造影导丝是什么【卒中美学馆丨AIS洞鉴】左侧大脑中动脉M2远端闭塞急诊取栓一例
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基本信息
患者女性， 60岁，身高：158cm，体重：55Kg，突发昏迷伴间断抽搐6小时。
现病史：患者于2022年1月22日14:10左右突发昏迷伴间断抽搐多次，每次约持续5分钟左右，均可自行缓解，为求诊治首诊于外院，完善头颅、胸部CT检查初步诊断为：“急性脑梗塞”，因医院条件有限家属呼叫救护车送入我院。急诊患者昏迷，呼吸差，给予气管插管。
既往史：“风湿性心脏病”、“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史20余年，治疗上行冠脉支架置入术，“心房纤颤”病史10余年，未给予抗凝药物。腹膜炎术后20余年，脑梗塞病史10年，保守治疗，遗留左侧肢体活动不利。无家族遗传史。
查体：T：36.2℃、P：82次/分、R：18次/分、BP 142/88mmHg。患者昏迷状态，疼痛刺激有反应，间断抽搐，躁动，查体不配合。头颅无畸形，双眼向左凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。心律不齐、心音强弱不等。右侧肢体无活动，左侧肢体可见不自主活动。肌力无法查及。左侧肢体肌张力高，右侧肢体肌张力正常，双侧膝腱反射存在，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。
NIHSS评分：35分。
术前影像
平扫CT
双侧基底节区腔隙灶，脑萎缩，右侧脑室旁片状低密度影。
术前CTA
未见明显显影，考虑左侧颈内动脉末段闭塞。
术前造影
左侧颈内动脉正侧位造影：右侧颈内动脉系统和后循环均显影，提示前交通动脉和后交通动脉均开放。
左侧颈内动脉路图：结合CTA和DSA影像，考虑左侧颈内动脉血栓在行头颈CTA和DSA造影之间的时间段发生移位，进入下游血管，导致同侧大脑中动脉和大脑前动脉栓塞。
手术策略
术前诊断：
① 急性脑梗塞；
② 左侧大脑中动脉M1远端闭塞；
③ 左侧大脑前动脉A3远端闭塞；
④ 冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心房纤颤；
⑤ 风湿性瓣膜心脏病；
⑥ 继发性癫痫；
⑦ 脑梗塞后遗症。
手术指征：
急性脑梗塞，时间窗内，考虑为责任血管，予以取栓。
治疗方案：
全脑血管造影+颅内血管闭塞再通术。
手术风险：
①血管再通失败；
② 支架内急性或亚急性血栓形成；
③ 穿支损伤，注意血管发育及走形情况，避免不必要的栓塞引发脑梗塞；
④ 入路血管损伤等。
手术材料
鞘：8F 动脉鞘
微导丝：153cm 超滑泥鳅导丝、200cm 0.014inch 微导丝
导引导管：8F Guiding、125cm多功能导管
中间导管：React™ 71远端通路导管
微导管：Rebar™ 18微导管、猪尾巴导管
支架：Solitaire™ FR 6*30mm 颅内取栓支架
手术过程
泥鳅导丝携带 React™ 71远端通路导管路图下同轴到颈内动脉远端，C6段由于“窗台效应”不易通过，经 React™ 71远端通路导管上0.014 inch微导丝及 Rebar™ 18微导管、 Solitaire™ FR 6*30mm颅内取栓支架， 通过微导管在颈内动脉末端半释放Solitaire™ FR颅内取栓支架，React™ 71远端通路导管顺利通过眼动脉开口。
控制微导丝小心通过MCA M1闭塞段，到达M2，跟进 Rebar™ 18微导管通过闭塞段，造影证实为真腔。
经过微导管释放 Solitaire™ FR 6*30mm颅内取栓支架使支架有效工作段覆盖栓子，等待5分钟后，前进 React™ 71远端通路导管至血栓近端，SWIM技术抽拉结合取栓，回收支架取出栓子，观察前向血流正常，一把再通，管腔无狭窄。
术中取出血栓
考虑发病时间问题，微导丝携带微导管到达左侧A2远端，从微导管分次缓慢注射替罗非班（100ml:5ml ）注射液2ml接触溶栓，共2次，观察A3前向血流略有好转。
术后情况
术后造影
左侧大脑中动脉及大脑前动脉血流明显改善，显影良好，mTICI 2c级。
术后第一天，复查CT
考虑术区造影剂渗出。
术后第二天，复查CT
渗出造影剂基本吸收。
术后第十天，复查CT
♦发病时间：14:10；
♦入急诊室时间：19:30；
♦穿刺时间：23:00；
♦M1再通时间：00:30；
♦A3溶栓时间：01:00；
♦患者回到病房时间：02:00；
♦NIHSS评分：术后12分，出院时10分；
♦3月时mRS评分：随访中。
术者心得
- 风湿性心脏病是一种风湿热活动急性发作或反复发作遗留的慢性心脏瓣膜病，损伤心瓣膜。属于自身免疫病，常并发动脉栓塞，易引起生命危险。
- 该患者风心病，伴心衰、心脏支架置入、偶有房颤等既往史。目前考虑患者为心源性血栓脱落，引发A3及M1栓塞。且患者属于反复发作（颅内可见两处陈旧性梗塞），追问患者家属，均未给予抗凝药物。
- 该患者属于临窗期，SWIM技术抽拉结合一把开通M1，A3考虑发病时间到手术时间的因素，仅给予溶栓，未予取栓。术后CT影像表现好，但后续抗凝仍任重道远。
- 眼动脉的开口正好位于转角，且开口直径较大，形成“窗台效应”。通过微导管在颈内动脉末端半释放 Solitaire™ FR颅内取栓支架 ， React™ 71远端通路导管 顺利通过眼动脉开口，该方法效果明显，介入手术经常遇到最大的挑战就是建立通路，所以多变化几种思路、武器库里挑出趁手的兵器，例如： Solitaire™ FR颅内取栓支架 + React™ 71远端通路导管 ，方能顺利解决问题，巧妙化解。
术者介绍
郭宗培
副主任医师、硕士
北京红十字会急诊抢救中心神经外科副主任医师，神经外科硕士，介入诊疗中心行政副主任，兼神经外科副主任。
擅长方向：脑出血及颅脑创伤，动脉瘤开颅及神经内镜手术，颅内动脉瘤、颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄、脑血管畸形等神经介入治疗。
神经介入会员，中国援助巴基斯坦“一带一路”国家医疗队队长，曾在北京天坛医院神经介入科进修学习。
特别说明：本信息仅供医疗卫生专业人士阅读和参考，不构成对任何诊疗方式的推荐。