患者是一名69岁的男性病人，因“胸闷气喘伴咳嗽咳痰，双下肢水肿半月”入院。入院时临床心功能评估NYHA Ⅲ级。既往合并有慢性阻塞性肺疾病，肺气肿，高血压和脑梗死，慢性肾功能不全和痛风。入院诊断：主动脉瓣重度关闭不全；二尖瓣轻-中度反流；慢性心力衰竭；心功能Ⅲ级；高血压病3级（极高危）；肺气肿；慢性支气管炎；间质性肺炎；痛风；慢性肾功能不全，痛风性关节炎；高脂血症；腔隙性脑梗死。术前EuroSCORE II评分24.3%。

术前心电图提示：1、窦性心律 2、频发房性早搏 3、偶发室性早搏 4、左心室高电压 5、Ⅰ、aVL、V5-V6导联ST段下移0.1～0.15mv,伴T波倒置，考虑心肌缺血。

术前经胸心脏彩超提示：升主动脉扩张，左心增大（左室7.0cm，左房4.6cm），左室壁稍厚， 主动脉瓣轻度狭窄伴中-重度返流，二尖瓣轻度返流，三尖瓣少许返流，心律不齐，左室收缩及舒张功能减低，EF值30％。

冠脉CTA：1.冠状动脉硬化，累及多支血管，LCX（13段）管腔重度狭窄，余硬化血管管腔轻、中度狭窄。2.LAD（8段）浅肌桥。3.升主动脉增宽；主动脉弓及降主动脉壁硬化，降主动脉多发溃疡形成。4.主动脉瓣钙斑 。

主动脉CTA：腹主动脉及其腹腔分支血管动脉粥样硬化表现，伴散在斑块小溃疡灶。右侧髂总动脉分叉处局部膨隆，考虑动脉瘤可能。双下肢动脉粥样硬化表现，双侧髂内动脉、双侧胫前动脉及胫后动脉重度狭窄。

冠脉造影：左主干：无狭窄。前降支：近段第一对角支分叉处斑块浸润，重度狭窄，狭窄约90%，中段迂曲严重。对角支：开口斑块浸润，中度狭窄，狭窄约70%。回旋支：无狭窄。右冠状动脉：全程内膜增生，伴部分异常扩张。

MSCTA提示：患者三叶瓣，法式窦偏大，升主动脉增宽，最宽处44.3mm，瓣环26.7mm，主动脉窦44.3，窦管交界,45.9mm左室流出道31.4mm，类似于倒漏斗型。左冠脉高度稍低，8.1mm，由于法式窦大和左瓣叶长度短，左冠脉风险可控，右冠高度可14.9mm。横位心，心脏角度约68°。

入路情况：腹主动脉及其腹腔分支血管动脉粥样硬化表现，伴散在斑块小溃疡灶。右侧髂总动脉分叉处局部膨隆。左侧髂动脉最窄处为6.1mm，右侧髂动脉最窄处为7.5mm。

拟定治疗策略：

外科手术：全麻体外循环下行主动脉瓣生物瓣置换+冠状动脉搭桥手术

介入手术：冠状动脉支架植入术+经股动脉主动脉瓣置换术

在与患者及家属沟通后决定接受介入手术。

拟定手术策略：

1、 PCI

1.1 麻醉：局部麻醉

1.2 入路：右侧桡动脉入路

1.3 前降支狭窄处植入一枚药物涂层支架

1.4 替格瑞洛+拜阿司匹林双抗血小板治疗

2、 TAVR

2.1 手术时间：PCI术后一周左右

2.2麻醉方式：全身麻醉

2.3 入路：右侧股动脉为主入路，左侧桡动脉为辅助入路，左侧股动静脉备紧急体外循环辅助用

2.4 所选瓣膜类型：Venus A

2.5 瓣膜型号：预装32号瓣膜2枚

手术过程：

1、 冠脉PCI手术

患者在局麻下，送一BMW通过左前降支近段第一对角支开口狭窄处后至远端予以保护，送另一BMW导丝通过左冠回旋支后至远端予以支撑。将2.0*20mm预扩球囊至左前降支狭窄处予以扩张。植入一枚2.75*14mm雷帕霉素药物涂层支架，并使用3.0*10mm后扩球囊在支架内扩张，造影血流通畅。

2、 TAVR手术

患者一周后，在杂交手术室全麻下接受TAVR手术。术中体外循环湿备状态。

2.1入路准备：

穿刺左侧桡动脉为辅路，置入5F鞘管，经左上肢动脉将5F猪尾导管送至主动脉根部无冠窦处。右侧股静脉穿刺，置入临时起搏电极至右心室。右侧股动脉切开，5-0滑线缝荷包，置入5F鞘管，将猪尾导管和J头超滑导丝送至主动脉根部。

2.2术前根部造影

左前斜位造影显示主动脉瓣大量返流和左右冠状动脉开口情况。

2.3导丝跨瓣

J头超滑导丝顺利通过主动脉瓣进入左心室，并引导猪尾导管至左室心尖处。经猪尾导管送入头端塑性的lunderquist超硬导丝至左室。撤出猪尾导管和5F鞘管，更换20F血管鞘。

2.4瓣膜释放

将预装的32号Venus A主动脉瓣膜连同输送系统送入主动脉根部，在超硬导丝支撑下跨过主动脉瓣。在起搏心率180bpm下，标准位开始释放，释放三分之一后，瓣膜有明显的向下移位，术者固定输送系统不动，助手快速释放瓣膜。造影显示植入瓣膜有明显下移，瓣周有中到大量返流。将预装的第二个32号Venus A瓣膜连同输送系统和圈套器一起送入鞘管。在降主动脉处将圈套器送至瓣膜前端三分之一处锁紧，连同输送器一起过弓，进入升主动脉后，在圈套器的牵拉下，将瓣膜顺利送入第一个瓣膜内，并跨过主动脉瓣。在第一个支架瓣膜标记点上1个菱形格的位置开始缓慢释放瓣膜，输送器撤出瓣膜三分之一位置后，心率起搏至180bpm，快速释放瓣膜，瓣膜开始工作后，关闭临时起搏器，缓慢释放至瓣膜完全释放开。撤出输送系统，将超硬导丝更换为猪尾导管，在主动脉根部造影显示微量返流，冠状动脉显影良好。食道超声显示瓣周未见明显返流。测量主动脉根部与左心室内压差为4mmHg。

2.5 入路处理

撤出猪尾导管，拔出左侧桡动脉动脉鞘，压迫器压迫止血。右侧股静脉鞘管和临时起搏电极保留固定。撤出血管鞘，修复股动脉，缝合腹股沟切口。术后第三天没有出现房室传导阻滞，拔出临时起搏电极和鞘管，局部压迫止血。

2.6 手术结果

患者术后6小时左右拔出气管插管，术后需要使用多巴胺等强心药物至术后48小时。术后第8天出院。肌钙蛋白术后当天一过性升高，并逐渐下降，至出院前接近正常。术后当天心电图提示左前分支阻滞，并在术后第一天复查时消失。术后第五天出现完全性左束支阻滞，停用地高辛等药物后，至出院前恢复正常。出院前经胸心脏彩超检查提示：主动脉瓣置换术后，瓣周未见明显瓣周漏，左室舒张末期内径为5.6mm，EF值42%。

讨论：

一般单纯主动脉瓣反流的患者首选是经心尖的J-Valve，但是患者总体上对开胸经心尖手术接受程度较低，更愿意接受经外周的TAVR手术。同时，越来越多的医生也在尝试使用自膨瓣治疗单纯的主动脉瓣反流的病人。对于这例患者，由于其合并冠脉病变，在前降支植入支架后需要双抗血小板治疗，开胸经心尖手术无疑增大了出血的风险。选择经外周TAVR手术可以避免开胸操作，出血风险低。

在单纯反流的病例中，介入瓣膜的锚定是多处立体的，包括4处锚定环：主动脉锚定环，窦管交界锚定环，主动脉瓣环和左室流出道锚定环。本例TAVR患者手术的难点在于瓣环大，为26.7mm，虽然低于目前普遍认为的28mm，但是由于其左室流出道直径大（31.4mm），成漏斗状，同时升主动脉和窦管交界都比较宽（分别为44.3mm和45.9mm），其能提供稳定瓣膜支撑的位置非常有限，瓣膜下移和飞瓣的可能性大。在瓣膜的选择上，即使最大型号的Venus A瓣膜，其放大尺寸也有限。因此，在瓣膜选择上我们选择32L瓣膜，并在释放策略上考虑采用稍低位释放，并做好瓣中瓣的准备。

在手术中，我们采用右侧股动脉作为主入路，右侧股静脉穿刺置入临时起搏电极。与常规手术操作不同的是，我们采用左侧桡动脉作为造影的辅助入路，而将左侧的股动静脉预留出来穿刺备用，同时体外循环处于湿备状态。这种入路选择的策略主要是考虑到患者术前心脏功能差，同时合并有冠脉病变，一旦快速起搏后出现室颤不能复苏的情况下，我们可以在数分钟之内开始体外循环，从而保证心脑肾等重要脏器的灌注，同时右侧主入路还可以根据情况继续进行手术操作。

根据术前的评估，我们考虑患者存在使用瓣中瓣的可能性大，同时患者年龄和心功能状态对瓣中瓣也可以接受。在准备中，我们预先装配了2枚32L VenusA瓣膜。在释放瓣膜时，我们将瓣膜预置在标准位略低的位置开始释放，从瓣膜一开始释放时，我们就将心率起搏至180次/分，血压在50mmHg以下。在瓣膜“开花”贴至对侧流出道时，全力快速释放至瓣膜完全释放出。在瓣膜前段开花时，我们可以看到整个瓣膜有较为明显的向左室流出道下滑的趋势，但是我们并没有采用向上提拉的动作。因为此时向上提拉会导致瓣膜脱向主动脉这一更为严重的后果，而向下滑向流出道造成的瓣周漏则大部分可以通过采用瓣中瓣这一策略来进行补救。在本例病例中，我们立即植入了一枚32L VenusA瓣膜，在高于第一个瓣膜一个菱形格的位置进行释放。术后造影显示没有明显的瓣周漏。食道超声也显示瓣膜功能良好，二尖瓣功能正常，没有明显的瓣周漏。

总之，从这个病例中，我们可以看到经股动脉入路的自膨瓣治疗单纯的主动脉瓣关闭不全是可行的。但是，手术前需要仔细评估患者主动脉根部的情况，不仅是主动脉瓣环，还包括升主动脉，主动脉窦，窦管交界和左室流出道等进行综合性评估，再结合患者年龄和疾病特点来选择合适患者的治疗策略。

术前主动脉根部造影显示主动脉瓣大量反流

我们选择在标准位略低的位置开始释放瓣膜

瓣膜前段“开花”后，看到瓣膜时释放时有明显的向左室流出道移位的倾向。此时不要向上提拉瓣膜，而是全速释放至瓣膜完全释放。

第一个瓣膜植入后造影显示瓣周有明显的反流，瓣膜向左室流出道移位

在第一个瓣膜内向上一个菱形格位置按标准方式释放第二个瓣膜