐Vac治疗，在多项研究中已反复证明在技术和临床效果上均取得成功20,28,39,59,78。尽管这些方法仍能改善治疗结果（更早恢复经口进食、缩短住院时间，并与手术修复相比，尽管发病率和死亡率有所降低，但每项手术的总体成本可能会成为其广泛使用的一个障碍。

在这些可选方案中，近年来出现了技术更先进的新型器械，如OTSC系统和Overstitch缝合装置，而可生物降解支架等更新的替代方法也仍在不断发展。每种内镜治疗方法均存在相关并发症，例如支架移位和医源性夹子导致的穿孔，但希望未来的科技进步能够增强这些治疗方式的优势，并降低并发症发生率。基于目前令人鼓舞的结果，这些新创新有望显著改善生活质量，并可能成为良性或恶性食管穿孔、食管漏或瘘管的首选治疗方案。

关键问题

•传统外科修复治疗术后穿孔、渗漏和瘘管的选择与较高的发病率和死亡率相关。如果患者血流动力学稳定，内镜和微创治疗方案正迅速成为术后穿孔、渗漏和瘘管治疗的首选。

•对于小缺损，建议使用内镜夹和组织密封剂；而对于较大缺损，则应采用内镜下支架置入。

•根据现有文献，夹子、支架、缝合和内镜真空辅助闭合等内镜技术是有效的选择，具有良好的应用前景，但需要进一步研究以确立其安全性和疗效，以便在全球范围内推广应用。