1、 肠肠外外营养营养的的发发展及展及概概念念 肠肠外外营养营养的适的适应应症症 肠肠外外营养输营养输注注并发并发症及症及护护理要点理要点 1 2 3 主要内容主要内容 3 4 肠外营养支持的发展概况 19521952年法国的外科医生年法国的外科医生Robert AubaniacRobert Aubaniac首先报首先报 告了经告了经锁骨下静脉上腔静脉锁骨下静脉上腔静脉内置管进行静脉输液内置管进行静脉输液 ，解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题，解决了应用高渗糖的胃肠外营养的途径问题。 19591959年美国哈佛医学院，布里根医院外科的年美国哈佛医学院，布里根医院外科的 Francis Moor

2、eFrancis Moore首先提出了热量与氮的合适输入比首先提出了热量与氮的合适输入比 值为值为628J628J（150Kcal)150Kcal)：1 (1 (理论理论) ) 肠外营养支持的发展概况 70年代后期国内开始报告应用胃肠外营养，随着 国内医药工业的发展，标准的营养制剂国内已全 部能够制造，临床营养支持治疗开始普及到基层 医院。 80年代末到90年代初，过高的营养供给的危害 已被认识到，“高营养”一词 不在被应用，提出 了营养支持到代谢支持以及代谢调理等新的概念 。 肠外营养的基本原理及名词解释 11 概念概念 肠外营养（肠外营养（PNPN） 是经静脉途径供应所需要营养要素，包括热

3、量（碳是经静脉途径供应所需要营养要素，包括热量（碳 水化合物、脂肪乳剂）、必须和非必须氨基酸、维水化合物、脂肪乳剂）、必须和非必须氨基酸、维 生素、电解质及微量元素等生素、电解质及微量元素等 全肠外营养（全肠外营养（TPN)TPN) 所有营养素均须经静脉输入，不经肠道摄入所有营养素均须经静脉输入，不经肠道摄入 部分肠外营养部分肠外营养 部分食物经胃肠摄入，其余营养素由静脉输注部分食物经胃肠摄入，其余营养素由静脉输注 12 概念概念 全营养混合液（全营养混合液（TNA)TNA) 应用应用3L3L塑料输液袋将患者全日静脉输注所需塑料输液袋将患者全日静脉输注所需 的液体混合灌入袋中给予输注的液体混合

4、灌入袋中给予输注 u持续输注法持续输注法 将一天的营养液在将一天的营养液在2424小时内均匀输入小时内均匀输入 微量元素 脂溶性维生素 水溶性维生素 谷氨酰胺 氨基酸 脂肪 TPN 营 养 配 方 糖 14 优点优点 简简 化化 步步 骤骤 ， 减减 少少 污污 染染 ， 空空 气气 栓栓 塞塞 、 高高 血血 糖糖 的的 发发 生生 提提 高高 了了 糖糖 、 脂脂 肪肪 酸酸 和和 氨氨 基基 酸酸 的的 有有 效效 利利 用用 率率 减减 少少 了了 脂脂 肪肪 在在 肝肝 与与 肺肺 中中 的的 沉沉 积积 肠肠外外营养营养的的发发展及展及概概念念 肠肠外外营养营养的适的适应应症症 肠

5、肠外外营养输营养输注注并发并发症及症及护护理要点理要点 1 2 3 16 TPN 适应证 胃肠道梗阻 胃肠道吸收 功能障碍 短肠综合征： 广泛小肠切除 70%-80% 小肠疾病： 免疫系统疾病、 肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、 顽固性呕吐7天 重症胰腺炎 先输液抢救休克或MODS， 待生命体征平稳后， 若肠麻痹未消除、 无法完全耐受肠内营养， 则属肠外营养适应证。 1 2 3 高分解代谢状态： 大面积烧伤、 严重复合伤、 感染等。 4 严重营养不良 的肿瘤病人： 蛋白质-热量缺乏型营养 不良常伴胃肠功能障碍 ，无法耐受肠内营养。 5 17 应用应用TPN对治疗有益对治疗有益 18 应

6、用应用TPN对治疗有益对治疗有益 19 TPN 禁忌证 胃肠道功能正常，适应肠内营养。 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。 1 2 3 4 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 20 全身情况 电解质 肝肾功能 血糖 营养指标 血脂、 血气 TPN TPN的监测 肠肠外外营养营养的的发发展及展及概概念念 肠肠外外营养营养的适的适应应症症 肠肠外外营养输营养输注注并发并发症及症及护护理要点理要点 1 2 3 主要内容主要内容 22 肠外营养输注肠外营养输注 23 配置后注意事项配置后注意事项 配配 置置 后后 的的 营营 养养 液液 ， 室室 温温

7、 在在 2 2 4 4 小小 时时 内内 输输 注注 完完 毕毕 ， 暂暂 不不 用用 的的 ， 应应 保保 存存 在在 4 4 冰冰 箱箱 室室 温温 超超 过过 2 2 5 5 ， 注注 意意 观观 察察 脂脂 肪肪 乳乳 滴滴 有有 无无 破破 坏坏 ， 液液 体体 有有 无无 变变 质质 脂脂 肪肪 乳乳 避避 免免 与与 电电 解解 质质 直直 接接 接接 触触 避避 免免 钙钙 磷磷 直直 接接 接接 触触 肠外营养输注途径肠外营养输注途径 周围静脉输注（周围静脉输注（PV)PV) 中心静脉输注中心静脉输注(CV)(CV) - -外周经外周经中心静脉导管（中心静脉导管（PICCPI

8、CC） - -颈静脉颈静脉 - -锁骨下静脉锁骨下静脉 - -股静脉股静脉 -中心静脉导管并发症比较 肠外营养输注中心静脉途径选择肠外营养输注中心静脉途径选择 股静脉置管股静脉置管成人患者不推荐成人患者不推荐 有更高的感染、静脉栓塞发生率 颈内、锁骨下静脉置管颈内、锁骨下静脉置管 有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率 PICC-PICC-有更高的血栓性静脉炎发生率有更高的血栓性静脉炎发生率 需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数 、操作者技术熟练程度等，选择置管方式、操作者技术熟练程度等，选择置管方式 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，临床诊疗

9、指南，肠外肠内营养学分册，20082008 外周静脉输注适应症外周静脉输注适应症 肠外营养肠外营养不超过不超过1010- -1414天天 输注的全合一营养液渗透压输注的全合一营养液渗透压不大于不大于500 500 mosm/Lmosm/L、pHpH值值 5.25.2以上以上 营养液输入前、后均生理盐水冲管营养液输入前、后均生理盐水冲管 肠外肠内营养临床操作规范，2006 - -中心静脉输注适应症中心静脉输注适应症 肠外营养大于14天 由于其他原因，要求长期输液 家庭肠外营养 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2008 30 感染并发症感染并发症 局部感染、导管脓毒症局部感染、导管脓毒症 严格无

10、菌操作，如出现高热、寒战，又找不到其严格无菌操作，如出现高热、寒战，又找不到其 他的感染病灶可能解释时，则应高度怀疑导管性他的感染病灶可能解释时，则应高度怀疑导管性 败血症存在，应立即拔出导管，同时做血培养和败血症存在，应立即拔出导管，同时做血培养和 导管头培养导管头培养 改用周围静脉途径给予营养改用周围静脉途径给予营养, ,拔管后体温恢复正常拔管后体温恢复正常 ，一般不需要抗生素，若发热不退，且血培养阳，一般不需要抗生素，若发热不退，且血培养阳 性，则需根据药物敏感实验选用抗生素性，则需根据药物敏感实验选用抗生素 31 代谢并发症代谢并发症 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 u血糖监测，合理使用血糖监测

11、，合理使用RIRI，不应该突然停止营养液，不应该突然停止营养液 输注，用等渗葡萄糖作为过度，然后完全停用输注，用等渗葡萄糖作为过度，然后完全停用PNPN 氨基酸代谢紊乱氨基酸代谢紊乱 使用结晶氨基酸作为氮源，特殊病人监测血氨酸使用结晶氨基酸作为氮源，特殊病人监测血氨酸 脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱 营养液配置应根据病情遵循个体化原则营养液配置应根据病情遵循个体化原则 电解质、维生素及微量元素缺乏电解质、维生素及微量元素缺乏 及时补充所需营养物质及时补充所需营养物质 32 脏器功能损害脏器功能损害 肝胆系统异常肝胆系统异常 停用停用PNPN或减少用量，尽早恢复肠道营养，定时行或减少用量，尽早恢复肠道

12、营养，定时行 超声波检查有无胆囊郁积超声波检查有无胆囊郁积 肠道屏障受损肠道屏障受损 及时发现，尽快恢复肠内营养及时发现，尽快恢复肠内营养 药物因素药物因素化学性静脉炎形成原因化学性静脉炎形成原因 - - u刺激性的药物刺激性的药物 u 抗菌药、抗肿瘤药抗菌药、抗肿瘤药 upH/pH/渗透压超出正常范围渗透压超出正常范围 u不合理的稀释不合理的稀释 u 载体溶媒的选择等载体溶媒的选择等 u快速输注快速输注 u微粒微粒 刺激性药物的影响刺激性药物的影响 u刺激性药物刺激性药物短时间内大量快速给药短时间内大量快速给药 u超过其超过其血液血液缓冲应激的能力缓冲应激的能力 u在血管受损处堆积，使血流受

13、阻，出现侧在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧 支循环支循环 - -血浆渗透压的影响血浆渗透压的影响 人体血浆正常渗透压为人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L280-310mosm/L 注入机体的溶液注入机体的溶液一般要求等渗一般要求等渗，否则易产，否则易产 生刺激性或溶血生刺激性或溶血 病理生理学，第病理生理学，第7 7版，人民卫生出版社版，人民卫生出版社 - -美国静脉输液护理学会（美国静脉输液护理学会（INSINS） u不适合不适合经周围静脉输注的液体经周围静脉输注的液体 u超过超过10%10%葡萄糖葡萄糖 upHpH值低于值低于5 5或大于或大于9 9的液体的液体/ /药物药

14、物 u渗透压大于渗透压大于500mosm/L500mosm/L的液体的液体/ /药物药物 美国静脉输液护理学会. 中华护理学会翻译. 2002 - -化学性静脉炎预防化学性静脉炎预防 控制控制速度及药物浓度速度及药物浓度 合理的药物稀释，根据输注血管管径控制合理的药物稀释，根据输注血管管径控制给药给药 精密过滤器精密过滤器的应用的应用 0.2m0.2m（不可滤过脂肪乳剂）（不可滤过脂肪乳剂） 1.2m1.2m（可过滤脂肪乳剂）（可过滤脂肪乳剂） 5.0m5.0m - -外周静脉输注静脉炎的预防外周静脉输注静脉炎的预防 输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向 外敷血管保护药物 输入高渗药物时，

15、滴入速度宜缓慢，使药液在 血管内有缓冲时间 输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分 别进行静脉冲洗 - -导管阻塞预防措施导管阻塞预防措施 尽量减少穿刺时静脉损伤 采用正确的封管技术 注意药物间配伍禁忌 输注脂肪乳剂应定时冲管 肠外营养输注导管阻塞原因肠外营养输注导管阻塞原因 药物药物因素因素 配伍禁忌配伍禁忌- -肝素和脂肪乳配伍肝素和脂肪乳配伍 药物不相溶药物不相溶- -钙和磷的沉积钙和磷的沉积 脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞 护理因素护理因素 未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管 未经盐水冲管就用肝素封管未经盐水冲管就用肝素封管

16、 静脉血管内膜损伤静脉血管内膜损伤 -药物与营养素的相互作用药物与营养素的相互作用 影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物 的的pHpH值、溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等。值、溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等。 为此，通常是禁忌向肠外营养液内加入任何未经证实混为此，通常是禁忌向肠外营养液内加入任何未经证实混 合后稳定的药物的。合后稳定的药物的。 肠外营养液的肠外营养液的物理不相容性物理不相容性可能会可能会导致病人死亡导致病人死亡。钙磷钙磷 沉淀物在肺部沉积可引起病人死亡的病例已有报道。沉淀物在肺部沉积可引起病人死亡的病例已

17、有报道。 43 肠外营养输注的护理肠外营养输注的护理 原则原则 严格无菌操作技术严格无菌操作技术 应用输液泵控制速度，按时完成输液量应用输液泵控制速度，按时完成输液量 每每日日更换输液管道更换输液管道 及时更换液体，输液管衔接牢固，防止空气栓塞及时更换液体，输液管衔接牢固，防止空气栓塞 肝素帽每周更换一次肝素帽每周更换一次 观察病人的反应，观察代谢并发症观察病人的反应，观察代谢并发症 定期留取残液做细菌培养定期留取残液做细菌培养 采用采用3L3L袋配置营养液袋配置营养液 44 TPNTPN病人的监护与标本留取病人的监护与标本留取 观察体温、脉搏、呼吸的变化观察体温、脉搏、呼吸的变化 准确记录输

18、入排出量准确记录输入排出量 糖的监测糖的监测 留取血液生化标本留取血液生化标本 动脉血气分析动脉血气分析 测定白蛋白、前白蛋白，测量上臂周径等，可测定白蛋白、前白蛋白，测量上臂周径等，可1-21-2 周进行周进行1 1次，每周测体重，以评估营养状况次，每周测体重，以评估营养状况 患者，男，78岁，体重65Kg,身高162cm， 因肝内胆管收住院，既往曾行胆囊切除术， 有冠心病、慢性阻塞性肺疾病病史，12月29 日外周静脉输注三升袋，输注一半时发现液 体输注速度较前明显偏慢，查体：右侧上肢 穿刺处向前静脉呈条索状，触诊有发热，发 硬的感觉，主诉：血管疼。 请问：你该怎么处理？ 发生了静脉炎发生了

19、静脉炎 更换输液部位必要时进行深静脉穿刺， 抬高患肢并制动，用25%硫酸镁湿热敷4-6 次/天,每次20-30分钟。 那我们该怎么预防此种情况的发生呢？ 控制控制速度及药物浓度速度及药物浓度 精密过滤器精密过滤器的应用的应用 输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外 敷血管保护药物敷血管保护药物 输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在血输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在血 管内有缓冲时间管内有缓冲时间 输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分别输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分别 进行静脉冲洗进行静脉冲洗 现 患 者 停 止 T P N 3 0 分 钟 后 突 然 出 现 口 唇 、 四 肢 麻 木 、 后 枕 部 头 痛 、 皮 肤 湿 冷 、 口 渴 、 头 晕 、 心 率 1 3 0 次 |