本期导读

稳定的通路是开展神经介入的基石，面对复杂路径或困难路径的颈动脉介入治疗，如何选择合适的器械组合，平衡通路的支撑力、稳定性与远端到位，直接影响着手术的顺利进行。

本期分享「困难路径脑保护伞下左侧颈动脉支架置入术1例」，期待与广大同道共同探讨！

术者简介

术者

吴虹辰

重庆松山医院

毕业于陆军军医大学，就职于重庆松山医院

主要从事缺血性脑血管疾病、神经系统变性疾病的基础及临床研究，擅长缺血性脑血管疾病的急慢性期介入治疗。师从国内著名神经介入专家史树贵教授、陈康宁教授。

病例和治疗过程

基本信息：患者女性,79岁,主因“右侧肢体乏力1天”入院。

主要表现：右侧肢体乏力，右上肢抬举无力，右下肢力弱，行走不稳，身体向右侧偏斜。上述症状持续存在。无言语不利、口角歪斜、恶心、呕吐、黑矇、吞咽困难、饮水呛咳等。

既往史：高血压病史。

入院查体：神志清楚，言语清晰，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力4+级，左侧肢体肌力5级，肢体痛觉对称存在，四肢腱反射对称引出，双侧Hoffman征阴性，右下肢Babinski征阳性。

NIHSS评分：1分（右下肢运动1分）。

ESSEN评分：3分（高血压1，年龄2）。

洼田饮水试验：1级。

GCS评分：15分。

mRS评分：0分。

术前影像

术前MRI和DSA结果：

术前MRI提示左侧左侧额顶叶、半卵圆中心、侧脑室后角旁及双侧枕叶多发急性脑梗死（A-D，梗死灶如图中黄色箭头所示）。

脑血管造影见主动脉弓为III型弓（E），左侧颈内动脉造影见起始部重度狭窄（F）。

手术材料

• 0.035in造影导丝
• 0.014in PILOT 150微导丝
• V-18超硬导丝
• Sim 2导管
• 8F NeuronMAX长鞘
• 3.5-5.5mm×190cm FilterWire EZ保护伞
• 5mm×30mm AVIATOR PLUS球囊
• 7mm×30mm PRECISE PRO RX自膨支架

手术过程

在脑血管造影基础上，右股动脉穿刺成功后置入8F动脉穿刺鞘，全身肝素化。0.035in造影导丝和Sim 2导管共同辅助8F长鞘（NeuronMAX，Penumbra）头端送至左侧颈总动脉中段。

多次尝试经8F长鞘将脑保护伞（FilterWire EZ，3.5-5.5mm×190cm，Boston Scientific）送至左侧颈内动脉时，因血管迂曲不成功（G-H）。

将0.014in微导丝（PILOT 150，Abbott）送至左侧颈内动脉加强支撑。成功将前述脑保护伞通过8F长鞘送至左侧颈内动脉C2段，透视下释放保护伞（I）。

尝试沿保护伞导丝将球囊（5mm×30mm，AVIATOR PLUS，Cordis）送至左侧颈内动脉时，8F长鞘支撑力不够，8F长鞘回退。为加强支撑，将超硬导丝（V-18，Boston Scientific）送至左侧颈外动脉固定。再次样保护伞导丝成功将前述球囊送至左侧颈内动脉狭窄处合适位置（J）在8atm压力预扩张1次（K）。经8F长鞘造影见残余狭窄部分解除（L）。

退出球囊后，将自膨式支架（PRECISE PRO RX，7mm×30mm，Cordis）送至左侧颈内动脉狭窄处（M），使支架覆盖病变全长，透视下释放（N）。

术后情况

经8F长鞘造影见支架释放良好，管腔通畅，远端血管显影良好，未见造影剂外渗或潴留。术前左侧大脑前动脉未见显影，术后恢复血流（O，P）。

术者体会

1. 对于复杂路径或困难路径的颈动脉介入治疗，针对不同的情况，选择合适的器械组合，搭建好“力量之塔”，建立稳定支撑的输送系统是保证手术成功的关键因素。
2. 本例患者为Ⅲ型主动脉弓，加之左侧颈总动脉重度迂曲，若采用普通导引导管，近端支撑力可能加强，但左侧颈总动脉可能被严重牵拉导致左侧颈内动脉迂曲度加大甚至远端打折，影响远端保护装置通过，因此采用了远端相对柔软、顺应性较好的长鞘（NeuroMAX）做为指引导管。
3. 采用V18导丝在颈外动脉支撑，同时0.014in在颈内动脉做辅助支撑，加强了系统的远端稳定性，保证手术的顺利进行。

往期回顾：

第249期：T型支架辅助栓塞后交通动脉瘤

第248期：双侧颈内动脉床突段动脉瘤1例

第247期：院内急性脑卒中救治

第246期：PICA动脉瘤翻山支架辅助栓塞治疗

第245期：化繁为简，量体裁衣，瘤外解脱

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