股骨远端骨折由于受周围多种肌肉牵拉，骨折端常存在不同程度成角、短缩、旋转移位等情况^[7]，且其多为不稳定骨折，若治疗不及时常造成骨折畸形愈合，对患者日常活动造成严重影响^[8-10]。因此，合适的内固定装置及有效复位方式至关重要。

逆行髓内钉通过股骨中轴线进行固定，较传统钢板更接近下肢力线，相较于钢板的偏心固定能够有效避免剪切应力造成的骨折固定不稳定，同时还能稳定峡部以下骨折，有效预防骨折端在复位后出现短缩及旋转移位的情况^[11]。但与钢板内固定一样，其在复位过程中也存在一定困难^[12]，尤其是对于 C 型骨折。有报道认为传统复位方式可应对大部分类型骨折，但当骨折粉碎较严重或碎块较大时（如 C3 型骨折），较难实现复位及复位后效果的维持^[13]。目前常见复位方式包括徒手牵开复位、骨牵引床复位、AO 牵引器及其他辅助器械复位等。但相关文献报道徒手复位存在复位效果不易维持的情况；AO 牵引器由于为单边牵引，对存在旋转移位的骨折复位效果较差；骨牵引床则存在诸如会阴部损伤及不利于术中透视等缺点^[14-16]。因此，我们设计了下肢轴向牵引器并取得国家发明专利，通过我院医学伦理委员会批准后代替牵引床应用于股骨远端骨折内固定治疗中，以期为临床解决复位难题提供新思路。

3.1    下肢轴向牵引器的优势与不足

本研究结果表明，采用下肢轴向牵引器辅助闭合复位具有以下优势：① 能在术中提供长效且持续可控的牵引力量，允许患肢在术中进行一定程度调整，以利于术中操作及透视，提高复位效率。② 由于其牵引力线符合下肢力学轴线方向，在复位过程中能联合骨折周围软组织结构进行辅助复位，方便术者操作；持续有效的牵引力量使助手无需在复位后牵引维持。③ 能避免如 AO 牵开器等仅进行单边牵引而不能进行骨折旋转等移位调整的问题。④ 有研究指出^[17]，相较于骨科牵引床复位，采用下肢轴向牵引器能避免会阴部神经损伤发生风险，同时能提供更大操作空间。⑤ 下肢轴向牵引器使用过程中还可联合顶棒顶压、克氏针撬拨复位、Joystick 技术及复位钳钳夹复位等多种复位方式对骨折断端进行复位，进一步提升了复位效率。

但其也存在一些不足：① 由于该牵引器需要通过近远端斯氏针对骨折断端进行牵开，因此在置针过程中存在损伤血管神经风险。由于远端牵引斯氏针需自股骨髁部置入，存在置针位置过于居中而影响髓内钉开口扩髓等操作，因此在置入远端牵引斯氏针时需要注意位置高低。② 合并有严重骨质疏松、不稳定骨盆骨折以及髂前下棘骨折的患者应慎用^[18]。

3.2    下肢轴向牵引器的操作要点

① 本研究发现，术前骨牵引能有效降低术中所需牵引力量，避免因过度牵引导致牵引杆断裂或牵引效果不良发生。② 在近端置入斯氏针时，自髂前下棘处内下 1.5 cm 区域进针最为安全，进针过程中可通过骨锤敲打置针，进针深度以不穿透对侧皮质为准。为了不影响术中开口扩髓及髓内钉植入，远端斯氏针应经股骨髁中后 1/3 处进针为宜。既往研究曾采用自胫骨结节处置针进行牵引，但考虑到受膝关节周围韧带的缓冲作用，牵引力量不能达到满意效果；另外，与自胫骨结节处进行牵开相比，自股骨髁中后部牵开更符合股骨下肢轴线，更容易实现复位。③ 牵引开始时应先徒手牵引，当大腿肌肉产生一定张力时停止牵引并插入销钉固定牵引架的牵引长度，通过透视判断牵引力量及复位效果，并根据透视结果进行调整。对短缩移位不明显的简单横形骨折等需注意牵引力不应过大，以避免过度牵开导致的局部软组织卡压，影响复位效果。④ 应用下肢轴向牵引器行牵开复位过程中，可通过垫高患肢或联合顶棒顶压等方式纠正前后成角问题，对骨折块较多存在分离移位时，可采用复位钳钳夹复位及克氏针撬拨等方式进行复位及固定。通过调整内外侧牵引螺杆的牵引力量并联合患肢进行内外旋，能有效解决骨折端旋转及成角移位的问题。

3.3    术后疗效分析

本研究结果表明，与对照组患者相比，试验组患者术中透视次数、手术时间及术中出血量等虽然有减少趋势，但差异无统计学意义（P>0.05）。分析与两组中 A 型骨折患者占比较大，复位相对简单有关，故上述指标方面差异较小。两组患者术后骨痂形成时间无明显差异，分析原因认为两组患者中除对照组 1 例行切开复位外，余均为闭合复位，手术创伤较小，对骨折断端血运破坏小，因此对预后无明显影响。但我们在实际临床工作中发现，使用下肢轴向牵引器辅助闭合复位是一种有效复位方法，能稳定维持复位后效果。术后除对照组 1 例出现膝关节僵硬外，其余患者均无膝关节僵硬、骨折延迟愈合及骨不连等术后并发症发生，且术后 1 年两组患肢功能优良率差异无统计学意义（P>0.05），分析可能与病例数较少有一定关系。

综上述，下肢轴向牵引器能有效解决股骨远端骨折闭合复位逆行髓内钉固定术中骨折断端复位问题，其结构简单且操作方便，能维持复位效果，有效提高复位效率。但由于目前对复杂股骨远端骨折，尤其是 C 型骨折，多选用钢板进行固定，病例数较少，结果会有一定偏倚，因此仍需进一步行下肢轴向牵引器辅助钢板固定治疗股骨远端骨折的临床研究，对该辅助复位方法的利弊进一步总结。