病史介绍

患者女性，65岁，“检查发现颅内动脉瘤3周”入院。患者1月前无明显诱因下出现头晕不适，休息后可缓解，3周前于当地医院就诊查头颅MR、MRA提示：颅内多发动脉瘤。为求进一步诊治转入我院。

既往史：有“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”病史10余年，口服吲达帕胺、阿司匹林、二甲双胍等，控制可。

查体：神清、精神可，GCS 15分，未见病理阳性体征。

血管造影

入院后完善各项常规检查，给予术前药物准备：阿司匹林（拜）100mg/天*3天；硫酸氢氯吡格雷75mg/天*3天，瑞舒伐他汀 10mg/天*3天；其他疾病相关药物正常服用。

排除手术禁忌症后全麻下行脑血管造影检查提示：前交通动脉瘤，大小约2.1*2.7mm，颈宽1.8mm；左侧M1豆纹动脉动脉瘤，大小约2.7*2.7mm，颈宽2.6mm；左侧大脑中分叉处分叶状动脉瘤，大小约6.3*2.3mm，颈宽2.4mm；右侧眼动脉段动脉瘤，大小约9.6*6.4mm，颈宽4.5 mm。

左侧颈内动脉旋转3D成像

右侧颈内动脉旋转3D成像

治疗策略

患者为多发动脉瘤，拟采取支架辅助弹簧圈同期处理4枚动脉瘤。主要有以下考虑：

1. 患者个人意愿较为强烈，自从明确颅内动脉瘤诊断后较为焦虑，情绪紧张；
2. 患者因冠心病，长期服用拜阿司匹林，且四枚动脉瘤都有一定出血风险：右侧眼动脉段动脉瘤瘤体偏大，形状略不规则，左侧MCA分叉处动脉瘤分叶状，形状不规则，这两枚动脉瘤都有相对较高的出血风险。前交通动脉瘤及M1豆纹动脉动脉瘤虽然微小，然而客观存在一定出血风险。且患者长期服用阿司匹林，一旦动脉瘤破裂，致命风险较高；
3. 同期处理可以避免多次麻醉，降低手术风险。且4枚动脉瘤为常见部位，容易处理；
4. 从卫生经济学角度，可节约费用。

左侧大脑中分叉处动脉瘤为分叶状动脉瘤，出血风险最高，拟优先处理。动脉瘤瘤颈处有重要分支血管，拟选择编织支架，采取“灯笼”技术予以保护。M1豆纹动脉动脉瘤及前交通动脉瘤，为微小动脉瘤，为避免术中弹簧圈逃逸以及支架释放过程中动脉微导管移位从而诱发动脉瘤出血，拟采取Enterprise 2支架辅助弹簧圈栓塞，该支架定位准确，短缩率低，释放技术简单，具有更高的安全性。

右侧眼动脉段宽颈动脉瘤，瘤颈远端载瘤动脉合并轻中度狭窄，为了保障动脉瘤的致密栓塞以及保护重建载瘤动脉，考虑选择具有均衡的慢性扩张力的激光雕刻闭环支架Enterprise 2支架辅助弹簧圈栓塞。

患者老年女性，拟采取经桡动脉建立通路，术后患者可以早期下床，感观较好，且可以降低下肢深静脉血栓等穿刺部位并发症。

手术耗材

• 6F 桡动脉鞘
• 6F Envoy导引导管
• 5F 125cm Simmon 2
• Echelon-10 微导管
• Prowler Select Plus支架微导管
• Enterprise 2 支架 4.0mm*23mm、4.0mm*16mm
• Enterprise 4.5mm*14mm
• 编织支架 3.5mm*15mm
• Traxcess 14 微导丝
• 弹簧圈若干

手术过程

1、泥鳅导丝引导5F“猪尾”导管超选至主动脉弓行主动脉弓造影提示：右侧迷走锁骨下动脉。

泥鳅导丝引导“猪尾”导管超选至主动脉弓

主动脉弓造影

2、泥鳅导丝引导5F 125cm Simmon 2同轴引导Envoy超选左侧颈总，随后撤去Simmon 2，泥鳅导丝继续引导Envoy超选至左侧C1远端.

主动脉弓成袢

泥鳅导丝引导Simmon 2超选左侧颈总

同轴引导Envoy超选左侧颈总

左侧颈内正侧位造影

3、优先处理左侧MCA分叉处动脉瘤。根据3D重建选择两个工作角度：工作角度（1-1）用于观察瘤颈部重要分支血管，工作角度（1-2）用于观察支架释放情况。动脉瘤微导管及支架微导管超选到位后，选择Platinum（2.5mm*3.3cm）成篮，随后工作角度1-2选择编织支架3.5mm*15mm，采用推拉技术释放；随后切换为工作角度（1-1）造影评估分支血管情况，随后继续填入3枚弹簧圈，填塞过程中不断造影明确分支血管通畅程度，并调节弹簧圈位置，最终致密栓塞。

工作角度（1-1）

工作角度（1-2）

Platinum（2.5mm*3.3cm）成篮

动脉瘤致密栓塞

4、其次处理左侧M1豆纹动脉动脉瘤。编织支架释放后，支架微导管沿推送导丝向远端跟进。动脉瘤微导管“S”塑形后，于工作角度2路途下超选至M1豆纹动脉动脉瘤。选择No tip Enterprise 4.5mm*14mm支架原位释放，可以有效避免Tip头端影响远端分叉处动脉瘤，降低出血风险。另一方面，Enterprise支架尾端精准定位于M1段，避免累及颈内动脉末端分叉处，从而影响继续超选左侧A1。

工作角度2

动脉瘤微导管超选顺利

NO TIP Enterprise 4.5mm*14mm辅助弹簧圈栓塞

术后造影

5、然后处理前交通动脉瘤。选择工作角度3，路途下Traxcess 14微导丝引导支架微导管超选同侧A2，Traxcess14微导丝引导单弯塑形的动脉瘤微导管超选动脉瘤成功，选择Jasper SS 1.5mm*3cm弹簧圈栓塞动脉瘤，随后经支架微导管引入Enterprise 2 4mm*16mm精准定位，原位释放保护载瘤动脉。

动脉瘤微导管超选顺利

填塞弹簧圈

原位释放 Enterprise 2支架

术后造影

6、泥鳅导丝引导5F 125cm Simmon 2同轴引导Envoy超选右侧颈总，随后撤去Simmon 2，泥鳅导丝继续引导Envoy超选至右侧C1远端。

再次主动脉弓成袢

泥鳅导丝引导125 Simmon 2同轴引导Envoy超选右侧颈总

泥鳅导丝及Simmon 2支撑下，Envoy超选至右侧颈总。

汤式位造影

工作角度4，可见瘤颈远端载瘤动脉狭窄。

7、最后处理右侧眼动脉段动脉瘤。于工作角度4路途下，Traxcess 14微导丝引导支架微导管及动脉瘤微导管超选到位，选择Presidio 10mm*34cm成篮，随后选择Enterprise 2 4mm*23mm支架精准定位支架头端，随后采用外弧释放方式释放支架，支架完全释放后，依次填入5枚弹簧圈。术后多角度造影，动脉瘤不显影，载瘤动脉未见狭窄。

支架完全释放

依次填入弹簧圈，支架对瘤颈保护较好

术后正位造影

术后工作角度造影

动脉瘤及支架头尾端显影就像太阳系一样，我们为患者创建了一个安全的“小宇宙”。

术后第一天头颅CT

术后处理

患者术后6小时卧床，随后可正常下床活动；术后予双抗三月，单抗一年双抗方案。

手术体会

1. 对于多发动脉瘤，我们一般选择“由远及近”的原则处理，术中选择多角度造影，避免超选过程中意外诱发动脉瘤破裂出血。动脉瘤同期处理，可以减少患者麻醉次数，降低抗血小板带来的潜在风险
2. Enterprise 2支架是Enterprise的改良版，具备操作简单、定位准确、推送性强、型号齐全等特点。同时具有均衡的慢性外向扩张力，同一款支架在不同直径血管中都能达到很好的贴壁性。
3. Enterprise 2支架在迂曲血管中的内外弧都能达到很好的贴壁性，建议采取外弧释放技术释放支架。
4. 经桡动脉诊疗，患者舒适性好，并发症少，值得推广。
5. 经桡动脉，采取125 Simmon 2 成袢以及同轴技术可以更加简便快捷的建立起稳定通路。

作者介绍

路华

副教授、副主任医师、医学博士、博士后、硕士研究生导师。

江苏省人民医院神经外科血管组组长；江苏省医学会神经外科分会介入学组副组长；江苏省医师协会神经外科分会介入学组副组长；中国卒中学会出血性卒中外科专业委员会委员；江苏省医学会卒中学会委员；获得省级自然科学二等奖一项（排名第一）；省级科学技术进步奖三等奖一项（排名第三）；主持国家自然科学基金一项；第一作者发表论文20余篇，其中SCI收录论文5篇。《神经系统疾病血管内介入诊疗学》副主编。

李征

江苏省人民医院。擅长多种复杂脑脊髓血管疾病诊断及治疗，包括颅内动脉瘤、脑脊髓动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘，海绵窦硬脑膜动静脉瘘，烟雾病外科治疗等等。目前独立完成脑脊髓血管造影，颅内动脉瘤栓塞，颅内动静脉畸形栓塞，颈动脉狭窄、椎动脉狭窄支架植入等手术。参加并荣获CFITN2018融合之美创新大赛二等奖。

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