恶性梗阻性黄疸被发现时多为晚期，能作外科根治术仅占极少数，而且外科分流旁路术或姑息切除的并发症及术后病死率相当高1966Seldinger，1974年Okduda等发展了细针穿刺技术，首次实现穿刺后无需外科干预，并发症和死亡率明显降低。 

1974年Molnar和Stocknm用经皮穿肝胆管引流术(Pecutaneous Transhepatic Cholangiography and Drainage, PTCD)缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为该病姑息治疗的首选方法，使得无法行旁路分流手术的患者获得减压治疗的机会。

1978年Burcharth 和Pereirasy用内涵管引流胆汁，该方法是将内支架(内支撑管或内涵管)放置在胆管梗阻部位，使肝内淤积的胆汁沿生理通道流入十二指肠，部分或完全恢复胆系的生理功能，解除胆汁缺乏引起的消化不良，恢复肠肝循环及肠道微生态，患者又不必长期携带引流袋，降低了感染的几率，提高了生活质量。 

1989年，金属内支架开始用于治疗胆道狭窄，解决了塑料内涵管有效引流管径小，置放时需要外径较大的导管鞘，易被胆泥和细胞碎片堵塞的缺点。 

随着材料技术和制造工艺的进步，现在临床应用的金属支架具有操作简单，置放途径灵活，有效引流管径大，生物相容性好的特点。目前，恶性梗阻性黄疸的治疗在恢复胆汁生理引流的基础上，结合选择性动脉灌注化疗和(或)栓塞术，胆管内照射和(或)外照射等对恶性实施治疗。

一、梗阻性黄疸临床症状与病理生理

1．巩膜皮肤等黄疸和皮肤搔痒         

2．对肝脏的影响                                

3．对肾脏的影响                                  

4．对心血管系统的影响                     

5．对凝血功能的影响

6．对消化系统的影响                        

7．对神经系统的影响                            

8．伤口愈合障碍 

二、 适应证和禁忌证

1． 适应证

（1） 不能手术切除的胆总管下端恶性     肿瘤(胰头癌、壶腹癌、十二指肠癌等)引起的梗阻性黄疸。

（2） 原发性于肝内、肝门、胆总管的  胆管癌，周围结构广泛受累。

（3） 无手术指征的中晚期胆囊癌侵犯 胆管。

（4） 中晚期肝癌侵犯或压迫胆管，或胆管内癌栓形成。

（5） 肝、胆管系的转移性肿瘤或肿大淋巴结侵犯压迫胆管。

（6） 各种因素致使外科手术危险大，如年老体弱者，合并其他脏器严重疾患者，如严重心、肾、肺功能差的患者难以耐受外科手术；或者手术部位解剖结构复杂，外科手术困难等。

（7）有外科手术适应证患者，术前需行短暂引流降低黄疸, 以改善机体状况, 降低围手术期病死率。

2．禁忌证

1）、凝血功能严重障碍。

2）、脓毒血症或浓毒败血症。

3）、大量腹水。

4）、 终末期患者。

5）、 肝门以上多支肝段胆管阻塞，无法   建立有效引流。

三、 术前准备

1．完善病人临床检查。                                

（1）实验检查。                                                   

（2）术前心电图和胸片检查。                           

（3）腹部超声和放射检查。 

2．术前对症治疗。

梗阻性黄疸肝功能异常 CB/TB升高，ALT和AST升高，低蛋白血症，凝血酶原时间延长，随梗阻时间的延长而呈进行性加重，可致肝细胞损伤坏死。肠道中胆盐缺乏，肠道内细菌孽生和易位，诱发内毒素血症，肝枯否细胞及单核巨噬细胞功能受抑制，免疫功能降低。术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生素K、维生素C等药物保肝和支持治疗；术前2－3天应用广谱抗生素尤为重要。

3．器械准备

对PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能，针对不同的病变情况合理选用，优化组合，可缩短操作时间和降低术后并发症。

（1）穿刺针：活检针；

（2）三件套，一根金属内套管，4F的同轴扩张管及带有标记的6F外套管。 

（3）常用导丝；

（4）扩张器；

（5）球囊；

（6）8F多侧孔或少侧孔内外引流管。

四、PTCD通道的建立技术

（1）术前  

（2）术中  

（3）患者术前静卧造影床20分钟使横膈位置恢复到一定高度以利于选择穿刺点。   

在注入造影剂时要注意辨别以下几种结构：

1．门静脉及其分支结构  在大小和形态上与胆管相似，由于血管内的造影剂很快被冲走，因而鉴别不难。

2．肝动脉  显示的分支结构很快消失，紧接着肝实质显影。

3．肝静脉  呈管状结构，一般看不到分支，造影剂向头侧流向右心房。

4．淋巴管  呈小而不规则的线样结构，停留时间长，分支形态无规律。

5．肝实质  呈不规则的片状结构，造影剂消散很慢。

6．胆道  当穿刺针进入胆管腔内时有突破感觉，注入造影剂缓慢充盈胆管，边缘光整，很快见扩张胆管分支显影。如果停止注射造影剂片刻，可见造影剂停留在管腔内，不象在血管里那样很快被血流冲走。

（4）胆道穿刺成功率可达99－100%。穿刺成功后，穿刺针固定，注入相当量的造影剂作胆管造影，了解阻塞的部位及肝内外胆管扩张情况。 

胆汁得到充分引流后，则胆红素在7－10天应下降50％以上。如引流不畅有胆盐栓、血凝块、导管移位或肠内容物堵塞引流管等原因。导管冲洗，导丝疏通，置换新的引流管可恢复引流。

有些患者黄疸下降到一定程度后不再下降，通常为100μmol/L左右，应考虑是否存在其他肝管分支引流不畅，必要时再次引流。早治疗比晚治疗好，梗阻时间越长胆管炎可能性越大，各级胆管水肿、坏死、纤维化，再加上胆汁淤泥形成，即使大胆管开通良好也达不到有效引流，置入支架解除梗阻的效果较差。长期较高黄疸存在可造成全身脏器的不可逆损伤。

五、 胆管内支架置放技术

1．支架的选用原则

 目前胆管支架分两大类：(1) 塑料内涵管（Plastic Stent,）(2) 可扩张金属内支架。

2．胆道支架的置放

(1) 适应证和禁忌证同PTCD；(2) 支架置放操作方法；

胆管支架的置放分一步法和两步法:  作PTCD引流的同时置入内支架称一步法，一般在PTCD引流一周后进行，称为两步法。 

疗效评价：恶性胆道梗阻临床疗效的评价比较困难，问题在于用阻塞率评价临床疗效存在缺陷。

胆管支架植入后阻塞的原因包括支架内肿瘤生长、支架两端肿瘤过度生长及胆汁淤泥形成等。经皮穿肝胃小弯途径可避开肿瘤和狭窄段，适用于肝门以下胆管完全梗阻，不能建立引流通道的病例。

六、 术后处理及引流导管护理

1．术后处理；2．引流导管的护理；

(1) 住院期间护理；(2) 出院后随访期护理 ；

七、 并发症的预防和处理

经皮穿肝胆道引流术（PTCD）与旁路分流术的术后并发症分别为4%-10%和17％－20％，术后三十天平均死亡率两者分别为4％和20％。

PTCD术后主要并发症有：

(1) 胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常见的并发症。                                

(2) 菌血症与败血症 梗阻的胆管常有感染

(3) 胆管内出血 胆管血管瘘也是常见的 ，

(4) 动静脉瘘                                                 

(5) 胸腔并发症                                             

(6) 胆汁性腹膜炎                                          

(7) 胆管以外部位出血 

八、 支架置入后再狭窄及处理

支架置入后再狭窄是影响临床远期疗效的主要原因。

1．再狭窄的病理基础；2．再狭窄的判断与处理；

 (1) 再狭窄的判断；(2) 再狭窄的处理；

PTC示左右肝管内间广泛充盈缺损，为胆道出血正像

高位梗阻PTC示肝门部梗阻，左右肝管分别受侵犯

高位梗阻胆管癌患者

穿刺右肝管分别穿刺左右肝管，Y型放置2枚支架型内支架

皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒20余日，胰头MT。

MIR和CT

PTC造影＋MIR胆道

双导丝＋左右肝管分别引流

PTCD

胆囊MT术后，梗阻性黄疸。

左肝MT，梗阻性黄疸，累及肝门，引流分支，不彻底。

引流+支架后黄疸先下降后上升。

右肝MT，伴梗阻性黄疸。先穿刺右侧胆管，发觉左侧胆管更顺，改穿左侧。

导管、导丝通过狭窄段

金属内支架＋局部狭窄扩张后

金属内支架+引流管

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