喉镜的介绍

喉镜是气管插管的必备工具，在急诊科、手术室、新生儿、ICU病房都是应用频率非常高的物品，由于喉部位置深在，生理结构复杂，不能直接窥及，喉部检查时需要借助一些特殊的检查方法。

喉镜的发展

在19世纪，开发了间接喉镜技术，使用各种灯光和镜子来检查喉部。德国医生Bozzini于1805年描述了第一台喉镜，但直到1852年才报道了第一次使用直接喉镜技术切除喉息肉的外科手术。自1913年作为气管插管方法引入以及1940年代Miller和Macintosh对镜片进行改进以来，直接喉镜检查一直是气管插管的常规技术和公认标准，在择期或紧急情况下成功率达到或超过99%。

喉部的解剖结构

想要顺利的使用喉镜，需要对咽喉部有足够的了解，才能顺理成章的使用各种喉镜，可以有效的挽救需要插管及喉部疾病的处置。

1、喉部概述

咽喉是咽与喉的总称，咽喉是进行饮食、呼吸、发音的主要器官，上连口鼻，下接肺脏、胃等，如果咽喉出现异常，需要积极就医。

咽是口腔后部由肌肉和黏膜构成的管道，咽上段与鼻腔相对，称为鼻咽，咽中段与口腔相对，称为口咽。咽下段在喉后部，称为喉咽。而咽是呼吸道、消化道的共同通路，也是多种感染性疾病常侵袭的部位。

喉是颈前部和气管相通的部分，连接口咽和气管，主要由环状软骨、肌肉组成，喉内存在声带、会厌等。喉是呼吸过程中空气进出体内的过渡点，同时还起着保护呼吸道的作用，所以上述器官共同组成了咽喉。

2、喉软骨

包括不成对的甲状软骨、环状软骨、会厌软骨和成对的杓状软骨。

甲状软骨形似盾牌，构成喉的前外侧壁，由左、右板合成。两板的前缘彼此融合成直角（男性）或钝角（女性）。左、右板融合处的上端向前突出，在成年男子特别显著，称喉结。左、右板的后缘均向上下发出突起，称上角和下角。

环状软骨位于甲状软骨的下方，为喉软骨中唯一呈环状的软骨，由前方的环状软骨弓和后方的环状软骨板构成，对保持呼吸道畅通有重要的作用，损伤后易引起狭窄。

会厌软骨形似树叶，上宽下窄。下端借韧带连于甲状软骨上切迹的后下方。

杓状软骨近似三菱锥形，可分尖、底和二突。底朝下与环状软骨板上缘的关节面构成环杓关节。由底向前伸出的突起，有声韧带附着，称声带突。由底向外侧伸出的突起，有喉肌附着，称肌突。

3、喉部的连接

1)环甲关节：由环状软骨侧方的关节面与甲状软骨下角构成。两侧的环甲关节为联合关节，甲状软骨在额状轴上作前倾和复位运动。分别可使甲状软骨前角与杓状软骨声带突间的距离增大或缩小，从而紧张或松弛声带。

2)环杓关节：由环状软骨板上缘的关节 面与杓状软骨底构成。杓状软骨可在此关节沿垂直轴作旋转运动，使声带突向内、外侧移动，从而可缩小或开大声门。杓状软骨还可向左右滑行。

3)弹性圆锥：为张于环状软骨弓上缘、甲状软骨前角后面和杓状软骨声带突之间的膜状结构，主要由弹性纤维构成。此膜的上缘游离，张于甲状软骨前角后面与杓状软骨声带突之间，称声韧带；前部较厚，张于环状软骨上缘与甲状软骨下缘之间，称环甲正中韧带。

4、 喉肌 

喉肌均为细小的横纹肌，它们运动喉的关节，以紧张或松弛声带，开大或缩小声门裂，并可缩小喉口。

5、喉腔及韧带

喉腔借前庭襞和声襞分为喉前庭、喉中间腔、声门下腔三部分。

声韧带：弹性圆锥上缘游离，张于甲状软骨前角内面的中央与杓状软骨声带突之间。

声带肌： 甲杓肌止于声带突的肌束，紧贴声韧带。

声襞 ：覆盖声韧带和声带肌的粘膜皱襞。

声带： 指声襞以及由其覆盖的声韧带和声带肌三者组成的结构而言。

声门裂：是喉腔最狭窄的部位。声门裂的前3/5位于两侧声襞游离缘之间，称膜间部；后2/5在杓状软骨之间，称软骨间部。

临床常见喉镜的分类

喉镜按照结构进行分类：直接喉镜、间接喉镜、纤维喉镜、可视喉镜、电子喉镜、动态喉镜（频闪喉镜）等。

1、直接喉镜

1.1适应证

（1）间接喉检查法及纤维喉镜检查不成功，或间接喉镜及纤维喉镜视野暴露不满意者可行直接喉镜检查法。                                                    

（2）取喉部组织活检标本，或直接抹拭喉部分泌物做检查。                      （3）喉部病变的治疗，如良性肿瘤切除术（如声带息肉、小的喉部良性肿瘤切除）。喉瘢痕性狭窄扩张术、电灼术、局部用药及取出喉、气管、食管上端的异物等手术。                                                                                    （4）气管内麻醉术或支气管镜检查时不易下管者可借直接喉镜协助。    

（5）用于气管内插管，用于麻醉插管和抢救喉阻塞患者。                    

（6）小儿支气镜检查时，可先用侧裂直接喉镜暴露声门，然后导入支气管镜。

1.2禁忌证

颈椎病变，如脱位、结核、外伤等，均不适宜施行此术。重病、重度衰弱和妊娠晚期虽非绝对禁忌证，但应十分谨慎。

1.3优点：直接喉镜能详细了解喉部结构的异常，明确病变的部位及范围，必要时对病变组织进行活检。

1.4缺点：直接喉镜检查不能获得喉的功能性指标。自从纤维喉镜及电子喉镜开展以来，直接喉镜作为一种检查手段其应用范围越来越小，多作为一种手术操作手段广泛应用于临床。

1.5直接喉镜检查时应注意事项：①受检者在黏膜表面麻醉状态下进行检查。

②若受检者颈短而粗，声带前连合不易暴露，须将其头部抬高，左手用力向上提起喉镜，右手拇指从喉镜下方向上用力，右手其余各指扣住患者右侧上列牙齿，协同用力托举会厌。③检查幼儿时，为防检查后发生喉水肿，喉镜尖端也可不压迫会厌，只将舌根向前提起，会厌随之竖立，即可暴露喉腔。

2、间接喉镜

间接喉镜是最简单的喉镜了，由西班牙人于1854年发明，间接喉镜是最常用的喉部检查方法，其简单快捷，但是有一定的局限性，咽反射敏感、舌根肥厚的患者喉部检查难以配合，许多儿童也无法配合检查。

2.1结构：间接喉镜是一个有柄的圆形平面镜，镜面与镜柄相交呈120度，镜面的直径各有不同，应根据受检者的咽腔情况选取合适大小的间接喉镜检查。

2.2优点：简便易行，容易掌握及患者痛苦小等优点。

2.3局限性：咽反射敏感的患者不能耐受；舌根肥厚及会厌抬举欠佳的患者喉部检查不满意；儿童因喉部解剖发育的特点难以观察到喉部的病变。

2.4操作流程： ①根据受检者的咽腔情况选取大小合适的喉镜来检查。②检查时，受检者正坐于椅子上，身体前倾，张口伸舌；检查者用清洁纱布包住受检者舌前三分之一，将舌拉向前下，将喉镜加热并在不烫后置于受检者口咽部，嘱其做深呼吸，发“衣”音，使舌根前移、会厌上举，通过额镜对光或头灯照亮喉镜镜面，观察镜中影像，检查喉部结构。③放入间接喉镜时，需将镜面向下，迅速而稳妥地与水平面成45°贴放于软腭部而不触及舌、硬腭及扁桃体，以免引起恶心反应，妨碍检查。④若受检者咽反射较重而不能配合，可于咽部喷少许1%的地卡因，再行检查。⑤因镜面向下倾斜45°，镜内所见喉部影像与真实的喉部位置前后倒置而左右不变。⑥因镜面大小所限，不能同时看到喉的全部，故应将镜面缓缓转动，逐个区域进行检查。

3、纤维喉镜

3.1纤维喉镜的构造：纤维喉镜是目前在耳鼻咽喉科应用最广泛的导光纤维内镜。纤维喉镜利用透光玻璃纤维的可弯曲性、纤维光束亮度强和可向任何方向导光的特点，制成镜体细而软的喉镜，光源用卤素灯的冷光源。纤维喉镜检查系统由镜体、冷光源和附件三部分所组成，因其可经前鼻孔插入而检查鼻咽、口咽、喉咽和喉部，故又称之为纤维鼻咽喉镜。

3.2可检查的部位有：鼻腔、鼻咽、口咽、咽部、喉部、气管及食管入口。

3.3适应证

基本同直接喉镜检查，因纤维喉镜具有镜体柔软可弯曲、光亮度强，能经鼻腔插入进行检查，故对咽部过度敏感、牙关紧闭、张口困难、颈椎强直、颈短、舌体过高、舌系带过短、会厌遮盖喉入口等原因造成间接喉镜及直接喉镜检查困难者尤为适宜。由于纤维喉镜能够接近检查部位并能通过显示器将其放大，故可发现隐蔽的病变和早期微小的病变，并能开展局部病变活检及对较小的声带小结及息肉进行手术。配备摄录像系统尚可动态观察病变的发展过程。

3.4禁忌证

纤维喉镜无明确绝对禁忌证，对于上呼吸道有急性炎症伴有呼吸困难者，心肺有严重病变者，对地卡因过敏者，不明原因的重度喉梗阻者可视为相对禁忌证。

3.5优点

（1）镜体细软可弯曲，患者不需要特殊体位，痛苦及创伤微小，对颈部畸形、张口困难及体弱、危重的患者均可进行检查。

（2）操作简便，更利于在自然的发音状态下检查喉部的各种病变。

（3）镜管末端接近解剖部位，特别是对于颈短、舌体肥厚、咽腔狭小及婴儿型会厌患者的检查效果好。

3.6缺点

物镜镜面小，镜管较长，产生鱼眼效应，图像容易失真变形，颜色保真度低。

①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩

4、可视喉镜

4.1构成：可视喉镜是一种可视插管系统，由镜片、镜柄、液晶可视窗组成。可视喉镜的操作与传统喉镜相同。

4.2适应症：特别是对于困难气道而言，对于肥胖病人、短颈和粗颈病人、高喉结、头部外伤、颈部活动受限病人等情况都适用。

4.3特点：

1、操作时只要是熟悉普通喉镜的医师都能快速上手；

2、口腔内结构清晰展现在屏幕上，轻松完成图像采集；

3、操作者与患者之间可保持一定的距离，减少与呼吸道分泌物、血液和呕吐物的接触，减少交叉感染；

4、显著改善声门显露分级，接近99%的患者声门显露分级可达到Ⅰ～Ⅱ级，可至少将声门显露分级降低1级；

5、气管插管的时间相对更短，成功率增加，食道插管率更低；

6、普通喉镜气管插管时体位呈口、咽、喉三轴一线的嗅物位，以便更好的显露声门，同时常常需加用各种手法改善显露，而可视喉镜由于视点前移，无需三轴一线，头颈部操作幅度较小，特别适用于颈椎损伤病例；

7、操作力量更轻，损伤更小，血流动力学变得更加平稳。

8、可视喉镜配上一次性喉镜片，可以有效避免患者之间的交叉感染，降低医疗风险，避免医疗纠纷。

4.4插管流程

引自《韩小琴  南京军区总医院  可视喉镜辅助下的气管插管》

5、电子喉镜

5.1工作原理：电子喉镜外形和纤维喉镜类似，也是软管纤维内镜，近年来广泛应用于临床。电子喉镜内镜影像系统在内镜尖端配以CCD片，作为超小型摄像机，获得的影像转换为点在信号后传输，采用电子导向系统取代导光纤维束，同时连接数字影像处理系统，可以获得更高清晰的图像。电子导像系统包括屏幕显示，录像装置等，和纤维内镜组装成一体。通过与电子喉镜连接的计算机，可以通过计算机对电子喉镜图像进行相关处理。

5.2适应症和禁忌症

电子鼻咽喉镜检查适用于：

1、鼻腔、鼻窦旁和鼻咽部疾病，如：鼻中隔偏曲、鼻出血、鼻腔新生物、鼻窦炎、腺样体肥大、鼻咽部肿物等。

2、喉部疾病，如：扁桃体炎、扁桃体新生物、慢性咽炎、急性会厌炎、会厌新生物，声带息肉或小结、声带麻痹、咽喉部异物、喉部良恶性肿瘤等。

3.异物：当咽部被细小异物(鱼刺等）卡住也可以通过喉镜检查发现异物并同时取出。

电子喉镜下咽喉部正常结构：

但也有一部分人是不适合做的：

1.上呼吸道有急性炎症伴有呼吸困难者；鼻腔因疾病有填塞物者；

2.严重心肺功能不良，体质过度虚弱者；

3.相关血液性、传染性疾病者；

4.其他原因不能合作者

优点：（1）镜体细软可弯曲，患者不需要特殊体位，痛苦及创伤微小，对颈部畸形、张口困难及体弱、危重的患者均可进行检查。（2）操作简便，更利于在自然的发音状态下检查喉部的各种病变。（3）镜管末端接近解剖部位，特别是对于颈短、舌体肥厚、咽腔狭小及婴儿型会厌患者的检查效果好。

缺点：物镜镜面小，镜管较长，产生鱼眼效应，图像容易失真变形，颜色保真度低。

6、动态喉镜（频闪喉镜）

动态喉镜检查又称为频闪喉镜检查，主要用于观察发声时声带的振动特性，是惟一能看到声带黏膜波移动方式的检查。它可以观察到声带的振动规律，对声带疾病的诊断（如声带囊肿、早期声带癌）以及声带手术前后的对比提供了客观依据。

6.1原理：人发声时频率较高，声带振动较快，肉眼难以观察到声带振动的真实情况。因此要详细观察声带振动的真实情况需借助于某种方法，使声带的快速振动相对地慢下来，这种方法就是动态喉镜的检查方法。动态喉镜的基本原理是：①当一个快速移动的高频波被一个低频闪烁波过滤后，这个快速移动的高频波将变为缓慢、移动的波形，易于观察。②Talbot定律：人眼对于一系列时间间隔小于0.2秒的图像，所感觉到的是一种连续的动态画面。

6.2检查方法：动态喉镜的检查方法与直管放大喉镜基本相同，其不同点是光源为间断的闪光光源，即将直管放大喉镜与闪光喉镜冷光源通过光导纤维连接。摄像系统在直管放大喉镜的目镜端，可以将声带真实振动状态记录下来，然后通过录像重放，细致地观察声带的振动和喉部病变的情况。按临床需要检查动相、静相及0度到360度的相位，发真声、假声、低音调、高音调、弱音、强音时声带的振动形态，并根据需要进行录像。

6.3动态喉镜检查时应注意事项：

1.镜头起雾时，可加热镜头，涂抹化学防雾剂。

2.舌根肥厚者在镜体放入时发“啊”音，镜体越过舌根后发“衣”音。

3.软腭下垂过长时，可令受检者用口呼吸，上提软腭。

4.会厌阻挡时，请受检者保持前倾伸颈体位，镜头向下且有足够的倾斜角。

5.对检查不耐受者，可让受检者自己牵拉舌体，或考虑应用声带表面麻醉。

检查流程

 1、保持空腹状态为宜，建议检查前 1 小时禁食禁水。

2、喉镜检查在局麻下进行，正确使用表面麻醉药才能够减少恶心等不适反应。临床上常用的麻药——盐酸奥布卡因凝胶（2支），使用时：第一支 拔开管帽，头尽量后仰，按压螺旋管壁，将药液尽量挤入咽喉后部，含5分钟吐掉。第二支 用同样的方法将药液尽量挤入咽喉后部，含5分钟吐掉。

 3、喉镜检查前请尽量吐尽口水，检查前放松心情，按平时正常呼吸即可，检查前不要憋气。

4、检查的时间一般在 3～5 分钟左右，如需取活检可能视患者配合程度相应延长时间；患者在检查中放松心情，平静呼吸，尽量配合医生指令即可，在观察声带时，为观察声带闭合情况，需要患者配合发出「衣」的声音。

 5、切勿私自拔出喉镜。喉镜检查属于内镜检查，有的人会感觉格外不适，会作出自行将喉镜拔出的举动。私自拔出喉镜有可能会引起粘膜被划伤、引起出血等问题，最好的解决方式是示意检查医生。

 6、切勿乱动。喉镜检查时，出于缓解不适感、与医生交流等情况，有的人会随意仰头、扭动身体、转动脖子等，这些行为都是不正确的，很容易造成咽喉部位粘膜的损伤。

7、检查后 1 小时之内因麻药作用咽反射减弱，为避免呛咳应禁食、禁水，1 小时后小口进水无呛咳即可正常饮食。

常见并发症

1、出血：尽可能无阻力进镜，避免出血。鼻出血量较少，无需特殊处理，观察至出血停止后再嘱受检者离开。

2、麻醉意外：极少数受检者会对表面麻醉药物过敏，药物过量会产生中毒反应。在行鼻腔和口咽麻醉时，注意少量分次用药，时刻注意观察受检者反应，若出现胸闷、气急、面色苍白等不适立即停止麻醉。必要时配备心肺复苏药物、气管插管等相应的抢救设备。

3、喉痉挛：检查前做好受检者安抚工作，缓解紧张情绪，喉部检查时表面麻醉要充分，不要过度刺激声门区，当受检者咳嗽剧烈、有明显的呼吸闲难时应立即停止内镜检查操作。

4、心脑血管等意外：对于有严重心肺脑功能障碍者检查应慎重。