可视硬性喉镜在颈托固定模拟困难气道患者经鼻气管插管中的应用

林容木^1,2 陈佳祥³ 章锐¹ 何鹏¹ 夏晓琼¹ 陶志国¹

¹安徽医科大学附属巢湖医院麻醉科

²珠海市人民医院麻醉科

³深圳市儿童医院麻醉科

通信作者：陶志国

Email: zhgtau@163.com

【摘要】目的 比较可视硬性喉镜与可视喉镜在颈托固定模拟困难气道患者经鼻气管插管中的应用效果。方法 选择经鼻气管插管全麻手术患者90例，男52例，女38例，年龄18～64岁，BMI 18.5～25.0 kg/m²，ASA Ⅰ或Ⅱ级。麻醉诱导前，脊柱外科医师根据患者实际情况选择合适型号颈托并调节固定颈部，建立困难气道模型。采用随机数字表法将患者分为两组：可视硬性喉镜组（R组）和可视喉镜组（C组），每组45例。R组和C组分别使用可视硬性喉镜和可视喉镜完成经鼻气管插管。记录鼻腔通过时间、声门暴露时间、插管时间、首次插管成功例数、插管次数。采用Cormark-Lehane（C-L）分级评估镜下声门暴露情况。采用改良经鼻气管插管困难量表（NIDS）对插管条件进行量化评估。记录插管前（T₁）、插管后即刻（T₂）、插管后1 min（T₃）、插管后3 min（T₄）的HR和MAP。记录插管相关并发症（鼻出血、咽喉痛、声嘶）的发生情况。结果 与C组比较，R组鼻腔通过时间明显延长，声门暴露时间、插管时间明显缩短，插管无困难比例明显升高（P<0.05），T₂、T₃时R组HR明显减慢，MAP明显降低（P<0.05），R组鼻出血、咽喉痛、声音嘶哑发生率明显降低（P<0.05）。两组首次插管成功率、插管次数、C-L分级差异无统计学意义。结论 对于颈托固定模拟困难气道的患者，可视硬性喉镜与可视喉镜均可安全有效地完成经鼻气管插管。与可视喉镜比较，使用可视硬性喉镜时声门暴露更快，插管时间更短，插管难度更低，对血流动力学影响更小，不良反应发生率更低。

【关键词】可视硬性喉镜；可视喉镜；颈托固定；鼻插管；困难气道

颈椎损伤通常需采用颈托固定或轴线稳定手法来保持颈椎中立位，避免颈椎活动^［1-2］。颈部活动受限及颈椎固定是困难气道的危险因素，可导致插管难度及风险明显增加，插管时可能因椎体后移造成神经根或脊髓继发性损伤^［3-4］。因此，选择合适且有效的气管插管工具对颈椎损伤患者降低缺氧和神经损伤风险具有重大意义。可视喉镜是目前急性创伤性颈椎损伤患者最常见的气道管理工具，具有插管失败风险低、首次插管成功率高等优势，但使用其插管时需要使患者头部后仰或向前上提以抬高会厌并暴露声门^［5-6］。可视硬性喉镜是一种新型的便携式电子硬镜（长度400 mm，直径5.2 mm，角度80°），具有视野清晰、角度合适、插管方便等优点，其结合光棒和可视监测功能，对头后仰角度要求低且无需挑起会厌，可有效减少对口咽喉部的刺激和损伤，目前被广泛应用于临床麻醉中并取得良好效果^［7-8］。本研究通过观察并比较可视硬性喉镜与可视喉镜用于颈托固定模拟困难气道患者经鼻气管插管时，在插管便捷性、血流动力学、插管并发症等方面的差异，为困难气道患者的围术期气道管理提供参考。

分组与处理  采用随机数字表法将患者分为两组：可视硬性喉镜组（R组）和可视喉镜组（C组）。麻醉诱导前，脊柱外科医师根据患者实际情况选择合适型号的颈托并调节固定颈部，建立困难气道模型。患者取去枕仰卧位，头部置于正中位。插管前，清洁患者双侧鼻腔，麻黄碱滴鼻收缩鼻黏膜血管，利多卡因喷雾行鼻腔表面麻醉并润滑气管导管。选取通气良好侧鼻孔进行插管，若双侧鼻孔均通气良好则选取右侧鼻孔。采用加强型钢丝气管导管，男性和女性患者ID分别为7.0 mm和6.5 mm。

R组采用可视硬性喉镜（图1）模拟困难气道。将合适型号气管导管安装在镜体上，导管远端斜面朝向鼻中隔，镜头与导管Murphy孔近端齐平，防止分泌物和血液污染镜头。气管插管时，左手持镜柄平行前正中线，右手握硬体远端垂直于面部以锐角轻柔插入预先选定侧鼻孔，通过显示屏观察解剖位置并缓慢向前推进，依次可见鼻腔、鼻咽和口咽。调整镜体远端位置和方向寻找会厌和声门，通过显示屏观察会厌和声门显露情况。声门显露后，将硬体远端接近或进入声门，顺着镜体轻柔缓慢置入气管导管至合适深度同时缓慢退出镜柄，完成操作。必要时吸痰清理口鼻腔分泌物。

C组采用可视喉镜（图2）模拟困难气道。将合适型号气管导管垂直面部轻柔插入预先选定侧鼻孔，直至导管远端穿过后鼻孔进入口咽部（深度14 cm左右）。左手持可视喉镜，沿右侧嘴角置入口腔，将患者舌体推向左侧，按常规方法寻找会厌和声门，并通过显示屏观察会厌和声门显露情况。声门暴露后，右手轻柔缓慢推送气管导管进入声门至合适深度。必要时使用套囊充气或插管钳协助插管完成操作。

操作完成后连接呼吸机，出现连续3个均匀规整的P_ETCO₂波形即为插管成功。所有经鼻气管插管均由同一位具有5年以上临床经验并且熟练掌握两种喉镜的麻醉科医师完成，操作时间不超过2 min。必要时可嘱助手轻托下颌或使用BURP手法协助暴露声门。若插管期间患者SpO₂<90%，则进行面罩辅助通气直至SpO₂升至100%。若两次插管均失败则定义为插管失败，则去除颈托并使用纤维支气管镜进行气管插管，且剔除该患者。

麻醉方法  所有患者术前常规禁食禁饮。入室后开放外周静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺置管测压，常规监测ECG、SpO₂、HR、MAP和BIS。面罩给氧5 min，氧流量6 L/min。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg。待患者意识消失、肌松完全、BIS 45～60时行经鼻气管插管。确认气管插管成功后，采用容量控制通气模式行机械通气，呼吸参数设置：氧流量2 L/min，FiO₂ 50%，V_T 6～8 ml/kg，RR 12～16次/分，I∶E 1∶2，维持P_ETCO₂ 35～45 mmHg。麻醉维持: 靶控输注丙泊酚2～4 μg/ml、瑞芬太尼3～4 ng/ml，维持HR和MAP波动幅度在基础值的20%以内，维持BIS 40～60，酌情追加顺式阿曲库铵0.05～0.10 mg/kg。术毕将患者送至PACU，待患者意识清醒、自主呼吸恢复拔除气管导管。

观察指标 记录鼻腔通过时间（导管插入鼻孔到通过鼻后孔时）、声门暴露时间（导管插入鼻孔至声门充分暴露时）、插管时间（导管插入鼻孔到监护仪出现连续3个均匀规整的P_ETCO₂波形的时间）、助手协助情况、首次插管成功例数、插管次数、首次插管失败原因（喉镜技术，声门暴露困难，置管困难）。采用Cormark-Lehane（C-L）分级评估镜下声门暴露情况（Ⅰ级，声门完全暴露，可见声门前后联合；Ⅱ级，声门部分显露，仅可见后联合；Ⅲ级，声门不能显露，仅可见会厌或者会厌前端；Ⅳ级，声门和会厌均不可见）。采用改良经鼻气管插管困难量表（nasal intubation difficulty scale， NIDS）对插管条件进行量化评估（0分，无困难；1～5分，轻度困难；6～11分，中度困难；≥12分，重度困难）。记录插管前（T₁）、插管后即刻（T₂）、插管后 1 min（T₃）、插管后 3 min（T₄）的HR和MAP。记录插管相关并发症：插管后5 min，使用可视喉镜观察咽后壁和气管导管表面评估鼻出血，术后24 h评估咽喉痛和声音嘶哑。

统计分析  采用PASS 15.0软件计算样本量，本研究主要观察指标为插管时间。根据预试验结果，R组和C组插管时间分别为（30.6±5.6）s和（36.7±8.5）s，设α＝0.05，1-β＝0.9，考虑20%脱落率，最终确定每组样本量为45例。

采用统计学软件SPSS 25.0进行分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量方差分析。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

与C组比较，R组鼻腔通过时间明显延长，声门暴露时间、插管时间明显缩短，助手协助气管插管比例明显降低（P<0.05）。两组助手协助暴露声门比例、插管次数、首次插管成功率、首次插管失败原因差异无统计学意义（表2）。

两组C-L分级情况差异无统计学意义，两组Ⅰ级和Ⅱ级总占比均大于90%。与C组比较，R组插管无困难比例明显升高，插管轻度困难比例明显降低（P<0.05）（表3）。

与T₁比较，T₂、T₃时两组HR明显增快，MAP明显升高（P<0.05）。与C组比较，T₂和T₃时R组HR明显减慢，MAP明显降低（P<0.05）（表4）。

与C组比较，R组鼻出血、咽喉痛、声音嘶哑发生率明显降低（P<0.05）（表5）。

经鼻插管最耗时的步骤是引导导管顺利插入声门，由于导管缺乏引导钢丝，导管前端不易靠近声门，麻醉科医师需要反复尝试才能置管入声门，通常需要额外协助方法，如旋转导管、插管钳、套囊充气、按压甲状软骨等，从而导致插管难度和时间增加^［11］。可视硬性喉镜镜体远端的弯曲度为80°，更加符合咽喉部生理弯曲度，声门暴露更加方便准确，有利于插管时导管与声门方向对齐而减少插管时间^［7，12］。但是，口鼻腔分泌物过多对镜头的遮挡是可视硬性喉镜操作相对困难的地方。操作者将镜头放置于气管导管Murphy孔处，既可减少镜体远端损伤鼻黏膜，也可有效防止口腔分泌物和血液污染镜头从而提高视野质量^［12-13］。本研究患者均插管成功，使用可视硬性喉镜的患者首次插管成功率为91%，提示可视硬性喉镜在颈托固定患者经鼻气管插管的可行性。其中，首次插管失败4例，主要原因是口腔分泌物严重污染镜头。行退出硬镜、擦拭镜头、吸痰清理口咽腔等补救措施后行二次插管均可成功。使用可视喉镜的患者首次插管成功率为93%，首次插管失败3例，其中2例因置管困难导致插管时间超过2 min，1例因鼻腔出血过多导致声门暴露困难。同时，助手使用套囊充气或插管钳协助插管比例为36%，这可能是使用可视喉镜的患者插管时间长、插管困难程度高的原因之一^{［11，14］}。

本研究中采用镜下C-L分级记录声门暴露情况，两组Ⅰ级和Ⅱ级的患者占比均大于90%，说明可视硬性喉镜和可视喉镜均能够提供良好的声门影像，这得益于可视化技术的应用^［6，14］。改良NIDS量表是在Adnet等^［15］制定的包含插管次数、操作人数、替代技术或改变头部位置、上提喉镜的力以及BURP手法五个项目的量表基础上，通过增加Ovassapia等^［16］描述的声门暴露项目以及Ono等^［17］描述的辅助插管技术项目所得的新量表。本研究中使用可视硬性喉镜的患者插管无困难患者例数明显多于使用可视喉镜的患者，说明在颈托固定时可视硬性喉镜能够提供更优越的插管条件，降低插管难度。这可能是因为使用可视喉镜的患者往往需要插管钳、套囊充气等方法进行辅助插管，而可视硬性喉镜远端刚性结构可轻松上提后坠舌体以优化声门暴露，只需将镜体远端对准声门便可轻松插管^{［8，11，13］}。

气管插管所致HR增快、BP升高等血流动力学变化的刺激主要有两方面：喉镜对舌根和喉咽部的机械性刺激以及导管插入时对气管的刺激。插管应激反应的强弱与上提喉镜使用的力度、插管尝试持续时间和次数、插管钳使用情况等相关^［11-12］。本研究结果显示，使用可视喉镜和可视硬性喉镜插管后患者HR明显增快，MAP明显升高，且可视喉镜组升高更明显，显示可视硬性喉镜插管刺激较小，这与林凤等^［13］和岳金静等^［18］研究结果相似。其原因可能是可视硬性喉镜往往无需上提喉镜或挑起会厌，仅有气管置入对气管的一次刺激^［19］，而可视喉镜往往需要多次重复操作或使用插管钳才能将导管顺利插入^［20］。这同样也是使用可视喉镜的患者术后咽喉痛和声音嘶哑发生率高于使用可视硬性喉镜的患者的原因^［21-22］。经鼻插管最常见并发症是鼻出血，据报道发生率为17%～77%^［23］。不同类型插管工具和导管、润滑或热软化导管以及合理选择左右侧鼻孔或导管斜面朝向方向等措施均可有效减少经鼻插管鼻出血的发生^{［20，24］}。本研究中操作者使用麻黄碱滴鼻收缩鼻黏膜血管，利多卡因喷雾行鼻腔表面麻醉，避免损伤血管和黏膜，减少鼻出血、鼻窦炎等并发症发生^［25］。本研究结果显示，使用可视硬性喉镜的患者鼻出血发生率明显低于使用可视喉镜的患者，其原因可能是可视硬性喉镜利用可视技术探查鼻腔，全程直视找寻合适的插管路径，减少损伤鼻中隔和鼻甲^［8］。

本研究也存在一定的局限性。首先，记录声门暴露情况和改良NIDS量表评分的研究人员知晓插管用具，可能会产生偏倚。其次，麻醉科医师对插管工具的熟练程度可能会影响结果。此外，本研究结果未能推广到颈椎制动或张口受限困难气道患者。未来需涉及更多颈椎制动、张口受限等困难气道患者的多中心、大样本研究，进一步验证可视硬性喉镜应用于困难气道患者经鼻气管插管的有效性和安全性。

综上所述，对于颈托固定模拟困难气道患者，可视硬性喉镜与可视喉镜均可安全有效地完成经鼻气管插管，但使用可视硬性喉镜时，患者声门暴露更快，插管时间更短，插管难度更低，对血流动力学影响更小，不良反应发生率更低。可视硬性喉镜可以是颈托固定患者经鼻气管插管的另一有效工具，值得临床推广应用。

排版发布|程孟微

责任编辑|张   伟

内容审核|万   茹