下肢牵引带怎么用下肢骨折的闭合复位手术操作要点，附操作示意图！
1.MC Elvenny法
双下肢同时做牵引,目的是使骨盆固定,将患肢外旋,并加大牵引力量,继之,再将患肢内旋、内收,达到复位目的。
2.Leadbetter法
患者平卧于地面,将患髋及膝屈曲90°,沿患肢股骨轴线牵引,持续2～3分钟,再将患肢内旋,并轻度屈曲,复位后,将患肢轻轻放下,如患肢足部不出现外旋,则多半表明复位成功。执行内固定之前,再以C形臂机验证。
(三)经皮穿针撬拨技术
如上述方法仍达不到复位效果,通常表明或股骨头断端或因刺入关节囊,或因头颈之间已发生旋转分离(图1A),或头颈断端之间某部位发生嵌插。(此种情况可发生在GardenⅡ、Ⅲ、Ⅳ型中任何一型)。此时,仅凭旋转患肢,使头、颈骨折断面对接已无效。为了避免切开复位可使用经皮穿针撬拨技术使骨折复位。
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在腹股沟韧带与股动脉交界处的外下方1～2cm处,经皮垂直穿入3.0～3.5mm直径的骨圆针一枚,直达股骨头前面,在C形臂机监视下,将针向深处旋入,直达股骨头中心(图1B)。
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为加强撬拨力量还可与此针平行4～5mm处穿入第二枚骨圆针,针尾均留在皮外。
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经大转子按照颈干角和前倾角角度,经皮钻入直径3.5mm骨圆针两枚,直达股骨颈骨折远段的断端(不要穿过断端),将针尾留皮外。
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术者双手握住两组针尾,在助手配合下,调节头、颈骨折断面,使其相互对合(图1C～E)。
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对位满意后,将大转子处穿入的一枚骨圆针旋入股骨头内,作临时固定用,随即将多枚空心螺钉穿进股骨头内(图1F)。
上述闭合复位方法,可使98%左右的股骨颈骨折可达到复位要求。无论闭合复位或切开复位,骨折断端对位越好预后越好。通常,X线片所显示的骨折错位程度,比骨折实际错位程度要轻。由于骨折复位好坏直接影响骨折愈合及股骨头发生坏死的可能性,因此,对复位后X线片要有正确的判断。正常的髋关节正位、侧位X线片上股骨头颈边缘均呈现为两条S形曲线,如果S形曲线不平滑或中断,则提示股骨颈骨折未达到解剖复位(图2)。
图1 经皮穿针撬拨复位股骨颈骨折
图2 股骨颈骨折X线片的复位标准,解剖对位时,外曲线连续;非解剖对位时,外曲线中断
闭合复位技术在股骨干骨折治疗过程当中可以在不损伤任何软组织和骨折端血供条件下协助完成股骨干骨折的对位,进行髓内钉内固定操作。
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硬膜外麻醉下,患者平卧于床(此时患肢皮肤尚未消毒),一个助手握住患肢小腿,另一助手以布带牵引患者大腿根部以对抗牵引,患肢处于中立位,膝关节髌骨朝向上方(股骨干骨折通常不因肌肉牵拉而旋转移位,经牵引可自动纠正,术者只需纠正骨干断端前后及侧方移位)。
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术者用双臂环抱患肢,双手互相抱拢(图3、图4),借用双前臂斜向夹挤力量,一次性纠正骨折前后及侧方移位。
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例如:股骨骨折近段向外方及向前方移位,则用一只前臂向内向下压挤近段骨折段。另一前臂向外向上压挤股骨远骨折段,借用抱拢力量(复位医师应在复位前对骨折移位方向及移位距离有一恰当判断),这样才能使骨折一次复位成功。复位过程中助手应加大牵引力量,并保持股骨不发生旋转。
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当骨折断端基本搭合上,必然闻及轻度骨擦音,此时,助手仍应保持牵引,但要减少牵引力量。
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经C形臂机观察,骨折已基本对位(如仍有少许错位,再稍作调整,务必使骨折断端相互吻合),维持牵引下,对患肢消毒铺巾后再行髓内钉固定。
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对于骨折移位较大、闭合手法复位不成功或粉碎性骨折的患者,可以采用手术牵引床,利用一些器械力量作闭合复位,也能有效地完成股骨干骨折闭合复位。
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将患肢置于牵引架上进行牵引,C形臂机检查示骨折重叠移位已被纠正后,可以调整患肢远端的内收位置来进一步恢复股骨干正位像中的对线、对位。
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由于在牵引下大腿肌肉的张力可以发挥对股骨干骨折的软组织夹板作用,大多数股骨干骨折在正位X线影像中可获得较为满意的对线对位。
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但此时,由于骨折段远端处于重力作用下缺少有效支撑,股骨干远折段大多呈现向后移位,此时可在消毒备皮铺无菌单后,将无菌巾覆盖的支架置于远折端后侧,通过调整支架的高低来纠正远折端向后移位。
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如远骨折段向后移位仍未纠正,可经皮在股骨大转子顶点或梨状窝建立近端钉道,然后将髓内复位杆插入股骨近折段髓腔内,向前适度抬高髓内复位杆的手柄,利用复位杆的杠杆作用将股骨近折断向后压低,从而与向后移位的远折端恢复对位,
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骨折对位后再将长导针插入远折段髓腔内完成闭合复位。髓内复位杆对于纠正股骨近段骨折的近折段常见的屈曲、外展、外旋畸形尤为有效(图5)。
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对于残余的侧方移位,可以调整髓内复位杆的弯曲前端的开口方向引导长导针进入远折段髓腔内完成闭合复位。
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另一种闭合复位方法是在移位的骨折端一侧骨皮质内拧入Schanz钉,通过Schanz钉来调整骨折端进行闭合复位(图6)。当骨折对位满意后,在将髓内钉贯穿骨折近、远段髓腔内完成内固定目的(图7)。
图3 用双臂环抱患肢,双手互相抱拢,借用双前臂夹挤力量,一次性同时纠正骨折前后及侧方移位
图4 股骨干骨折复位力学示意图
图5 利用髓内复位杆操控近折段进行闭合复位
图6 利用置入骨折端单侧骨皮质内的Schanz钉进行闭合复位
图7 股骨干多段粉碎性骨折利用Schanz钉完成闭合复位髓内钉固定术